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Le ulcere del piede diabetico
Le ferite che colpiscono il piede diabetico non sono semplici ulcere e di conseguenza la loro valutazione e il relativo trattamento richiedono molta esperienza. I pazienti, prima di sottoporsi all’attenzione del medico o dell’infermiere, spesso si medicano autonomamente, aggravando lo stato delle lesioni.
Il primo punto fondamentale per la cura di un’ulcera diabetica consiste nell’analisi dei fattori che l’hanno provocata e nella loro eliminazione. L’esperienza clinica dimostra che i pazienti giungono all’attenzione dei sanitari solo dopo aver provato molti prodotti, spesso inutili e dannosi.
La valutazione e la cura delle ferite prendono in considerazione tre fattori fondamentali:
- circolazione sanguigna;
- infezione;
- scarico della pressione.
Una ferita può guarire solo se gamba e piede sono ben irrorati dal sangue: qualsiasi medicazione locale è inutile, oltre a essere dannosa, se il sangue non irrora l’arto, in quanto l’ulcerazione può già essere l’effetto della cronica mancanza di sangue.
L’infezione determina un rapido peggioramento della ferita ed espone al rischio di amputazione in quanto i batteri, propagandosi in profondità, infettano le ossa (osteomielite) e diminuiscono notevolmente le possibilità terapeutiche poiché l’osso è poco raggiungibile dagli antibiotici. L’infezione può rendere necessaria l’amputazione dell’arto e, in alcuni casi, mettere a repentaglio la vita delle persone.
Lo scarico della pressione, cioè la necessità di non appoggiare il piede a terra quando è lesionato, è un altro aspetto fondamentale della cura. Lo schiacciamento ripetuto dei tessuti durante il passo peggiora l’ulcerazione e non consente la guarigione. Anche la pressione da sola è in grado di sviluppare ulcere.
Questi sono i tre pilastri su cui deve basarsi il trattamento di tutte le ferite diabetiche. Prima dell’applicazione di qualsiasi sostanza o medicazione, è indispensabile garantire il rispetto di questi tre principi.
Le ulcere del piede diabetico si possono ulteriormente suddividere in superficiali e profonde, con sintomi locali o generali.
Trattamento
La cura della lesione passa attraverso una serie di procedimenti che mirano a pulire la ferita dal materiale non vitale (debridement), a debellare l’infezione e a gestire la produzione dei fluidi emessi.
Questi aspetti devono obbligatoriamente essere presi in considerazione quando si curano le ferite.
Prima di cominciare la cura è necessario stimare il potenzialediguarigione, e questo significa che il trattamento varia in base al tipo di ferita.
La cura ottimale delle ferite si effettua in ambiente umido, ma tale procedimento può essere sconsigliato in taluni casi e, di conseguenza, la gestione dell’ulcera può richiedere il trattamento in ambiente secco. La decisione di utilizzare un sistema piuttosto che un altro è dettata dalla presenza o meno di ischemia. Un piede ischemico con bassissimo apporto di sangue richiede una medicazione secca fino a quando non si ripristina il normale flusso sanguigno. L’applicazione di medicazioni umide su ulcere ischemiche può causare infezioni, favorire l’insorgenza di cancrena ed essere molto pericolosa per la gamba e per la stessa vita.
Se l’apporto di sangue è normale, le ulcere si curano con la pulizia del tessuto devitalizzato. Questo procedimento può avvenire in differenti modi, a seconda della rapidità richiesta per liberare la ferita dalla parte non vitale (necrosi). La necrosi fornisce un terreno molto fertile per la moltiplicazione dei batteri, quindi è imperativo che venga rimossa il prima possibile.
La rimozione con il bisturi è di competenza medica e richiede molta abilità e un’attenta valutazione del sistema circolatorio. Il piede ischemico è una vera e propria “bomba a orologeria” che risente di qualsiasi insulto, anche se di natura chirurgica. Il debridement, ossia la rimozione del tessuto devitalizzato dalle ferite, può essere effettuato con sistemi più o meno invasivi, tra cui si ricordano in particolare le sostanze a base di acqua (idrogel) per sciogliere il tessuto non vitale e i farmaci a base di composti proteici (enzimi) in grado di “digerire” il tessuto necrotico.
L’infezione ha un effetto devastante sul piede e condiziona, in alcuni casi, la salute dell’arto e dell’intero organismo. Una ferita infetta è caratterizzata da una serie di segni e sintomi locali quali: rossore diffuso della pelle, calore e gonfiore. La produzione dell’essudato può essere abbondante e il colore della secrezione varia dal giallo (pus) fino al verdastro. Questi segni, se limitati ai bordi della ferita, non sono in genere preoccupanti, ma possono diventare pericolosi se si estendono di molti centimetri o se interessano tutto l’organismo con presenza di febbre, segno che l’infezione non è più circoscritta ma diffusa.
