Tetano

Il tetano è una grave malattia caratterizzata da spasmi muscolari generalizzati e provocata dall’azione di una tossina (tossina tetanica, nota anche come tetanospasmina) prodotta dal Clostridium tetani, un batterio che vive nel suolo e nell’intestino degli animali.

La malattia era nota già nell’antica Grecia e molti dei suoi sintomi furono descritti per la prima volta da Ippocrate (V-IV sec. a. C.).

Attualmente il tetano è una malattia assai rara nei Paesi industrializzati, soprattutto da quando è stata resa obbligatoria la vaccinazione dei bambini (antitetanica). In Italia, prima dell’introduzione della vaccinazione di massa (resa progressivamente obbligatoria per varie categorie di soggetti nel corso degli anni sessanta del Novecento) si contavano circa 700 casi di tetano all’anno. Dalla fine degli anni sessanta i casi di tetano sono andati gradualmente diminuendo fino a raggiungere i valori attuali, che sono di poco superiori a 100 casi all’anno. Nei Paesi in cui la prevenzione con il vaccino viene praticata in modo esteso e appropriato, i pochi casi di tetano che si osservano compaiono di solito in soggetti adulti o giovani adulti non vaccinati o vaccinati in modo incompleto o inadeguato, mentre non si registrano casi di infezione nei soggetti con meno di 20 anni di età. Al contrario, nei Paesi in via di sviluppo il tetano è ancora una malattia piuttosto diffusa, soprattutto a causa dell’inadeguata diffusione dei programmi di vaccinazione. In tali Paesi risultano ancora particolarmente frequenti le forme di tetano del neonato e del bambino.

Cause

Il Clostridium tetani (clostridio del tetano) è un batterio diffusamente presente nel terreno e nelle feci degli animali. Nella maggior parte dei casi, quindi, il tetano compare in seguito a una lesione penetrante (per esempio, una ferita o una lacerazione della cute) occorsa durante attività domestiche o svolte all’aperto. Più raramente, il tetano può comparire in seguito a ustioni, morsi di animali, iniezione sottocutanea di droghe, procedure chirurgiche ecc. Le forme che insorgono dopo il parto (nella madre e/o nel neonato) sono più frequenti nei Paesi in via di sviluppo e sono favorite dall’utilizzo di strumentazione ostetrica rudimentale o non adeguatamente sterilizzata. La tossina tetanica prodotta dal clostridio raggiunge le parti terminali dei nervi periferici, a livello delle quali essa blocca il rilascio di alcune sostanze (neurotrasmettitori) che normalmente inibiscono la trasmissione degli impulsi nervosi. Di conseguenza, poiché la trasmissione nervosa è “meno inibita”, la frequenza della scarica nervosa a riposo aumenta, determinando un aumento del tono muscolare. A sua volta, l’aumento del tono muscolare è responsabile della rigidità muscolare che si osserva nei pazienti affetti da tetano e che è associata talvolta alla comparsa di contrazioni muscolari violente (spasmi). Nel tetano generalizzato, che è la forma più frequente di tetano, la tossina tetanica agisce non solo sui nervi situati in prossimità della ferita, ma anche su altri distretti muscolari. Ciò è possibile grazie al fatto che la tossina entra nei vasi sanguigni e attraverso il sangue viene trasportata ad altri distretti. Al contrario, nel tetano localizzato, che è una forma più rara, sono interessati soltanto i nervi e i muscoli in prossimità della zona della ferita. Una volta che la tossina si è fissata sulle terminazioni nervose, essa non può più essere neutralizzata. Ciò sottolinea l’importanza della prevenzione di tale grave malattia.

Sintomi e segni

Il tetano è una malattia grave che, se non viene adeguatamente curata, può portare alla morte. La forma clinica di gran lunga più frequente è quella del tetano generalizzato. I sintomi compaiono dopo un periodo compreso fra 2 e 50 giorni (mediamente di 5-10 giorni) dal momento del contatto (periodo di incubazione). La rigidità della mandibola, con conseguente difficoltà ad aprire la bocca, è il sintomo iniziale più caratteristico e frequente (è noto anche come trisma); altri sintomi, che possono essere presenti sin dall’inizio o comparire successivamente, sono la difficoltà a deglutire, la rigidità o l’indolenzimento del collo, delle spalle e del dorso. Successivamente possono essere coinvolti altri distretti muscolari, come quelli dell’addome, delle braccia o delle gambe.

