Assistere un familiare

Paziente con ictus

L’ictus è una patologia che colpisce il cervello creando una serie di disturbi altamente invalidanti. Si riconoscono fondamentalmente due tipi diversi di ictus: ischemico ed emorragico.

Il primo è causato dalla mancanza di sangue al cervello, mentre il secondo dal sanguinamento di un grosso vaso all’interno dell’encefalo. Gli esiti dell’ictus variano, ma in linea di massima si ritrovano come conseguenze i disturbi motori, del linguaggio, di deglutizione e di comprensione. Quando un paziente viene dimesso dall’ospedale in seguito a un accidente vascolare è necessario provvedere a un’assistenza specifica in base alle sue condizioni generali. Il trattamento dei bisogni di base è ampiamente discusso nel corso del volume.

A prescindere dal fatto che tutti i bisogni sono compromessi, lo sono nello specifico:

• nutrizione
• mobilità
• comunicazione
• eliminazione urinaria e fecale.

Nutrizione I pazienti che hanno subito un ictus possono avere problemi durante l’atto della deglutizione (disfagia). Prima che il paziente venga dimesso dall’ospedale deve essere valutata la sua capacità di alimentarsi. Nel caso in cui il soggetto soffra di disfagia accertata, sarà necessario procedere alla corretta gestione del disturbo al fine di evitare complicanze gravi (in particolare polmoniti da aspirazione) quando sarà dimesso per essereriportato al proprio domicilio.

MobilitàOltre alla deglutizione anche la mobilità può essere più o meno danneggiata; dopo la fase iniziale dell’ictus in cui i muscoli tendono a essere rilassati (flaccidi) compare un ipertono, cioè diventano rigidi (spasticità). La spasticità causa contratture e accorciamento muscolare, questo disturbo è aggravato dalla paura di provare a effettuare un movimento. La parte del corpo colpita dalla malattia determina un’alterata percezione, si ha paura di cadere a causa della porzione che si percepisce come estranea. L’equilibrio in posizione eretta è compromesso, il rischio di cadute aumenta e anche la postura si modifica inevitabilmente a causa della mancanza di tono muscolare producendo alcune manifestazioni tipiche elencate di seguito:

• collo flesso verso il lato malato, con la testa è ruotata verso quello sano
• tendenza della spalla a cadere all’indietro
• un’extrarotazione dell’anca con il piede che tende a ciondolare verso il basso (piede equino).

Il rischio d’insorgenza delle lesioni da decubito si incrementa notevolmente: il lato che non può essere mobilizzato autonomamente ha maggiori possibilità di ulcerarsi. Il posizionamento del paziente deve avvenire con molta cautela. La parte paralizzata deve essere sistemata con cura in modo che non si formino contratture muscolari. La posizione in carrozzina deve tenere in considerazione l’allineamento verticale della colonna vertebrale, i glutei devono appoggiare entrambi sul sedile, i piedi non devono restare a penzoloni ma appoggiati ai predellini, le anche devono creare un angolo di 90° rispetto al tronco. La sedia a rotelle dovrebbe prevedere la possibilità di inserire una tavoletta, questo ausilio serve ad appoggiare il braccio plegico in modo che non cada. È necessario utilizzare un cuscino per lo scarico della pressione sulle natiche. Alcune carrozzelle prevedono la funzione basculante, questa preziosa opzione consente di scaricare il peso corporeo dalle zone più a rischio di ulcere (natiche, ischio), grazie al sedile e allo schienale reclinabili all’indietro.

Nell’assistenza ai pazienti con ictus bisogna ricordare alcuni aspetti importanti:

• la spalla è un’articolazione molto delicata;
• il rischio di lussazioni è molto elevato a causa della mancanza della protezione offerta dai muscoli (tono muscolare).

Il posizionamento scorretto del braccio può causare danni notevoli alla spalla, in particolare si osservano:

• sublussazione
• spalla dolorosa
• sindrome spalla-mano.

La sublussazione (fuoriuscita dell’articolazione dalla sua sede) è causata dalla mancanza di tono muscolare e da posizioni scorrette: braccio che penzola dalla sedia, trasferimenti effettuati tirando il braccio malato, quest’ultima evenienza è piuttosto frequente. La spalla dolorosa è quasi sempre causata da traumi ripetuti, questo disturbo è in grado di limitare notevolmente la riabilitazione e provoca un dolore pressoché continuo alla spalla. La sindrome spalla-mano si manifesta con edema alla mano, la pelle è lucida, coesistono dolore alla spalla e al polso; le cause possono essere imputabili al mancato ritorno venoso, al malposizionamento dell’arto, a traumi.

