vene varicose

Si parla di vene varicose in presenza della dilatazione e dell’allungamento permanente di una vena superficiale degli arti inferiori. In soggetti con fattori predisponenti (vedi riquadro a fianco) esse iniziano a comparire tra i 30 e i 40 anni e sono prevalenti nel sesso femminile. Alcune varici insorgono invece come conseguenza di ostruzioni totali o parziali del circolo venoso profondo degli arti inferiori (varici post-flebitiche o secondarie), quando, in seguito a una tromboflebite del circolo profondo, il sangue venoso incontra un ostacolo al suo passaggio e attraverso le vene perforanti giunge nel sistema venoso safenico, il quale funge quindi da “bypass” naturale permettendo il ritorno del sangue venoso al cuore. Le varici delle safene insorgono dopo che si è verificato un difetto delle valvole venose, in particolare delle cosiddette valvole (crosses) che impediscono il reflusso di sangue dal sistema venoso profondo alle safene. Come conseguenza vi è un reflusso e quindi un iperafflusso di sangue nella safena e la parete della vena, talvolta congenitamente più debole, subisce delle modificazioni strutturali che la rendono più fragile e quindi cedevole ; la conseguenza sarà la dilatazione e la tortuosità della vena, il rallentamento del flusso venoso e la comparsa di alcuni sintomi.

Segni e sintomi

I disturbi iniziano in modo subdolo con il progredire della malattia, e inizialmente compaiono nel tardo pomeriggio o di sera; non vi è rapporto diretto tra dimensioni della vena varicosa e i sintomi ma, poiché sono prevalentemente correlati alle modificazioni della dinamica circolatoria, questi insorgono più precocemente e in modo più evidente in chi trascorre lunghe ore in piedi.

Inizialmente è presente un senso di peso e affaticamento serale, accompagnato spesso da formicolii, prurito al polpaccio e crampi notturni. Inizialmente può comparire un modesto gonfiore nella regione della caviglia (edema perimalleolare), che si manifesta la sera e regredisce con il riposo notturno. Nelle donne in età fertile vi è un aggravamento di questi sintomi nel periodo pre-mestruale.

Con l’evolvere della malattia varicosa si assiste a un aumento progressivo delle dimensioni della varice e a un aggravamento dei sintomi, che iniziano a comparire anche a riposo. L’edema alle caviglie può essere presente già al mattino e, se non trattato, divenire poi irreversibile per un coinvolgimento del sistema circolatorio linfatico. Il dolore può rendere difficile la stazione eretta prolungata e quindi compromettere l’attività lavorativa del paziente, mentre i crampi notturni rendono difficoltoso il sonno e il grattamento conseguente al prurito intenso può far insorgere una lesione della pelle (eczema varicoso).

Complicanze

Le vene varicose degli arti inferiori possono andare incontro con il tempo a una serie di problemi.

Ulcere trofiche Sono lesioni della cute e del tessuto sottocutaneo che compaiono solitamente nella parte inferiore della gamba, in conseguenza ad alterazioni del flusso e della pressione venosa locale che determinano un’ischemia dei tessuti cutanei e quindi necrosi della pelle e del sottocute. Vanno trattate localmente con un’attenta disinfezione, per evitare complicanze infettive, l’impiego di prodotti ad uso topico, per favorire la ricrescita dei tessuti lesi e la riepitelizzazione della cute, e di un bendaggio elastocompressivo per contrastare l’ipertono venoso, causa prima delle ulcere. Se vi è aumento della pressione a livello del circolo venoso profondo, come accade nei postumi di una tromboflebite profonda, dopo l’uso del bendaggio elastocompressivo e la guarigione dell’ulcera il paziente dovrà indossare una calza elastica terapeutica prescritta da uno specialista per evitare la recidiva ulcerosa. Se l’aumento della pressione a livello venoso è di tipo superficiale, cioè legato alla presenza di una varice, si può prendere in considerazione l’asportazione chirurgica della stessa, la scleroterapia o l’uso di calze elastiche terapeutiche.

Flebiti e tromboflebiti Sono processi infiammatori che coinvolgono la parete venosa e il suo contenuto (sangue venoso), e che possono essere scatenati anche da traumatismi, sforzi, punture di insetti. La flebite può interessare il circolo venoso superficiale e coinvolgere le varici delle vene safene (varicoflebite) oppure può, più raramente, arrivare a interessare il circolo venoso profondo per propagazione del processo infiammatorio, attraverso le vene perforanti, al sistema venoso profondo (TVP o trombosi venosa profonda). La terapia delle flebiti dovrà essere precisa e prolungata nel tempo, per evitare recidive e complicanze. La terapia classica si avvale dell’uso di farmaci anticoagulanti, farmaci antinfiammatori e bendaggio elastocompressivo. Il paziente può e deve camminare, tranne nei casi di flebite sovrainguinale. Gli antibiotici si prescrivono solo nei rari casi di flebite settica.Se il dolore è molto intenso può essere utile un antinfiammatorio.

