Primo Soccorso

Stato confusionale

Con l’espressione stato confusionale si intende uno stato mentale e comportamentale in cui la comprensione, la coerenza del pensiero e la capacità di ragionamento risultano ridotte; si osservano inoltre riduzione della consapevolezza, della percezione, dell’appeccercezione (intesa come la capacità di interpretare le percezioni), dell’espressione intesa come linguaggio e azione: in pratica, sono compromesse tutte le forme intellettive che dipendono dalla continua integrazione dei processi mentali.

I segni più precoci dello stato confusionale sono l’incapacità di sostenere un pensiero e un’azione senza interruzione e il disorientamento in termini di spazio e tempo; con il peggioramento dello stato confusionale si sommano i vari deficit cerebrali e si arriva a un deficit mentale globale che comprende perdita della memoria, delle percezioni, della comprensione, della capacità di risolvere problemi e del linguaggio, fino a coinvolgere l’emotività.

Gli stati confusionali, oltre che primitivamente causati da un deficit mentale globale, possono essere secondari (o correlati) a deficit isolato di una funzione mentale:

• compromissione del linguaggio (afasia);
• perdita della memoria (amnesia anterograda, retrograda, con confabulazione);
• disturbi della percezione, sia quantitativi (ipo- e iperestesie) sia qualitativi (allucinazioni);
• alterazioni del pensiero, sia come dissociazione dalla realtà sia come contenuto (deliri);
• disturbi dell’affettività (ansia e depressione);
• disturbi dell’intelligenza, che comprendono insufficienza mentale primitiva e deterioramento mentale (demenza);
• disturbi del comportamento psicomotorio (agitazione psicomotoria o inibizione).

Torna al menù

Classificazione degli stati confusionali

Non è facile per il medico che si pone di fronte a un paziente confuso identificare con sicurezza la causa primitiva o la concausa scatenante di tale condizione; per tale motivo, può essere utile fare ricorso a uno schema, seppure semplificato, delle varie cause di stato confusionale, anche per orientare poi l’eventuale urgenza di un trattamento medico specialistico. Ecco quali sono le situazioni più frequentemente riscontrabili.

• Cause psichiatriche: psicosi acuta, schizofrenia, disturbo post-traumatico da stress, disturbi d’ansia, disturbi della personalità in scompenso.
• Cause neurologiche: demenza, ematoma subdurale (se c’è stato trauma cranico), epilessia temporale, tumori cerebrali (frontali), aneurismi e patologie vascolari, ipertensione severa, meningite, encefalite, trauma cranico.
• Cause tossiche o voluttuarie: alcol, cocaina, cannabis, eroina, anfetamine, benzodiazepine, farmaci anticolinergici, barbiturici, monossido di carbonio, metalli pesanti (piombo), anticonvulsivanti, farmaci cardiaci (alcuni antipertensivi, digitale e propanololo) e alcuni antinfiammatori (indometacina, fenilbutazone).
• Cause infettive: sepsi e shock settico, polmonite, infezione delle vie urinarie, infezione da HIV.
• Cause endocrino-metaboliche: disordini tiroidei e delle paratiroidi, ipocorticosurrenalismo, morbo di Cushing, encefalopatia portosistemica (in pazienti cirrotici), insufficienza renale cronica in fase uremica, morbo di Wilson, iperglicemia e chetoacidosi diabetica, ipoglicemia, porfiria, alterazioni del sodio e del bilancio idrico.
• Cause cardiopolmonari: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, ipossia, ipercapnia e in generale insufficienza respiratoria.
• Cause deficitarie: deficit di vitamina B1 con encefalopatia di Wernicke, deficit di vitamina B12 e folati, deficit di piridossina (vitamina B6).
• Altre cause: lupus eritematoso sistemico, anemia, vasculiti, colpo di calore.

Torna al menù

Riferimenti fisiopatologici

I presupposti fisiopatologici per cui le funzioni cerebrali possono risultare compromesse si basano su un’alterazione dell’encefalo o dei neurotrasmettitori su base degenerativa, metabolica, ischemica, ipossica e perfusoria-vascolare. Per manifestarsi come stato confusionale, questa alterazione deve interessare il sistema attivatore reticolare e le connessioni della corteccia e cortico-talamiche. Tutte le cause che determinano ipossiemia e ipoperfusione (che vanno quindi dall’insufficienza respiratoria, allo shock, all’anemia) determineranno una ipossia e ipoperfusione cerebrale che ne condizionerà il malfunzionamento generalizzato o focale. Con lo stesso meccanismo, un’ischemia dovuta ad accidente cerebrovascolare, localizzata alle sedi cerebrali preposte alle funzioni cognitive può manifestarsi con stato confusionale.

