Cancro

Malattia il cui meccanismo consiste in una proliferazione cellulare disordinata, incontrollata e incessante. Questo processo indiscriminato si contrappone alla proliferazione controllata, armonica e in genere intermittente che caratterizza i tessuti normali e che si verifica con l’unico scopo di supplire alle perdite cellulari accidentali (per ferita o aggressione) e naturali (legate all’invecchiamento). Il termine cancro copre un vasto insieme di malattie, classificate in base alle cellule e ai tessuti colpiti. La neoplasia si sviluppa in un organo (tumore primitivo) e si diffonde in altri (cervello, polmoni, fegato ecc.) attraverso le vie linfatiche o la circolazione sanguigna. Questi tumori secondari, che riproducono la struttura di quello originario, prendono il nome di metastasi.

Frequenza

Nei Paesi industrializzati, il cancro è la seconda causa di morte dopo le malattie cardiovascolari. In Europa e nell’America settentrionale si nota la predominanza del cancro ai polmoni, attribuibile nel 90% dei casi al tabagismo, delle forme colorettali, in parte legate al tipo di alimentazione, e del cancro del seno, le cui cause sono ancora poco chiare. In Africa si rileva la presenza di neoplasie al fegato, nelle zone in cui l’epatite B è endemica, e di quelle del collo uterino nei Paesi in cui la natalità è elevata e l’igiene ancora scarsa, fattori che si traducono in un alto tasso di malattie sessualmente trasmesse (papilloma o herpes), le quali possono essere all’origine di queste forme di cancro.

Cause

Il cancro è causato dall’esposizione a virus, sostanze naturali o chimiche, radiazioni, il cui effetto consiste nell’indurre mutazioni o l’espressione anomala di diversi geni, chiamati oncogeni, coinvolti nella proliferazione delle cellule, nella loro differenziazione e nella regolazione di questi processi. Gli oncogeni sono di norma tenuti sotto controllo dai geni inibitori, gli antioncogeni, che possono andare perduti o subire una mutazione per azione degli agenti presenti in numero maggiore, con il risultato che la loro funzione risulta compromessa. Gli antioncogeni possono però risultare assenti anche per carenze ereditarie, fenomeno che spiega in parte le predisposizioni familiari alle neoplasie.

Alcol Nell’uomo, l’alcol è un fattore di rischio per il cancro della cavità orale, della faringe, dell’esofago e del fegato (il rischio aumenta da 2 a 15 volte, a seconda delle quantità assunte e degli organi colpiti). L’effetto congiunto di alcol e tabacco corrisponde infine a un rischio più elevato rispetto alla somma dei rischi considerati separatamente (effetto moltiplicativo). Un certo numero di studi dimostra un aumento del rischio di cancro del seno nelle donne che consumano alcolici.

Alimentazione Alcuni studi hanno attirato l’attenzione sul ruolo dell’alimentazione nella genesi di certe forme di cancro; i fattori chiamati in causa sono la composizione dei cibi (ricchezza di grassi), le carenze (fibre, vitamine) o le contaminazioni intermedie (aflatossina, nitriti). Il ruolo dei grassi nella cancerogenesi è sospettato soprattutto nei casi di cancro colorettale, ma anche nel cancro del seno, dell’endometrio e della prostata. Alcuni studi hanno messo in evidenza un aumento del rischio in relazione al consumo di grassi, e hanno rilevato un effetto protettore di frutta e legumi; quanto al ruolo del caffè nell’insorgenza del cancro del pancreas, non sono state riportate prove sufficienti. I nitriti, che provengono dal sale utilizzato come conservante alimentare, sono considerati fattori di rischio per il cancro dello stomaco. L’aflatossina, che contamina il cibo conservato in luoghi caldi e umidi, è incriminata nel cancro primitivo del fegato, insieme al virus dell’epatite B.

