Coma

Alterazione totale o parziale dello stato di coscienza.

Cause

Il coma può essere causato da lesioni cerebrali di origine vascolare, infettiva, tumorale o traumatica (edema, emorragia o contusione cerebrale). Può inoltre essere il risultato di un deficit di ossigenazione cerebrale (insufficienza circolatoria, asfissia, intossicazione da ossido di carbonio), di una crisi epilettica, di un’intossicazione dei tessuti cerebrali (farmacologica, alcolica, per overdose di stupefacenti), di una malattia metabolica (encefalopatia respiratoria o epatica, chetoacidosi diabetica, ipoglicemia) o endocrina (coma mixedematoso).

Tipi di coma

Si distinguono vari tipi di coma, in base all’entità dell’alterazione delle funzioni di relazione. Un soggetto può entrare in coma a qualunque stadio: i primi due sono più facilmente reversibili se ne viene soppressa la causa; in caso contrario, il coma si aggrava sino a raggiungere il quarto stadio, irreversibile.

Il primo stadio, o coma vigile, è caratterizzato da reazioni di risveglio agli stimoli dolorosi (il soggetto apre gli occhi o emette suoni). Nel secondo stadio le reazioni di risveglio scompaiono, malgrado il permanere di reazioni motorie come l’istinto di ritirare un arto quando viene pizzicato; tali risposte sono tanto meno adeguate allo stimolo quanto più il quadro è grave.

Il terzo stadio, o coma profondo, vede la scomparsa di qualunque reazione motoria e l’insorgenza di anomalie oculari (movimenti asimmetrici degli occhi) e vegetative, soprattutto respiratorie, che possono causare il decesso per anossia (mancato apporto di ossigeno ai tessuti). Il quarto stadio, o coma irreversibile, corrisponde alla morte cerebrale.

Per definire con maggiore precisione la gravità della condizione si fa ricorso alla scala del coma di Glasgow, che va da 3, per il coma più profondo (morte cerebrale), sino a 15, per lo stato di coscienza normale. Tale classificazione permette di seguire l’evoluzione del coma e di prevederne la prognosi. Quest’ultima è più grave se il punteggio di partenza è basso, e soprattutto se non migliora col passare del tempo.

Diagnosi

L’esame neurologico, che permette di valutare la profondità del coma, si basa sull’esame oculare (reazione delle pupille alla luce, motilità oculare), sullo studio delle risposte agli stimoli (chiamata per nome, luce, dolore e così via), sullo studio del tono muscolare, dei riflessi e della respirazione. Il tracciato elettroencefalografico indica la reattività del soggetto agli stimoli.

Trattamento

Un malato in coma deve essere ricoverato con urgenza in ospedale. A prescindere dal trattamento della causa, sempre che sia possibile, è necessaria una sorveglianza molto stretta del soggetto, per cercare di conservare le sue funzioni vitali: respirazione (ossigenazione e, spesso, ventilazione assistita) e circolazione sanguigna (reidratazione, lotta contro il collasso). Il malato viene alimentato artificialmente con perfusione o sonda digestiva.

Le cure infermieristiche hanno lo scopo di prevenire le complicanze legate alla prolungata permanenza a letto (piaghe da decubito), di proteggere gli occhi e così via. Terapie mediche specifiche permettono di combattere l’edema cerebrale, di prevenire o trattare le crisi convulsive e di scongiurare le complicanze tromboemboliche con la somministrazione di anticoagulanti.

Prognosi

L’evoluzione del coma è quanto mai variabile. La prognosi dipende strettamente dalla sua causa: le intossicazioni da farmaci spesso evolvono favorevolmente, in assenza di complicanze e di anossia cerebrale.

L’età condiziona in modo particolare l’esito del coma traumatico (evoluzione più favorevole nei feriti più giovani). La prognosi del coma prolungato è negativa, a meno che la causa non sia un trauma cranico (in tal caso si possono osservare risvegli tardivi). I dati emersi dagli esami neurologici dei primi giorni (reattività, pupille, riflessi e così via) permettono talvolta una valutazione approssimativa delle possibilità di recupero.

Un individuo può versare in coma profondo per mesi o persino per anni, con un’attività cerebrale debole o impercettibile (stato vegetativo cronico). D’altra parte, tutte le lesioni del tronco cerebrale provocano un’alterazione delle funzioni vitali (in particolare della respirazione) che conducono di solito al coma irreversibile.