Bambini e adolescenti minori di 18 anni

Mirtazapina Hexal non deve essere utilizzata per il trattamento di bambini e di adolescenti minori di 18 anni d’età.

Nel corso di studi clinici sono stati osservati comportamenti di natura suicida (tentativi di suicidio e pensieri suicidi) e ostilità (in prevalenza aggressività, comportamento ostile e rabbia) con maggiore frequenza nei bambini e negli adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, sulla base di esigenze mediche, si dovesse comunque decidere di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi di natura suicida. Non sono inoltre disponibili dati sulla sicurezza a lungo termine in bambini e in adolescenti per quanto riguarda la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.

Suicidio/pensieri suicidi o peggioramento clinico

La depressione è associata a un aumento del rischio di sviluppare pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Tale rischio persiste fino a quando non si verifica una remissione significativa. Poiché il miglioramento può non verificarsi nel corso delle prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere attentamente monitorati fino a quando tale miglioramento non si manifesta. Secondo l’esperienza clinica generale, il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi di recupero.

I pazienti con un’anamnesi di eventi correlati al suicidio o quelli che presentano un tasso significativo di comportamenti suicidi prima dell’inizio del trattamento, sono noti per essere a maggiore rischio di sviluppare pensieri suicidi o di tentativi di suicidio e durante il trattamento devono essere monitorati con attenzione. Una meta–analisi di studi clinici controllati con placebo sugli antidepressivi in pazienti adulti affetti da disturbi psichiatrici ha dimostrato, in pazienti di età inferiore a 25 anni, un aumento del rischio di comportamento suicida con gli antidepressivi rispetto al placebo.

La terapia con antidepressivi deve essere accompagnata da una stretta supervisione dei pazienti, in particolare quelli a rischio elevato, e specialmente nelle prime fasi del trattamento e dopo ogni aggiustamento della dose. I pazienti (e coloro che li seguono) devono essere informati in merito alla necessità di effettuare un attento monitoraggio, di eventuali peggioramenti clinici, di comportamenti o pensieri suicidi e di insolite modifiche nel comportamento, e di richiedere immediata assistenza medica nel caso questi sintomi si presentino.

Per quanto riguarda la possibilità di suicidio, in particolare all’inizio del trattamento, al paziente deve essere resa disponibile solo una quantità limitata di Mirtazapina Hexal compresse rivestite con film.

Depressione midollare

In corso di trattamento con Mirtazapina Hexal è stata riportata depressione midollare, che in genere si manifesta sotto forma di granulocitopenia o agranulocitosi. Negli studi clinici con Mirtazapina Hexal l’agranulocitosi reversibile è stata segnalata come evento con frequenza rara. Nel periodo post–marketing con Mirtazapina Hexal sono stati segnalati casi molto rari di agranulocitosi, per la maggior parte reversibile, ma in alcuni casi fatale. I casi fatali hanno riguardato principalmente pazienti di età superiore a 65 anni. Il medico deve prestare attenzione a sintomi come febbre, mal di gola, stomatite o altri segni di infezione: quando si verificano tali sintomi, il trattamento deve essere interrotto e deve essere effettuato un esame emocromocitometrico.

Ittero

Se insorge ittero il trattamento deve essere interrotto.

Disturbi che richiedono supervisione

In pazienti affetti dai disturbi elencati di seguito è necessaria una titolazione cauta della dose, nonché un monitoraggio attento e regolare:

• epilessia e sindrome cerebrale organica: sebbene l’esperienza clinica indichi che le crisi epilettiche sono rare durante il trattamento con mirtazapina, come per altri antidepressivi Mirtazapina Hexal deve essere introdotto con cautela nei pazienti che presentano un’anamnesi di convulsioni. Il trattamento deve essere interrotto in quei pazienti che sviluppano convulsioni, o dove si verifichi un aumento della frequenza delle crisi convulsive;

• compromissione della funzione epatica: in seguito alla somministrazione di una singola dose orale di 15 mg di mirtazapina, in pazienti con funzione epatica da lievemente a moderatamente compromessa la clearance di mirtazapina è diminuita di circa il 35%, rispetto a soggetti con funzione epatica normale. La concentrazione plasmatica media di mirtazapina è risultata maggiore di circa il 55%;

• compromissione della funzione renale: in seguito alla somministrazione di una singola dose orale di 15 mg di mirtazapina, in pazienti con compromissione della funzione renale moderata (clearance della creatinina <40 ml/min) e grave (clearance della creatinina ≤10 ml/min), la clearance di mirtazapina è diminuita rispettivamente di circa il 30 e il 50%, rispetto a soggetti normali. La concentrazione plasmatica media di mirtazapina è risultata maggiore rispettivamente di circa il 55 e il 115%. Non sono state riscontrate differenze significative in pazienti con lieve compromissione della funzione renale (clearance della creatinina <80 ml/min) rispetto al gruppo di controllo;