Sanguinamento È una complicanza che interessa solitamente le varici molto superficiali, con cute sovrastante facile alla desquamazione. Può comparire dopo un trauma importante o in seguito al semplice grattamento della cute sovrastante e può dare origine a un sanguinamento importante, che spaventa molto il paziente il quale, in preda al panico, non sa come comportarsi. In questi casi la cosa migliore è mettersi in posizione orizzontale ed esercitare, con una garza o un fazzoletto pulito, una pressione continua sul punto di sanguinamento. Il sistema venoso ha una pressione relativamente bassa, per cui dopo circa 10 minuti il sanguinamento si arresta.

Diagnosi

La diagnosi delle varici è semplice, essendo sufficiente un attento esame degli arti inferiori e della cute. In caso di varici si nota una sorta di “cordone” tortuoso più o meno lungo di colorito bluastro, non dolente o talvolta doloroso, a seconda che sia presente o no uno stato infiammatorio della varice; la cute può, in alcuni casi (quando l’insufficienza venosa è di vecchia data) avere un colorito bluastro.

L’edema, cioè il gonfiore cutaneo, può essere presente o assente.

Un ecodoppler o ecocolordoppler confermerà poi la diagnosi: questo esame, indolore e privo di qualsiasi rischio, è in grado di fornire informazioni precise sullo stato delle valvole venose, sull’eventuale presenza di interessamento del circolo venoso profondo o di trombi all’interno della vena, oltre che sull’estensione di tali trombi. È inoltre possibile, in caso di flebite, valutare l’evoluzione della malattia nel tempo.

In casi particolari e selezionati può essere necessaria l’esecuzione di una flebografia, un esame radiologico che utilizza un mezzo di contrasto allo scopo di visualizzare tutto l’albero venoso.

Terapia

La terapia risolutiva delle varici è quella chirurgica. L’intervento classico delle varici della safena interna consiste nell’isolamento della safena all’inguine, in corrispondenza del suo sbocco nella vena del sistema profondo (crosse safenica), nella legatura e nella sezione della safena, che viene così isolata. Si ricerca poi l’origine della safena al malleolo interno della gamba, si incannula la vena con un’apposita cannula legata alla vena, quindi si estrae delicatamente tutta la safena; questo intervento è noto come stripping della safena interna. Un intervento simile viene eseguito anche sulla safena esterna in caso di varici della piccola safena. Dopo l’intervento, in entrambi i casi l’arto inferiore viene bendato per alcuni giorni e il paziente viene invitato a camminare già poche ore dopo l’intervento.

Altre tecniche attualmente in uso prevedono l’utilizzo del laser (EVLT) o delle radiofrequenze: in entrambi i casi occorre una attenta selezione dei pazienti, in quanto tali tecniche possono essere utilizzate solo con particolari condizioni delle varici safeniche tronculari, con diametro inferiore al centimetro, e in pazienti non in sovrappeso. In entrambe le tecniche si utilizza una sonda che viene introdotta nella safena, sotto guida ecografica, e dopo essere stata correttamente posizionata emette un raggio laser o delle radiofrequenze tali da provocare la necrosi della safena.

In caso di varici di vene collaterali o perforanti la terapia chirurgica di elezione è la flebectomia ambulatoriale. Si tratta di un intervento chirurgico che viene eseguito in ambulatorio, in anestesia loco-regionale e con modesto disagio per il paziente, il quale può tornare a casa camminando dopo l’intervento. Si segna la cute sovrastante la varice con un apposito pennarello e si pratica un’anestesia locale in corrispondenza della varice da trattare, quindi con un bisturi dalla lama molto sottile si praticano delle piccole incisioni (2-3 mm) della cute e con degli speciali uncinetti, detti uncini di Müller, si solleva e si esteriorizza la varice da asportare; lo stesso lavoro viene poi ripetuto a distanza di alcuni centimetri lungo il decorso della varice, in modo da poterla asportare completamente. Con questa metodica è possibile asportare lunghi tratti di varici e, poiché le incisioni della cute sono molto piccole, non è necessario dare punti di sutura.L’arto trattato viene poi bendato e il paziente invitato a camminare. In alcuni casi può essere utilizzata la scleroterapia, una metodica ambulatoriale che consiste nell’iniettare dentro la varice una sostanza che provoca un’irritazione limitata della parete venosa, ma sufficiente a provocarne la chiusura. Le varici che vengono trattate con scleroterapia diventano dei cordoncini fibrosi che con il tempo vengono riassorbiti. Le indicazioni per tale metodica si pongono prevalentemente sulle varicosità non safeniche, anche se in casi selezionati di pazienti (controindicazioni all’intervento chirurgico o presenza di grosse varici sanguinanti) tale metodica può essere eseguita anche su varici della safena. In questi casi la sclerosi deve essere eseguita sotto guida ecografica per visualizzare bene il punto in cui iniettare il liquido sclerosante.