La tossina tetanica è responsabile della comparsa di violente e dolorose contrazioni muscolari, denominate spasmi. Gli spasmi dei muscoli facciali provocano un’espressione caratteristica, caratterizzata da una smorfia o ghigno con un sorriso fisso e sopracciglia sollevate (“riso sardonico”). Lo spasmo dei muscoli del dorso provoca un altro segno caratteristico, denominato opistotono, che consiste nel brusco e violento inarcamento della schiena. Lo spasmo dello sfintere vescicale e dello sfintere anale può essere responsabile della comparsa, rispettivamente, di ritenzione urinaria e/o di stitichezza. A causa della difficoltà a deglutire, il soggetto non riesce ad alimentarsi correttamente. Gli spasmi e le convulsioni dolorose caratteristiche associate a sudorazione profusa possono comparire spontaneamente oppure essere provocate da stimoli anche di lieve entità (per esempio una corrente d’aria, un rumore, un’oscillazione del piano di appoggio). Durante le contrazioni spastiche il paziente è incapace di parlare o di gridare, per via della rigidità della parete toracica e dello spasmo della glottide e delle corde vocali (laringospasmo). Gli spasmi che coinvolgono i muscoli respiratori possono compromettere gravemente la respirazione. Le funzioni mentali e lo stato di coscienza dell’individuo rimangono in genere conservate, tuttavia, in seguito a spasmi e convulsioni ripetute, egli può cadere in uno stato di incoscienza da cui non può essere risvegliato (coma). Altri sintomi talvolta presenti sono: agitazione, irritabilità, cefalea, mal di gola, sensazione di freddo, sudorazione, ipertensione e tachicardia; in alcuni casi si riscontra febbre, ma più spesso il decorso è del tutto afebbrile. Le principali complicanze sono rappresentate da polmoniti batteriche, fratture conseguenti a spasmi violenti, embolia polmonare, trombosi venosa profonda, aritmie, arresto cardiaco improvviso.

Il tetano cefalico è una forma rara di tetano che colpisce più frequentemente i bambini e compare in seguito a ferite localizzate al capo o a episodi di otite media. Possono essere interessati tutti i nervi cranici, in particolare il settimo (nervo faciale). La prognosi del tetano generalizzato dipende da diversi fattori. In generale, i tassi di mortalità sono più elevati nei Paesi in cui la copertura vaccinale è inadeguata e le strutture assistenziali sono carenti; complessivamente, nel mondo il tasso di mortalità del tetano è intorno al 50%, ed è massimo nei neonati, nei giovani, negli anziani e nei tossicodipendenti. La prognosi è peggiore se il periodo di incubazione è breve e se i sintomi progrediscono rapidamente, oppure se la terapia viene iniziata in ritardo. Al di fuori di queste situazioni, la prognosi è solitamente favorevole. In genere il decorso della malattia è di 4-6 settimane e, se il trattamento viene iniziato tempestivamente, comporta una guarigione completa.

Diagnosi

La diagnosi di tetano è esclusivamente clinica. Essa viene sospettata dal medico in caso di comparsa di ipertono e rigidità e/o spasmi dei muscoli facciali, del collo, come descritto in precedenza, che insorgono in un soggetto non adeguatamente vaccinato in seguito a una ferita considerata “a rischio”. Sebbene non necessari per l’identificazione di alterazioni specifiche del tetano, gli esami di laboratorio e le indagini strumentali possono essere effettuati nei casi dubbi o per escludere la presenza di altre patologie con cui il tetano potrebbe essere confuso (meningite, ipocalcemia, rabbia e così via).

Terapia

Poiché il tetano generalizzato è una malattia potenzialmente fatale, i soggetti che ne sono affetti devono essere ricoverati in reparti di terapia intensiva. Ciò è indispensabile per poter somministrare il trattamento nel modo più completo e adeguato possibile e tenere sotto stretto e costante controllo le condizioni generali del paziente. Oltre a ciò, l’ambiente tranquillo e isolato della terapia intensiva consente di ridurre al minimo le stimolazioni esterne che possono scatenare gli spasmi muscolari. La terapia consiste in diversi tipi di interventi:

• assistenza respiratoria (per esempio intubazione, tracheostomia e ventilazione meccanica) per evitare le difficoltà respiratorie, che possono comparire durante gli spasmi generalizzati, e mantenere pervie le vie aeree;
• somministrazione di antitossina, costituita da immunoglobuline sieriche umane che vengono iniettate per via intramuscolare allo scopo di neutralizzare la tossina tetanica che circola nel sangue e quella non ancora fissata alle terminazioni nervose (la tossina già fissata non può più essere neutralizzata);
• controllo degli spasmi e dell’ipertono muscolare, attraverso la somministrazione di farmaci come diazepam, a dosi tali da provocare rilassamento muscolare senza eccessiva sedazione;
• adeguata terapia della ferita, che comprende la sua pulizia e disinfezione, eventualmente un trattamento chirurgico;
• prevenzione e trattamento delle eventuali complicanze (somministrazione di liquidi per via endovenosa o di antibiotici, fisioterapia e così via).