Radiazioni Il primo cancro della pelle conseguente a radiazioni è stato descritto nel 1902. Nel 1944 una pubblicazione rivelò che i tecnici radiologi morivano di leucemia 10 volte di più rispetto agli altri medici. Nei sopravvissuti ai bombardamenti atomici di Nagasaki e Hiroshima (1945), i primi casi di leucemia si registrarono nel 1948, con un picco nel 1951-1952. Altri tipi di cancro furono osservati in numero significativamente elevato 15 anni dopo l’esposizione radioattiva, e tale dato si riscontra tuttora nei sopravvissuti che hanno assorbito più di 1 gray (unità di misura dell’irradiazione). In tal caso, si riscontra un aumento significativo del numero delle neoplasie, variabile a seconda dei tessuti irradiati: a essere colpiti sono essenzialmente midollo osseo, tiroide, seno, ossa. Le leucemie compaiono in media 8 anni dopo l’esposizione accidentale, i sarcomi dopo 20 anni, gli altri tumori dopo 30-40 anni.

L’emanazione di norme relative alla radioprotezione ha permesso di annullare i rischi professionali, in particolare nei radiologi e negli operatori che lavorano alle installazioni atomiche.

Allo stesso modo, i progressi compiuti in campo radiografico e le nuove metodiche di imaging medico hanno diminuito per i pazienti i rischi connessi alle radiografie.

Malattie Alcune rare malattie sono associate a un rischio elevato di cancro, localizzato in organi specifici (per esempio il retinoblastoma nella trisomia 21). Tali affezioni possono esordire all’improvviso con tumori maligni, che rappresentano l’unica manifestazione patologica (retinoblastoma, nefroblastoma) o un elemento di una sindrome, oppure causare una patologia non tumorale ma che ha grande probabilità di trasformazione maligna (per esempio la poliposi colica).

Farmaci cancerogeni Ad attirare l’attenzione sul ruolo cancerogeno degli ormoni fu la comparsa di un cancro della vagina nelle figlie di donne che avevano ricevuto dietilstilbestrolo (un estrogeno) nei primi 3 mesi di gravidanza. Quando gli estrogeni vengono impiegati come contraccettivi, cioè associati a progestinici, il rischio di comparsa di un cancro del seno è uguale nelle donne che ne fanno uso e in quelle che non li assumono. Le riserve circa l’impiego di contraccettivi orali sono relative alla durata dell’utilizzo e all’opportunità di prescriverli a nullipare colpite da un’affezione benigna del seno.

Per contro le ricerche americane, compiute su una popolazione di donne in menopausa in trattamento progestinico, hanno dimostrato un aumento pari a 4-8 volte del rischio di cancro del collo uterino, aumento direttamente legato alla durata della terapia e alla dose di estrogeni assunta. Tuttavia l’attuale utilizzo di estroprogestinici sembra eliminare questo rischio o addirittura avere un effetto protettivo. A parte gli ormoni, i farmaci che hanno fatto registrare un aumento del rischio di cancro sono essenzialmente gli immunosoppressori, gli antineoplastici e i derivati dell’arsenico.

Predisposizione familiare La maggior parte delle forme neoplastiche non ha carattere ereditario. Laddove sussiste, la predisposizione familiare è legata alla somma di più fattori di rischio, il cui valore predittivo è scarso o trascurabile. Esistono però forme familiari di cancro, rare nei bambini (retinoblastoma, nefroblastoma) e frequenti negli adulti (cancro del colon). Nelle famiglie in cui un membro viene colpito può essere utile identificare gli individui a rischio, se i diretti interessati lo desiderano, e proporre loro una prevenzione e una diagnosi precoce, nei casi in cui l’efficacia di queste contromisure sia stata dimostrata (nelle forme familiari di cancro del colon).

Radiazioni solari La moda dell’abbronzatura affermatasi negli ultimi decenni si accompagna, in tutti i Paesi, a un forte aumento dell’incidenza dei tumori cutanei, carcinomi e melanomi. Il ruolo dei raggi ultravioletti (UV), e in particolare degli UVB (i più corti e nocivi), nell’insorgenza di tumori cutanei è stato messo in evidenza sia da osservazioni epidemiologiche (frequenza elevata di melanomi in Australia) sia da modelli sperimentali. Le neoplasie cutanee sono molto più frequenti nei soggetti dalla pelle chiara.

Sostanze cancerogene Nel 1775 Percival Pott, medico e chirurgo inglese, stabilì una relazione tra l’esposizione alla fuliggine negli spazzacamini e l’insorgenza del cancro allo scroto. Nel 1885 il chirurgo tedesco Ludwig Rehn segnalava un gran numero di neoplasie della vescica negli operai delle fabbriche di coloranti. Dalle più recenti valutazioni del Centro internazionale di ricerche sul cancro emerge che, su 707 sostanze o processi industriali testati, 7 processi e 23 sostanze si sono rivelati cancerogeni per l’uomo.

