Primo Soccorso

Emorragie vaginali (menometrorragie)

Un fenomeno di sanguinamento vaginale può avere origine dalla vagina ma anche da un altro degli organi riproduttivi interni, in particolare dall’utero.

Con sanguinamento anomalo si intende un sanguinamento vaginale troppo abbondante o troppo scarso oppure anche troppo frequente o irregolare. Se poi l’episodio non è in relazione con il ciclo mestruale mensile o si manifesta in pazienti non ancora adulte o che hanno già raggiunto la menopausa, allora è da considerarsi una situazione patologica.

In caso di sanguinamento vaginale, le ragioni possono essere numerose e diverse, come diremo tra poco, e non è consigliabile alcun rimedio “fai da te”. Inseriamo tuttavia qui di seguito una trattazione dettagliata del ciclo mestruale e dei disturbi a esso connessi, perché la cosa più utile in questi casi è disporre di una informazione quanto più completa possibile per capire quando è il caso di rivolgersi al medico e quando invece si è in presenza di disturbi passeggeri che non devono suscitare preoccupazioni.

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Alterazioni del sanguinamento vaginale

In età fertile ogni donna vede comparire a cadenza mensile la mestruazione, conclusione fisiologica di un ciclo di attività ovarica. Perciò la regolarità dei cicli mestruali è espressione della regolare attività dell’asse ormonale che li regola.

Questo asse ormonale, che comprende due ghiandole site nel cervello (l’ipotalamo e l’ipofisi) e l’ovaio, attiva alla pubertà un complesso meccanismo che induce la maturazione e l’attivazione dell’ovaio stesso, con la comparsa delle prime mestruazioni (menarca). Solitamente questa si verifica in un’età compresa fra i 10 e i 16 anni. È il medesimo asse ormonale a indurre anche la maturazione dei caratteri sessuali secondari, ossia la crescita staturale, la comparsa di peli pubici e ascellari, la disposizione femminile del grasso corporeo (fianchi e sedere) e la crescita del seno. Normalmente, durante i primi anni di attivazione dell’ovaio e dell’asse che lo regola, i cicli mestruali possono essere irregolari e anovulatori; pertanto, nelle giovani donne la comparsa di irregolarità mestruali può essere semplice espressione di un sistema che non si è ancora “tarato” alla perfezione.

Quanto descritto finora riguarda situazioni di normalità del ciclo mestruale. Se invece le irregolarità si presentano in una donna in età adulta o addirittura in menopausa, la questione è differente. La maggior parte delle donne ha una cadenza mestruale ogni 25-35 giorni, che rappresenta l’intervallo normale di riferimento nell’ambito del quale è molto probabile che tutti i cicli siano normalmente ovulatori. Molte donne pensano che ci sia “qualcosa che non va” nel caso in cui abbiano una mestruazione dopo 28 giorni, poi un’altra dopo 26 giorni, poi un’altra nuovamente dopo 28, e così via. Una cadenza come questa è invece da considerarsi assolutamente regolare, perché, malgrado alcuni giorni di differenza tra un ciclo e l’altro, le mestruazioni compaiono tutti i mesi e generalmente tali cicli presentano regolarmente l’ovulazione.

Diversi sono i casi in cui le mestruazioni non compaiano per alcuni mesi o siano scarse oppure eccessivamente abbondanti. Le variazioni del ciclo possono riguardare il ritmo, la quantità e la durata del ciclo mestruale, nonché la presentazione della mestruazione. Di seguito sono riportati i principali termini utilizzati in medicina per identificare le varie modificazioni del ciclo mestruale.

Anomalie del ritmo

• Oligomenorrea (poche mestruazioni, cicli che ritardano);
• Polimenorrea (troppe mestruazioni, cicli che anticipano).
• Amenorrea (assenza di mestruazioni).