Come accennato, le ulcere del piede diabetico devono essere trattate da personale esperto. In presenza di tutti questi segni, si raccomanda pertanto di rivolgersi a personale medico o paramedico per una rapida consulenza. L’infezione dell’osso, chiamata osteomielite, è una condizione particolarmente preoccupante che richiede la somministrazione di antibiotici per lunghi periodi e, in alcuni casi, l’intervento chirurgico e l’asportazione della parte di osso malata.
La cura locale dell’ulcera prevede l’impiego di medicazioni definite avanzate, in grado di mantenere un grado appropriato di umidità sulla lesione e di favorire la guarigione in modo fisiologico. Come già accennato, questo trattamento deve essere erogato solo se la circolazione sanguigna non è compromessa. Tali prodotti sono classificati in base alla capacità di assorbire l’essudato. Esistono, infatti, medicazioni che non hanno nessun potere di assorbire i fluidi (film in poliuretano), altre che ne assorbono piccole e medie quantità (idrocolloidi) e altre ancora, infine, dotate di un elevato potere assorbente (schiume e alginati). La scelta del tipo di medicazione necessaria è dettata dal tipo di ferita e dalla quantità di essudato prodotto. Sulle lesioni infette si utilizzano medicazioni antisettiche, cioè con proprietà disinfettanti; un buon prodotto deve essere in grado di controllare la proliferazione dei batteri senza danneggiare la ferita. Questa proprietà purtroppo non è così facile da ritrovare nelle medicazioni antisettiche poiché tutti i disinfettanti (iodio, acqua ossigenata, clorexidina) danneggiano le cellule in fase di riproduzione e pertanto non dovrebbero essere utilizzati. L’unico antisettico impiegato con buoni risultati è l’argento; vi sono molte medicazioni in grado di cedere argento sotto differenti forme (nanocristalli, metallico ecc.).
Molto spesso i pazienti si medicano da soli con prodotti di vario genere, incluse le sostanze alcoliche. È opinione diffusa, infatti, che l’alcol etilico denaturato (quello che si ritrova in tutte le famiglie) applicato direttamente sulle ulcere svolga un effetto disinfettante, e la prova inconfutabile è data dalla sensazione di bruciore (insopportabile) che si prova durante e dopo l’uso. Negli Stati Uniti l’uso di sostanze alcoliche sulle ferite è punibile dal codice penale.
Anche il miele è attualmente oggetto di studio per quanto riguarda le sue virtù antisettiche.
Ausili per lo scarico della pressione
La percentuale di lesioni causate dalla pressione in qualche punto del piede è pari al 94%, un dato che dimostra come questa forza esterna possa contribuire all’ulcerazione e al mantenimento della lesione.
La callosità eccessiva del piede è segno di una pressione elevata e deve essere trattata opportunamente da operatori sanitari esperti. La guarigione delle ulcere plantari (ma anche di quelle dorsali) è determinata inequivocabilmente dallo scarico delle pressioni. Per ridurre o abbattere la pressione sul piede si possono utilizzare vari metodi, dai più semplici e immediati ai più complessi.
Il primo elementare modo per eliminare la compressione è rappresentato dalle stampelle. Un paziente che presenta un’ulcera sotto il piede deve camminare con la stampella fino a quando non sia stato visitato; ovviamente, se le lesioni sono sulla gamba, l’andatura non determina pressione sulla ferita.
Il secondo intervento, da effettuare dopo che la lesione è stata vista e opportunamente medicata, è il confezionamento di una scarpa ortopedica con la possibilità di mettere in scarico la parte malata (anteriore, media o posteriore).
Esistono anche stivaletti in grado di creare il punto di scarico solo dove è necessario.
Altri metodi, più complessi, per scaricare la pressione dal piede devono essere realizzati presso cliniche specializzate. Tali presidi sono costituiti da stivaletti gessati o in vetroresina. Dato che il procedimento è abbastanza complesso ed è richiesta una buona pratica per evitare la formazione di ulteriori ulcere da compressione, non sono confezionabili da parenti o persone di buona volontà!.
Il Total Contact Cast (TCC) è un tutore formato da differenti materiali, è leggermente imbottito e permette il contatto con l’intera superficie del piede e la parte inferiore della gamba. Questa metodica è sicuramente la migliore in assoluto e le percentuali di guarigione sono le più alte: infatti la pressione viene distribuita sulla superficie intera della pianta del piede e, di conseguenza, lo scarico è pressoché completo.