Tabacco Il drammatico aumento dell’incidenza del cancro broncopolmonare, una quarantina di anni fa, attirò l’attenzione sul ruolo del tabacco. Secondo molte indagini epidemiologiche, il tabacco è responsabile di circa il 90% delle neoplasie polmonari. Il rischio aumenta nei soggetti che fumano molto e da lungo tempo, che inalano il fumo e hanno cominciato da giovani. Il filtro diminuisce il rischio, il tabacco scuro lo aumenta. Infine, occorre menzionare un aumento del rischio per le persone che vivono in ambienti saturi di fumo (fumatori passivi).

Virus Il ruolo dei retrovirus è stato dimostrato negli animali; nell’uomo, in base alle conoscenze attuali, solo i retrovirus HIV (AIDS) e HTLV1 (leucemia) sembrano avere un potenziale oncogeno. Per contro, si sta precisando il coinvolgimento di certi virus a DNA (acido deossiribonucleico) nella comparsa delle neoplasie umane. Il primo legame emerso tra virus e cancro fu quello tra una specie appartenente alla famiglia delle Herpetoviridae (virus di Epstein-Barr) e il linfoma di Burkitt (1964). Questo stesso virus, 2 anni dopo, fu chiamato in causa nel cancro del rinofaringe. Nel 1978 il legame tra virus dell’epatite B (HBV) e cancro primitivo del fegato venne messo in evidenza osservando la concordanza di distribuzione geografica tra zone ad alto rischio di epatocarcinoma ed epatite B. Il rapporto tra papillomavirus (HPV) e cancro del collo uterino rappresenta il terzo caso di legame diretto tra virus e neoplasia. Già da molti anni è stato dimostrato il ruolo delle malattie virali sessualmente trasmesse nella genesi di questo tipo di cancro. Ora si stanno accumulando gli elementi a sostegno del ruolo predominante di alcuni HPV (in particolare i ceppi 16, 18, 33).

Sintomi e diagnosi

La molteplicità delle forme tumorali e la loro estrema specificità rendono difficoltosa l’elencazione di tutti i sintomi della malattia. Ciononostante, una perdita ponderale importante più o meno rapida, una mancanza di appetito, una sensazione di profondo affaticamento, perdite ematiche nelle feci o dalla bocca uniti a dolori di diversa natura sono tutti segni funzionali associabili alla presenza di un cancro. L’evoluzione spesso silenziosa delle neoplasie tende a ritardarne la diagnosi e pone una serie di problemi ai medici, che vedono il paziente quando la malattia ha raggiunto uno stadio già avanzato. A volte la patologia viene scoperta per caso, nel corso di una visita medica o di un esame del sangue. La diagnosi si basa sull’esame clinico, su indagini di laboratorio, su accertamenti radiologici ed endoscopici e su biopsie.

Evoluzione del cancro

Una volta innescato dall’attivazione di oncogeni, mutati o meno, e in conseguenza della perdita o dell’alterazione per mutazione di uno o diversi antioncogeni, il cancro progredisce verso la malignità acquisendo sempre maggiore capacità di aggirare gli ostacoli che l’organismo o i trattamenti gli contrappongono. In tal modo si diffonde nell’organismo, estendendosi in modo caratteristico nella sede d’origine e nei tessuti circostanti, dove può causare la compressione di organi. Allo stesso tempo, si dissemina a distanza creando piccoli focolai distinti, le metastasi. La progressione verso la malignità è l’effetto di un’instabilità genetica, che aumenta con il tempo. Compaiono nuove proprietà, che modificano le cellule, rendendole simili a quelle di un altro tessuto o di un tessuto allo stadio embrionale. In certi casi, le cellule neoplastiche secernono sostanze con proprietà paragonabili a quelle di alcuni ormoni naturali, che provocano manifestazioni identiche a un’ipersecrezione (sindrome di Schwartz-Bartter, che consiste nell’anomala secrezione di ormone antidiuretico): si parla allora di sindrome paraneoplastica. Tra le proprietà acquisite dalle cellule cancerose, spicca la capacità di proliferazione continua. Questo fenomeno è reso possibile dall’espressione permanente dei recettori ai fattori di crescita cellulare, che nella cellula normale si esprimono solo a periodi intermittenti. A differenza delle cellule normali, quelle neoplastiche sono in grado di produrre i fattori di crescita, e questo conferisce loro considerevoli potenzialità di sopravvivenza e proliferazione. Inoltre, esprimono un gene il cui prodotto ha l’effetto di impedire la morte cellulare. In tal senso non è improprio affermare che la cellula neoplastica è immortale. Vi è un ulteriore aspetto importante nell’instabilità genetica del cancro: l’eterogeneità delle cellule fa sì che all’interno di un unico tumore esistano vari cloni (insiemi di cellule formatesi per moltiplicazione da una stessa cellula iniziale), dotati di prerogative differenti. Così, nel caso alcuni cloni incontrassero ostacoli alla proliferazione, gli altri provvederebbero all’espansione, occupando il terreno. Questa eterogeneità clonale si osserva nelle fasi iniziali dello sviluppo del cancro, molto prima del suo stadio conclamato, fatto che complica la possibilità di diagnosi precoce.