Anomalie di quantità e durata

• Ipomenorrea (mestruazioni scarse).
• Ipermenorrea (mestruazioni abbondanti).
• Menorragia (mestruazione troppo lunga).

Anomalie di presentazione

• Metrorragia (perdita anomala inaspettata).
• Menometrorragie (perdite inaspettate intermestruali combinate con mestruazioni lunghe).

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Anomalie del ritmo

Si è detto che la maggior parte delle donne ha una cadenza mestruale ogni 25-35 giorni: è questo l’intervallo normale di riferimento.

Alcune donne si rivolgono al medico curante o al ginecologo di fiducia lamentando irregolarità mestruali, poiché i flussi non compaiono tutti i mesi nel medesimo periodo (per esempio una mestruazione dopo 28 giorni, poi un’altra dopo 26 giorni e così via). Una cadenza come questa è da considerarsi assolutamente regolare, perché, malgrado via siano alcuni giorni di differenza tra un ciclo e l’altro, le mestruazioni compaiono a cadenza mensile e generalmente questi cicli presentano una regolare ovulazione.

Le mestruazioni sono da considerarsi irregolari nel ritmo quando non compaiono tutti i mesi oppure quando compaiono più di una volta al mese, con un intervallo fra di esse che può essere sintomatico di mancanza di ovulazione. Facendo riferimento alla cadenza mestruale media, possiamo anche dire che una donna ha un ritmo mestruale irregolare quando fra i giorni di inizio di due mestruazioni successive vi sia un intervallo superiore ai 35 giorni e dunque le mestruazioni non vengano tutti i mesi (oligomenorrea) oppure inferiore ai 25 giorni, e dunque le mestruazioni compaiano più di una volta al mese (polimenorrea).

L’assenza di mestruazioni per almeno tre mesi è detta, invece, amenorrea.

Le cause di oligomenorrea e di polimenorrea sono generalmente ormonali e legate alla anovulazione (mancanza di ovulazione). Si riscontrano infatti di frequente in quelle condizioni caratterizzate da saltuaria o cronica mancanza di ovulazione, come nella policistosi ovarica e in premenopausa. Più numerose, e di diagnosi più complessa, sono le cause patologiche di amenorrea, al di là della causa più ovvia e frequente, nonché fisiologica, che è la gravidanza.

Per quanto riguarda il problema dell’amenorrea primaria (0,1-2,5% delle donne in età fertile), ovvero ragazze che stanno giungendo verso la maggiore età senza aver ancora avuto la prima mestruazione, oltre alle cause comuni all’amenorrea secondaria, ci possono essere problemi come pubertà ritardate o malformazioni congenite degli organi genitali.

L’amenorrea secondaria interessa invece un maggior numero di donne (1-3% della popolazione femminile in età fertile) e rappresenta l’assenza di mestruazioni in donne in passato mestruate. Le principali condizioni che possono causare amenorrea secondaria sono:

• alterazioni anatomiche cerebrali o ipotalamiche (traumi, interventi chirurgici, tumori, infezioni);
• droghe o farmaci che possono alterare i livelli di prolattina, l’ormone che regola la produzione di latte in gravidanza e durante l’allattamento (antipsicotici, antidepressivi, oppiacei, antiemetici);
• stress ed esercizio fisico intenso (specie nelle atlete);
• disturbi del comportamento alimentare (anoressia e bulimia);
• sindrome dell’ovaio policistico;
• menopausa precoce;
• alterazioni dell’ipofisi (la ghiandola che produce gli ormoni stimolanti l’attività delle ovaie).

Inoltre, è molto frequente in questo ambito il caso dell’amenorrea post-pillola, cioè un’assenza di mestruazioni, anche per un periodo fino a 6 mesi, dopo aver assunto la pillola contraccettiva. Si tratta di una condizione benigna e transitoria a risoluzione spontanea. Più raramente possono essere causa di amenorrea anche aderenze intrauterine, che impediscono meccanicamente la mestruazione, formatesi in conseguenza di interventi chirurgici a carico degli organi genitali e pelvici (raschiamenti uterini) o per infezioni uterine (endometriti).