Il paziente che indossa il TCC non può toccare la parte malata e quindi è meno esposto al rischio di infezioni; inoltre il TCC non è rimovibile. Questo ausilio è applicabile su arti in cui la circolazione non sia danneggiata e, nello specifico, il trattamento con il TCC è riservato alle ulcere neuropatiche.
Prevenzione
La probabilità di sviluppare un’ulcera nei piedi si abbassa drasticamente nel caso in cui si adottino strategie di prevenzione efficaci.
Oltre alle normali visite e alla normalizzazione della glicemia, requisito indispensabile per prevenire i disturbi sia sistemici sia locali, la persona diabetica deve essere educata e motivata al controllo giornaliero del piede. Tutti gli interventi di natura preventiva sono realmente utili al fine di evitare danni molto seri come le amputazioni; inoltre, la valutazione della circolazione delle gambe fornisce anche indicazioni precise sulle condizioni di tutto il sistema circolatorio e può indirizzare il paziente verso approfondimenti più dettagliati.
Di seguito sono riportate le regole d’oro per la salute dei piedi in generale e dei piedi dei diabetici in particolare.
- Ispezionare quotidianamente i piedi e soprattutto le aree interdigitali. Se la manovra risulta difficoltosa, è possibile utilizzare uno specchio articolato di plastica; se anche così non si riesce, chiedere aiuto a un parente.
- Lavare tutti i giorni i piedi, accertandosi che la temperatura dell’acqua non sia troppo calda (inferiore a 37 °C) usando un termometro da bagno o in alternativa la mano: dato che l’acqua troppo calda può creare gravi ustioni, prima di immergere i piedi è bene controllare sempre la temperatura!
- Evitare immersioni prolungate perché provocano macerazione dei tessuti esponendoli a vari problemi; l’immersione deve durare al massimo cinque minuti.
- Utilizzare un sapone neutro.
- Asciugare accuratamente i piedi con un asciugamano morbido, specialmente tra le dita. Gli spazi tra le dita, infatti, offrono un ottimo terreno per lo sviluppo di infezioni.
- Dopo il pediluvio, applicare una crema emolliente per mantenere la pelle elastica e idratata, ma attenzione alle dosi: rimuovere l’eccesso di pomata e non applicarla tra le dita per evitare macerazioni e la formazione spontanea di tagli.
- Tagliare le unghie in modo corretto (mai troppo corte), stando attenti a non lasciarle crescere troppo perché possono ferire la pelle.
- Le unghie devono essere tagliate in senso trasversale e i bordi vanno arrotondati con una limetta di cartone.
- Non usaremai strumenti taglienti. In caso di calli o duroni, la pietra pomice può essere d’aiuto; in caso di difficoltà, rivolgersi al personale sanitario.
- È bene non utilizzare mai callifughi e/o sostanze caustiche.
- I soggetti diabetici dovrebbero evitare di camminare a piedi nudi, in casa e soprattutto al mare; in vacanza quindi, dovrebbero sempre usare scarpe chiuse poiché le conchiglie, i vetri o le spine potrebbero ferire gravemente il piede.
- Se si hanno i piedi freddi, utilizzare calze di lana senza cuciture e fare attenzione all’elastico!
- Non adagiare mai i piedi sopra fonti di calore o vicino a stufe, camini, borse d’acqua calda e simili perché i rischi di ustionarsi sono molto alti, soprattutto se si soffre di neuropatia sensitiva (insensibilità al dolore).
- Cambiare quotidianamente le calze. Le calze ideali dovrebbero essere senza cuciture.
- Se i piedi sudano molto, si possono utilizzare calze di cotone prima e di lana dopo.
- Quando si acquistano le scarpe sceglierle adatte ai piedi: è meglio comprare le scarpe di sera quando il piede è più gonfio.
- La scarpa ideale deve essere: morbida, comoda, di pelle, con pianta e punta larghe. Il tacco inoltre non deve superare i tre centimetri, non deve possedere cuciture e la suola deve essere rigorosamente in cuoio.
- È molto importante ispezionare quotidianamente le scarpe infilando una mano all’interno prima di indossarle per verificare la presenza di corpi estranei.
- Quando si indossano calzature nuove bisognerebbe sostituirle ogni due ore e ispezionare il piede.
- Se è necessario indossare un plantare, le scarpe devono essere idonee ad accoglierlo.
- In caso di comparsa di lesioni, vesciche e tagli è indispensabile rivolgersi immediatamente al medico o all’infermiere: un approccio tempestivo, infatti, evita l’insorgenza di complicanze anche importanti.
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