La scleroterapia con mousse sclerosante viene effettuata utilizzando una schiuma ottenuta dalla miscela di liquido sclerosante e piccole quantità di aria: ciò permette di usare minori quantità di prodotto e di ottenere una diffusione omogenea del prodotto sclerosante nel vaso. Questa tecnica è riservata solitamente a varici di grande diametro e, nel caso di varici non ben visibili, deve essere eseguita sotto guida ecografica. In tutti i casi di scleroterapia l’arto viene poi bendato e il paziente può e deve camminare.

La terapia sintomatica è basata sull’impiego di farmaci mediante i quali attenuare, in modo più o meno marcato, i disturbi provocati dalle varici, come il dolore, l’edema, il senso di peso, i crampi notturni. I flavonoidi sono un gruppo di sostanze di origine vegetale (diosmina, esperidina, cumarina, escina, ruscus, antocianosidi del mirtillo, centella asiatica e rutina) che hanno una azione sul microcircolo (cioè sui capillari), aumentandone la resistenza e opponendosi alla fuoriuscita di liquidi alla base dell’edema, e sull’endotelio (cioè sulla parete venosa), di cui rinforzano le fibre collagene e aumentano il tono venoso; alcuni, come la troxerutina, agiscono anche sulla viscosità del sangue rendendolo più fluido, mentre il mesoglicano agisce sia sulla parete venosa e capillare sia antitrombotico.

Altri farmaci sono usati nelle complicanze delle varici, come nel caso della flebite che in alcuni casi richiede l’uso di farmaci anticoagulanti i quali impediscono l’estensione del trombo, prevengono l’insorgenza dell’embolia polmonare e favoriscono la ricanalizzazione della vena. L’eparina è un anticoagulante di rapida azione che viene somministrato, solitamente sottocute, nella terapia delle flebiti superficiali o nella prevenzione della flebite in situazioni particolari (interventi chirurgici ortopedici, addominali, pelvici, periodi prolungati di immobilità ecc.). I dicumarolici, come il warfarin sodico e l’acenocumarolo, sono farmaci che si somministrano per via orale e che per esplicare la loro azione richiedono un periodo di latenza; questi ultimi sono riservati alla terapia a lungo termine delle trombosi venose profonde e richiedono un attento monitoraggio della loro azione mediante il dosaggio in laboratorio dell’INR, un indice dello stato di coagulabilità del sangue del paziente.

La terapia elastocompressiva Comprende sia le bende elastiche, di solito usate per periodi brevi, sia le calze e i collant, per uso prolungato nel tempo. Distinguiamo calze preventive a compressione graduata e calze terapeutiche con un maggior potere compressivo (calze di I,II,III,e IV classe): le prime esercitano il massimo della pressione alla caviglia (il loro potere compressivo si esprime in mmHg e varia di solito tra12 e 20 mmHg) e vengono prescritte soprattutto per prevenire l’insorgenza del senso di peso alle gambe, in soggetti che devono mantenere a lungo la posizione eretta; le seconde sono invece riservate a pazienti con insufficienza venosa superficiale o profonda. In entrambi i casi la calza deve essere utilizzata con costanza.

Prevenzione

È fondamentale, soprattutto in soggetti con nota familiarità per varici. È necessario condurre una vita sana, attiva con costante attività fisica: ottimi in particolare la bicicletta o la cyclette, la ginnastica in acqua, le passeggiate all’aperto a passo svelto, il nuoto. È importante poi tenere sotto controllo il peso con un’alimentazione equilibrata, ricca di verdure e frutta. È necessario combattere la stipsi, se presente, evitare il fumo e l’abuso di alcolici, evitare l’esposizione a fonti di calore che provocano vasodilatazione e perdita di tono nelle vene: al mare, per esempio, occorre evitare le ore più calde per la tintarella e preferire lunghe passeggiate con le gambe immerse nell’acqua. Se l’attività lavorativa richiede lunghe stazioni erette o lunghe posizioni sedute, bisogna contrastare la stasi facendo dei semplici esercizi di flesso-estensione delle caviglie o mettersi in punta di piedi 15-20 volte per favorire la contrazione dei polpacci e quindi lo svuotamento venoso. Può essere utile il riposo notturno con il fondo del letto sollevato di 10-15 cm (basta un cuscino sotto il materasso!) per favorire il ritorno venoso. Se necessario si useranno calze o collant a compressione graduata prescritte dal medico. Se vi sono alterazioni scheletriche come il piede piatto o l’alluce valgo, esse vanno corrette; un’attenzione particolare deve essere riservata alle calzature che devono essere comode, mai strette e con tacco di 2-4 cm. Se vi sono alterazioni ormonali, bisogna trattarle adeguatamente. L’uso di estroprogestinici deve avvenire sotto stretto controllo medico.In caso di gravidanza occorre dare estrema attenzione alla prevenzione, parlandone con il proprio medico. Infine è utile rivolgersi al proprio medico ed eventualmente a uno specialista se si avverte la comparsa di sintomi anche solo modesti, in modo da stabilire un programma di controllo nel tempo. [M.A.B.S.]