• malattie cardiache, come disturbi della conduzione, angina pectoris e recente infarto del miocardio: in questi casi devono essere adottate le normali precauzioni e i medicinali concomitanti devono essere somministrati con cautela;

• pressione sanguigna bassa;

• diabete mellito: in pazienti diabetici gli antidepressivi possono alterare il controllo glicemico. Può essere necessario dover adeguare la dose di insulina e/o degli ipoglicemizzanti orali; si raccomanda inoltre un attento monitoraggio.

Come con altri antidepressivi, è necessario tenere in considerazione quanto segue:

• quando gli antidepressivi vengono somministrati a pazienti con schizofrenia o altri disturbi psicotici può verificarsi un peggioramento dei sintomi psicotici; lo sviluppo di pensieri paranoici può altresì risultare intensificato;

• quando è in corso di trattamento, la fase depressiva del disturbo bipolare si può trasformare in fase maniacale. I pazienti con anamnesi di mania/ipomania devono essere strettamente monitorati. Se un paziente entra nella fase maniacale, il trattamento con mirtazapina deve essere interrotto;

• sebbene Mirtazapina Hexal non provochi dipendenza, l’esperienza post–marketing dimostra che la brusca interruzione del trattamento dopo una somministrazione a lungo termine può talvolta generare sintomi da astinenza. La maggior parte delle reazioni da astinenza è lieve e autolimitante. I più frequenti tra i vari sintomi da astinenza segnalati sono capogiri, agitazione, ansia, cefalea e nausea. Anche se sono stati segnalati come sintomi da astinenza, si deve tener presente che questi sintomi possono essere correlati alla malattia di base. Come consigliato al paragrafo 4.2, si raccomanda di interrompere il trattamento con mirtazapina in modo graduale;

• è necessario prestare attenzione in pazienti con disturbi della minzione, come ipertrofia della prostata, e in pazienti con glaucoma ad angolo chiuso e con aumento della pressione intraoculare (anche se le possibilità di problemi con Mirtazapina Hexal sono scarse, grazie alla sua attività anticolinergica molto debole);

• acatisia/irrequietezza psicomotoria: l’uso di antidepressivi è stato associato allo sviluppo di acatisia, un disturbo caratterizzato da irrequietezza soggettivamente spiacevole o angosciosa e dalla necessità di muoversi spesso accompagnata dall’incapacità di rimanere fermi da seduti o in piedi. È più probabile che questo disturbo si verifichi entro le prime settimane di trattamento. In pazienti che sviluppano questi sintomi l’aumento della dose può risultare dannoso.

Iponatriemia

Con l’uso di mirtazapina è stata riportata molto raramente iponatriemia, probabilmente dovuta alla sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). È necessario prestare attenzione nei pazienti a rischio, come pazienti anziani o pazienti trattati in concomitanza con medicinali noti per causare iponatriemia.

Sindrome serotoninergica

Interazioni con principi attivi serotoninergici: quando gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) vengono usati in concomitanza con altri agonisti serotoninergici (vedere paragrafo 4.5), può insorgere sindrome serotoninergica. I sintomi della sindrome serotoninergica possono essere ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità autonomica, con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, e alterazioni dello stato mentale, le quali comprendono stato confusionale, irritabilità e agitazione estrema, che possono degenerare in delirio e coma. Si deve prestare la massima cautela e monitorare attentamente da un punto di vista clinico il paziente quando questi principi attivi sono associati a mirtazapina. Il trattamento con mirtazapina deve essere interrotto se tali sintomi si manifestano e iniziare una terapia sintomatica e di supporto. Dall’esperienza post–marketing risulta che la sindrome serotoninergica si verifica molto raramente nei pazienti trattati con Mirtazapina Hexal in monoterapia (vedere paragrafo 4.8).

Pazienti anziani

I pazienti anziani sono spesso più sensibili, in particolare per quanto riguarda gli effetti indesiderati dei medicinali antidepressivi. Durante la ricerca clinica con Mirtazapina Hexal gli effetti indesiderati non sono stati riportati più spesso nei pazienti anziani rispetto ad altri gruppi di età.

Lattosio

Mirtazapina Hexal contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp–lattasi o da malassorbimento di glucosio–galattosio non devono assumere questo medicinale.

Colorante giallo tramonto FCF (E110)

Il colorante giallo tramonto FCF (E110), presente nella formulazione da 15 mg di Mirtazapina Hexal, può causare reazioni allergiche.