Prevenzione

L’insorgenza del tetano può essere efficacemente prevenuta attraverso la somministrazione di uno specifico vaccino (vaccino antitetanico). In Italia, la vaccinazione antitetanica è stata resa obbligatoria dal 1938 per i militari, dal 1963 per i bambini nel secondo anno di vita e per alcune categorie professionali considerate più esposte a rischio di infezione (lavoratori agricoli, allevatori di bestiame ecc.); dal 1968 i bambini vengono vaccinati a partire dal primo anno di vita.

Poiché l’infezione spesso può comparire anche in seguito a una ferita banale, i soggetti non vaccinati sono a costante rischio di tetano. Come recentemente evidenziato dall’Istituto Superiore di Sanità, nonostante i grandi successi raggiunti negli anni novanta grazie alla vaccinazione di massa, occorre rilevare che l’incidenza del tetano in Italia è circa 10 volte superiore alla media europea e statunitense. Il fatto che il 70% dei casi di tetano in Italia insorga in soggetti con più di 65 anni sottolinea chiaramente la necessità di mettere a punto interventi di vaccinazione mirati a questo gruppo di età.

Il vaccino antitetanico è costituito dall’anatossina tetanica, cioè dalla tossina originaria prodotta dal clostridio resa però innocua mediante particolari procedimenti chimici, che permettono tuttavia di conservare la sua capacità di stimolare la produzione degli anticorpi protettivi da parte dell’organismo. Il vaccino antitetanico viene solitamente somministrato in combinazione con il vaccino antidifterico e con il vaccino contro la pertosse.

Dosi e calendario della vaccinazione antitetanica

Il ciclo di base della vaccinazione antitetanica è costituito da tre dosi di vaccino, da somministrare nel bambino entro il primo anno di vita, in particolare al terzo, al quinto e al dodicesimo mese, contemporaneamente alle altre vaccinazioni infantili. Attualmente, per l’immunizzazione dei neonati si tende a utilizzare il cosiddetto vaccino esavalente, il quale, oltre a proteggere contro il tetano, previene anche la difterite, la poliomielite, l’epatite B, la pertosse e le infezioni da Haemophilus influenzae di tipo B (responsabile tra l’altro della meningite). Due dosi di richiamo (sempre associate al vaccino contro la difterite e la pertosse) vengono effettuate in epoca successiva: la prima a 6 anni, la seconda a circa 15 anni. Per conservare un adeguato livello di immunità, ulteriori richiami possono essere previsti ogni 10 anni, utilizzando il vaccino per gli adulti. Dopo il richiamo dei 15 anni, un “trucco” per sapere quando effettuare la dose di richiamo è quello di ricordarsi di effettuare la vaccinazione negli anni in cui la propria età finisce per 5 (25, 35, 45 anni ecc.).

Le dosi di richiamo sono in concentrazione minore rispetto alle tre iniziali. Poiché l’obbligo della vaccinazione in Italia esiste dal 1968, molti adulti possono non essere stati vaccinati e quindi risultare non protetti nei confronti della malattia. In questi casi, anche la vaccinazione degli adulti prevede la somministrazione di due dosi di vaccino per via intramuscolare, a distanza di 4-8 settimane l’una dall’altra, seguita da una terza dose dopo 6-12 mesi. Una volta realizzato il ciclo di base, la vaccinazione antitetanica conferisce una protezione pressoché totale (con un’efficacia pari al 100%) nei confronti della malattia.

Chi è a maggiore rischiodi tetano?

Poiché spesso il tetano può insorgere anche in seguito a ferite banali, il rischio è maggiore in coloro che non sono adeguatamente vaccinati, cioè che non hanno completato il ciclo vaccinale di base e/o non hanno effettuato le dosi di richiamo.

Come comportarsi dopo una ferita?

Innanzitutto occorre pulire e disinfettare la ferita stessa, utilizzando acqua ossigenata. Questo preparato crea un ambiente sfavorevole al batterio (che infatti sopravvive negli ambienti poco ossigenati) e tramite la sua effervescenza espelle i batteri e lo sporco dalla ferita. In secondo luogo, è opportuno verificare lo stato vaccinale del soggetto che ha subito la ferita e comportarsi di conseguenza (il prima possibile, nello stesso giorno in cui ci si è feriti). In linea di massima, il richiamo va sempre effettuato se sono trascorsi più di 10 anni dall’ultima dose di vaccino. Se sono trascorsi meno di 10 anni, occorre valutare il tipo di ferita: la dose di richiamo è indicata infatti soltanto per le ferite a rischio. Se la storia vaccinale è inadeguata, incompleta o incerta, sarà opportuno somministrare sempre la dose di richiamo del vaccino (effettuando tutto il ciclo di base con tre dosi) accompagnandola all’iniezione di immunoglobuline specifiche. [G.G.R.]