La progressione anatomica del cancro deve essere valutata con l’ausilio di diversi esami complementari. Tale indagine permette di classificare il tipo di cancro e, con la valutazione delle sue caratteristiche istologiche, fornisce al medico gli strumenti per scegliere il trattamento più adatto.

Trattamento e prevenzione

Il trattamento si articola in chirurgia, radioterapia, chemioterapia (somministrazione di farmaci che distruggono il tumore, dotati di proprietà immunologiche), ormonoterapia (somministrazione di ormoni). Le ricerche attuali si orientano verso metodi terapeutici in grado di restituire alle cellule neoplastiche caratteristiche di normalità (trattamento ridifferenziante). In quest’ambito, di recente si sono ottenuti successi sostanziali nella terapia di alcuni tipi di leucemia. Per le difficoltà insite nella diagnosi e nel trattamento della malattia, la prevenzione acquista notevole importanza. La sensibilizzazione della popolazione sembra essere un fattore decisivo. Alcuni gesti, come l’autopalpazione del seno, dovrebbero diventare prassi comune. Allo stesso modo, si deve cercare di condurre una vita sana e bandire, per quanto possibile, i comportamenti a rischio.

Convivere con il cancro

Sono sempre più numerosi i pazienti che convivono per anni con un cancro che non può essere debellato ma la cui evoluzione viene contenuta, o almeno rallentata tanto da poter escludere qualsiasi rischio a medio termine. La stabilizzazione di malattie ancora incurabili è spesso il primo passo verso future guarigioni; inoltre crea nuovi rapporti tra paziente e medico, poiché modifica i loro comportamenti, inducendo i primi ad avere più fiducia e i secondi a una maggiore trasparenza. La presenza di un cancro latente dà origine a problemi inediti, con cui i pazienti si devono rapportare nella vita quotidiana. Le infezioni, spesso più frequenti nei soggetti la cui immunità è alterata dalle terapie o dalla malattia stessa, devono essere prevenute con opportuni vaccini o trattate con tempestività. Neanche l’alimentazione deve essere trascurata: i pazienti devono assumere le vitamine necessarie sotto forma di verdure crude e aumentare il consumo di pesce, i cui lipidi hanno effetto preventivo sul cancro e forse anche sulla sua diffusione. L’appetito, che spesso viene meno, può essere eventualmente stimolato con la somministrazione di corticosteroidi o anabolizzanti. In generale gli sforzi fisici non sono controindicati; al contrario, il paziente deve condurre una vita il più possibile normale. Quanto allo stato psicologico, esso merita la più grande attenzione da parte dei medici, che possono prescrivere farmaci contro l’ansia, prestando molta attenzione alle loro controindicazioni. Il dolore, se presente, può sempre essere attenuato. I medici talvolta sottovalutano questo aspetto e in tal caso è il paziente a dover fare in modo che lo prendano in considerazione e mettano a punto un trattamento adeguato. Infine, il malato di cancro deve poter fare ricorso a un secondo parere riguardo ai trattamenti proposti o in corso. I medici hanno il dovere di acconsentire a questa richiesta, in uno spirito di legittima cooperazione.