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Anomalie di quantità e durata e di presentazione

Dal punto di vista pratico, non c’è generalmente correlazione tra la scarsità e/o brevità della mestruazione (ipomenorrea) e l’adeguatezza del ciclo sessuale. Possiamo dire con sufficiente sicurezza che la scarsità e/o brevità della mestruazione non sono indicatori di patologia quando il ritmo mestruale sia adeguato, ossia con ciclo mestruale a cadenza mensile. I casi patologici sono pochi e sono rappresentati dalle stesse aderenze cicatriziali sopra citate tra le cause di amenorrea. Vale la pena ricordare inoltre che una frequente causa “artificiale” di mestruazione scarsa è l’assunzione della pillola contraccettiva. Rappresentano invece spesso una patologia le mestruazioni abbondanti (ipermenorrea) e/o lunghe 7 giorni o più (menorragia), tranne che in quelle donne che hanno mestruazioni abbondanti fin dall’adolescenza e che rappresentano casi costituzionali di ipermenorrea/menorragia, di significato non patologico.

Le metrorragie e le menometrorragie hanno sempre significato patologico e come tali vanno indagate.

L’ipermenorrea, la menorragia, le metrorragie e le menometrorragie sono sintomi che si manifestano in maniera simile; grossolanamente possiamo riconoscere gli stessi fattori causali, fra cui: l’anovulazione, le malattie organiche dell’apparato genitale (fibromi, polipi, carcinomi del collo o del corpo dell’utero), corpi estranei ad azione irritativa sulla mucosa uterina (spirale), malattie sistemiche (difetti della coagulazione, ipotiroidismo, iperprolattinemia, obesità), farmaci (antidepressivi, antipsicotici e ormoni sessuali, compresa la pillola contraccettiva).

Un capitolo particolare rappresentano invece le metrorragie della gravidanza. Una perdita di sangue in gravidanza deve sempre essere considerata patologica fino a prova contraria: in alcuni casi non evolutivi (e quindi a prognosi buona) non è possibile risalire a una causa riconoscibile. Le principali cause di metrorragia in gravidanza sono la minaccia d’aborto, l’aborto in atto, la placenta previa e il distacco di placenta.

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Cosa fare

Non tutte le irregolarità mestruali rappresentano una patologia organica o funzionale dell’apparato genitale. Quando un’irregolarità mestruale si presenta in una ragazza giovane, che da poco ha avuto la prima mestruazione, non dobbiamo preoccuparci immediatamente perché questa variazione mestruale è normale espressione di un asse ormonale non ancora maturo e perfetto nel regolare l’attività dell’ovaio.

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Quando rivolgersi al medico

Altra questione è invece la comparsa di irregolarità mestruali in una donna adulta o in gravidanza. Se l’assenza o la comparsa di una mestruazione più abbondante o francamente emorragica si verificano in una donna adulta, è opportuno rivolgersi al proprio medico curante o al ginecologo, avendo l’accortezza di registrare quanti assorbenti si sono cambiati nell’arco della giornata e nell’arco delle ultime 2 ore. Questo semplice dato è molto utile nel fornire un’indicazione approssimativa dell’entità di sangue che si è persa nel corso del ciclo mestruale, tenendo presente che un normale flusso comporta una perdita di sangue inferiore agli 80 ml.

Una menorragia a cadenza mensile rappresenta un problema frequente e facilmente valutabile sottraendo ai giorni del mese il numero dei giorni in cui si è avuta la perdita coincidente (o meno) con la mestruazione (menometrorragia o menorragia). L’evento che accompagna più frequentemente questa anomalia del ciclo è l’anemia da eccessiva perdita di sangue e di ferro. Per precisare la situazione è pertanto opportuno eseguire alcuni esami del sangue (emocromo e ferritina) e un’ecografia pelvica (transvaginale) per evidenziare eventuali anomalie a carico dell’utero e delle ovaie.