Anche una massa occupante spazio o un importante edema cerebrale (secondario a trauma cranico o metastasi di tumori) potrà determinare un’ischemia diffusa cerebrale con conseguente stato confusionale

Una disfunzione cerebrale che determina stato confusionale può inoltre essere determinata dall’alterata o mancata sintesi di neurotrasmettitori, mielina o glia, che determineranno il rallentamento delle trasmissioni nervose o altre alterazioni di funzionamento delle stesse, oppure la perdita temporanea o permanente di interconnessioni e sinapsi. Le cause di tale meccanismo fisiopatologico sono molteplici e si ascrivono alla maggior parte della cause deficitarie, endocrino-metaboliche, tossiche e immunologiche.

Escluse tutte le condizioni sopracitate, restano le molteplici condizioni primitivamente psichiatriche o degenerative.

Torna al menù

Cosa fare

Ciò che si può fare quando ci si trova di fronte a un soggetto in stato confusionale insorto acutamente è capire l’entità di questo stato confusionale, anche per poterlo poi riferire al medico. Per individuare e classificare l’entità dello stato confusionale, bisogna porre semplici domande, mantenendo il più possibile il soggetto a proprio agio: data di nascita, giorno, mese e anno in corso, luogo in cui ci si trova, numero di telefono, città di residenza e così via, fino ad arrivare a ripetizioni di sequenze numeriche.

Il medico dovrà poi per prima cosa escludere un problema di ipossiemia o di shock, preoccupandosi di valutare i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca e frequenza respiratoria) che potranno identificare rapidamente una situazione di questo genere.

È fondamentale poi effettuare un’attenta valutazione della storia clinica del paziente e del tipo di sintomatologia, che può essere atipica rispetto al quadro psichiatrico classico, ponendo particolare attenzione alle malattie di cui il soggetto ha sofferto, alla presenza di casi psichiatrici personali o familiari, all’uso o abuso di sostanze, alcol o farmaci.

È poi necessario valutare se l’esordio dello stato confusionale è stato improvviso o se si è verificato progressivamente (il che orienterà verso una diagnosi di demenza).

Utile considerare che un paziente con demenza iniziale, che manifesti soltanto una progressiva perdita della memoria rievocativa, dell’attenzione e dell’ideazione, può manifestare acutamente uno stato confusionale in caso di febbre, infezione o altra situazione medica acuta intercorrente. Infine, andranno valutati i sintomi associati (emiparesi, emianopsia, disartria, assenza), se la vigilanza è mantenuta o vi è sonnolenza, se è presente asterixis (segno caratteristico di encefalopatia metabolica per esempio epatica, ipercapnica o abuso di farmaci anticonvulsivanti), tremore e mioclono (encefalopatia uremica, Parkinson, ipertiroidismo, intossicazione da litio o fenotiazine), disturbo della memoria (demenza).

Una tale valutazione permetterà di orientarsi nella diagnosi differenziale e di richiedere gli accertamenti opportuni.

Torna al menù

Gestione del paziente e terapia

Se lo stato confusionale e l’agitazione sono causati da una situazione ipossica o ipoperfusiva che determina alterazione dei parametri vitali, è necessario un approccio terapeutico immediato aggressivo, che richiede l’intervento del Pronto soccorso.

Molto spesso, anche in assenza di tali condizioni, si rende necessaria l’ospedalizzazione, specie se si sospetta un’intossicazione acuta, di evento cerebrovascolare, di scompenso metabolico o di attacco psicotico acuto.

In generale, il medico di medicina generale si comporterà sulla base della sua conoscenza del paziente e deciderà quindi se gestirlo a domicilio o inviarlo al Pronto soccorso. In questo secondo caso è comunque fondamentale che fornisca ai medici del Pronto soccorso ogni notizia utile sulla storia clinica del paziente, che sarà fondamentale per l’orientamento diagnostico e terapeutico successivo. Nei pazienti anziani in stato confusionale associato a febbre e ad altri sintomi respiratori o urinari, è opportuno trattare la patologia in atto in quanto spesso, risolvendo l’infezione, lo stato cognitivo comportamentale torna alla situazione precedente.

Dei pazienti anziani con demenza compensata va tuttavia tenuto presente che possono manifestare intensi e acuti quadri di stato confusionale proprio nel momento in cui vengono ricoverati in ospedale: questo perché si trovano improvvisamente in una realtà ambientale diversa dalla quotidianità, magari privati della quotidiana assunzione di sonniferi o alcol oppure sottoposti a interventi chirurgici (con conseguente somministrazione di anestetici) o a terapia antibiotico.

Torna al menù