Il piede colpito dall’ictus tende a ciondolare verso il basso quando si cammina incrementando la possibilità di cadere (andatura spastica o falciante), in questo caso può essere utile l’impiego di ausili specifici che aiutino il piede a restare in flessione dorsale durante la deambulazione, il più utilizzato è la molla di Codivilla.

ComunicazioneL’ictus può produrre una difficoltà di linguaggio il cui nome scientifico è afasia. L’afasia è la perdita totale o parziale dell’abilità di comunicare attraverso i gesti, le parole, la scrittura. Nel caso specifico l’afasia è causata dal danno vascolare. In base al tipo di danneggiamento prodotto (emisfero sinistro o destro, zona frontale o posteriore), si avranno afasie fluenti e non fluenti, con conseguenze diverse.

Le prime sono causate da lesioni in particolari zone e producono specifici disturbi del linguaggio: non si ha difficoltà ad articolare la parola, anzi il malato parla molto, a volte moltissimo, ma il discorso è vuoto, cioè il contenuto delle frasi è poco comprensibile, vengono create nuove parole (neologismi).

Le afasie non fluenti producono gravi difficoltà del linguaggio, il malato non riesce a recuperare i vocaboli, l’eloquio è lento e impacciato, in alcuni casi gravi si ha mutismo.

L’afasia tende a migliorare dopo l’ictus nell’arco di mesi o anni, anche se può non scomparire del tutto.

Eliminazione urinaria e fecale I soggetti colpiti da ictus possono avere disturbi legati alla funzionalità vescicale e presentare ritenzione e incontinenza urinarie; anche il funzionamento dell’intestino può essere ridotto, accelerato o dare origine a incontinenza. Entrambi i problemi devono essere affrontati con molta serietà.

L’incontinenza urinaria richiede un intervento di tipo riabilitativo. L’utilizzo del pannolone può essere più indicato rispetto all’uso del catetere, infatti quest’ultimo ausilio è molto più invasivo per il paziente e si deve impiegare solo in caso di ritenzione di urina o in altri casi molto specifici.

La ritenzione di urina si manifesta in differenti modi: se il paziente non avverte la sensazione della distensione vescicale oppure se non può comunicare, è indispensabile controllare l’addome nella porzione appena sopra l’osso del pube per verificare che non vi sia dilatazione della vescica (globo vescicale). La ritenzione può determinare la fuoriuscita di piccole quantità di urina o brividi: è molto importante saper cogliere questi segni perché potrebbero essere gli indicatori di una vescica troppo piena e quindi a rischio.

Il trattamento consiste nella cateterizzazione intermittente quando non vi è la possibilità di trattamenti alternativi (svuotamento a intervalli regolari, stimolazione con acqua tiepida sulla porzione interna delle cosce). Se si nota che la pancia è molto gonfia e fuoriescono piccole quantità d’urina, è necessario rivolgersi al medico con una certa urgenza.

La costipazione intestinale (stipsi) deve essere trattata con sistemi appropriati; innanzitutto è necessario un controllo dell’ampolla rettale per verificare che non vi siano feci ferme, in caso affermativo bisogna rimuoverle (quasi sempre manualmente), soprattutto se sono dure, poi è utile effettuare un enteroclisma per liberare l’intestino. Per queste procedure è necessario l’intervento di un professionista.

Il mantenimento della funzionalità deve essere garantito tramite dieta adeguata, idratazione, sistemi per favorire l’evacuazione.

Nel caso il paziente non evacui per tre giorni consecutivi, è indispensabile praticare un altro clisma. È buona norma non aspettare troppi giorni prima di intervenire. La diarrea e l’incontinenza fecale necessitano di un approccio assistenziale basato sull’impiego di pannoloni e strategie di riabilitazione. L’intestino che non svolge la propria funzione, in genere, risponde poco al trattamento con lassativi e questi devono essere somministrati seguendo il consiglio del medico o dell’infermiere.

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Alcune considerazioni sull’assistenza al paziente con ictus

Il paziente affetto da ictus richiede un’assistenza specialistica, dunque è bene rivolgersi all’infermiere o al medico per ulteriori approfondimenti.

In alcuni casi, dopo l’ictus può comparire una forma depressiva, se si sospetta la presenza di tale disturbo nel malato rivolgersi allo specialista con una certa urgenza.

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