In caso di metrorragia in età fertile, è bene considerare sempre la possibilità di una gravidanza, che può eventualmente essersi interrotta da sola, con la comparsa di una minaccia d’aborto o un aborto in atto; anche in questi casi è bene accertare le cause del sanguinamento anomalo, con esami del sangue e indagini strumentali (ecografia transvaginale).

Qualora la perdita di sangue si verifichi in una donna già in menopausa è sempre opportuno procedere a indagini più approfondite, perché la ricomparsa di un flusso anche minimo va considerata patologica. L’ecografia pelvica è un esame indispensabile, poiché permette di studiare attentamente l’endometrio (la mucosa interna dell’utero) e le ovaie. Se la perdita si verifica una tantum ed è lieve, e se l’ecografia evidenzia un endometrio lineare, di spessore inferiore ai 4 mm, è molto probabile che la perdita sia assolutamente innocua e dovuta a un minima attività ovarica residua; in tal caso non si procede a ulteriori accertamenti, con il consiglio di prestare attenzione all’eventuale ricomparsa di perdite di sangue. Se invece il reperto ecografico mostra un’anomalia dello spessore endometriale (superiore ai 4 mm) oppure presenza di polipi (o altri reperti) è bene procedere a un approfondimento, con l’esecuzione di un’isteroscopia, che permette una visualizzazione diretta della cavità uterina, e di eventuali prelievi di tessuto.

Qualunque sia l’origine del sanguinamento, è buona norma osservare il riposo, evitando sforzi fisici (ginnastica, corsa ecc.), e tenere conto del numero di assorbenti cambiati nelle ultime ore. Nel caso in cui il sanguinamento sia importante e duraturo, eventualmente associato a sintomi di svenimento (ipotensione), è opportuno recarsi al più vicino ospedale ed eseguire degli accertamenti per stabilire la causa dell’emorragia.

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Terapia farmacologica

Una volta escluse le cause di sanguinamento dovute a malattie sistemiche o a terapie in atto, è possibile impostare una terapia farmacologia da utilizzare sempre e in modo razionale non solo nelle forme a base funzionale ma anche in molte situazioni a base organica (miomi, adenomiosi), prima di ricorrere a un eventuale intervento chirurgico; quest’ultimo rimane ancora la terapia di prima scelta in caso sia necessario perfezionare la diagnosi di un’alterazione endouterina (polipo, con intervento isteroscopico).

Nelle menorragie funzionali di lieve entità è possibile ridurre il sanguinamento e il dolore che spesso lo accompagna con farmaci antinfiammatori; quando questi non sono sufficienti è possibile ricorrere, previo controllo e indicazione medica, a farmaci procoagulanti che arrestano il sanguinamento. Molto utilizzati, se non vi sono controindicazioni al loro impiego, sono i composti ormonali, come progesterone per 12-14 giorni al mese, dopo l’ovulazione, oppure la pillola estroprogestinica. Nel caso di metrorragie disfunzionali, il farmaco di prima scelta rimane il progestinico, somministrato per 12-14 giorni al mese (dal 14° al 27° giorno dall’inizio del flusso mestruale), o in alternativa, se non vi sono controindicazioni, la pillola estroprogestinica per 21 giorni al mese con 7 giorni di sospensione. Nella fase menopausale, con concomitante presenza di fibromi uterini, può essere molto utile l’inserimento della IUD (o spirale) a base di ormoni (levonorgestrel), per controllare gli squilibri ormonali e le perdite ematiche irregolari che ne derivano. Se questi sanguinamenti persistono malgrado la terapia farmacologica si deve ricorrere alla chirurgia, con eventuale distruzione dell’endometrio per via isteroscopica (raschiamento), oppure all’asportazione dei fibromi, o infine all’asportazione totale dell’utero.

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