CIRROSI EPATICA

La cirrosi epatica è una malattia cronica del fegato caratterizzata da un completo sovvertimento della sua struttura a causa dell’insorgenza di diffusi fenomeni di “indurimento” (il termine corretto è fibrosi) e della formazione di noduli; questi ultimi sono prodotti dal fegato stesso come tentativo di rigenerare le parti perse di tessuto epatico, ma risultano tuttavia costituiti da cellule non funzionanti.

Da questi fenomeni consegue pertanto una progressiva riduzione nel tempo delle normali e importantissime funzioni svolte dal fegato. La cirrosi epatica, in circa il 40% dei casi, rimane silente senza dare disturbi anche per molti anni, sicché il soggetto si mantiene in uno stato di buon compenso funzionale. Per questo motivo è difficile stabilire con precisione il numero di questi ammalati, anche se si stima che in Italia ce ne siano circa un milione.

Cause e possibilità di prevenzione

Le cause che portano alla cirrosi epatica sono numerose. Tra le principali vi sono:

• alcol;
• virus in grado di far insorgere una epatite (tipo B, C, delta);
• cause metaboliche;
• cause biliari;
• cause autoimmuni;
• problemi cardiaci;
• farmaci.

L’abuso di alcol può sia causare di per sé una cirrosi sia rappresentare spesso un’importante concausa di aggravamento di malattie epatiche, siano esso di di origine virale oppure preesistenti.

I virus in grado di causare epatiti croniche che possono successivamente evolvere in cirrosi epatica sono il virus dell’epatite B (HBV, Hepatitis B Virus), il virus dell’epatite C (HCV, Hepatitis C Virus) e il virus dell’epatite delta (HDV, Hepatitis D Virus).

Il periodo necessario affinché un’epatite progredisca verso la cirrosi è in parte correlato alla causa della malattia: risulta più rapido (in media 5-10 anni) nel caso dell’epatite cronica D rispetto all’epatite cronica C (20-30 anni), se però non intervengono fattori che giochino un ruolo di accelerazione di questa evoluzione, come accade per esempio per l’abuso alcolico.

Il tempo d’evoluzione verso la cirrosi dell’epatite B in genere è intermedio tra i due tipi sopra descritti.

Nell’ultimo decennio la circolazione del virus dell’epatite B in Italia si è progressivamente e significativamente ridotta, e ciò per la concomitanza di diversi fattori:

• dal 1991 la vaccinazione per l’epatite B è diventata obbligatoria;
• la conoscenza delle vie di trasmissione del virus è aumentata;
• l’uso di materiale monouso nelle strutture sanitarie ha portato a un importante declino delle infezioni che potevano essere acquisite nei luoghi di ricovero e cura.

Il contenimento dell’infezione da virus B è legato anche allo sforzo delle autorità nel controllo dell’infezione da HIV, le cui modalità di trasmissione (sangue, emoderivati e rapporti sessuali) sono le medesime del virus dell’epatite B.

L’alta frequenza di cirrosi epatica da virus dell’epatite C osservata in età avanzata viene attribuita all’uso, nel secondo dopoguerra, di siringhe di vetro e all’uso promiscuo di strumenti taglienti non adeguatamente sterilizzati.

A partire dal 1990, con l’introduzione del test per la ricerca degli anticorpi contro il virus dell’epatite C nel sangue da impiegare per le trasfusioni, il rischio di contrarre l’infezione con questo mezzo si è drasticamente ridotto, fino all’attuale probabilità estremamente rara: 1:106.000 per unità di sangue trasfusa.

Rappresentano fattori di rischio per contrarre l’infezione da HCV:

• l’uso di droghe endovena;
• la dialisi;
• gli interventi chirurgici maggiori, soprattutto quelli ginecologici;
• tatuaggi e procedure estetiche;
• le cure dentarie;
• la promiscuità sessuale.

Alcune forme di cirrosi non hanno una causa nota e vengono pertanto definite cirrosi criptogenetiche.

Attualmente, in molti pazienti affetti da tali forme si è identificata la presenza di problemi cronici del metabolismo, quali le alterazioni dei grassi del sangue (dislipidemie), il diabete o l’intolleranza glucidica, il sovrappeso, l’ipertensione arteriosa e l’obesità, condizioni che possono rientrare in un quadro noto come sindrome metabolica.

In questi pazienti si riscontra spesso un quadro di “fegato grasso” (il termine medico è steatosi) non correlato ad abuso di alcol (malattia nota come NAFL, ovvero Non-Alcoholic Fatty Liver), dal quale si può passare alla steatoepatite non alcolica (NASH, Non-Alcoholic Steato-Hepatitis) e infine, in alcuni casi, alla cirrosi.

La cirrosi che insorge per problemi alle vie biliari è una malattia provocata da una prolungata ostruzione di tali vie, che si trovano all’interno del fegato (è il caso della cirrosi biliare primitiva) o al di fuori di esso (come accade nella colangite sclerosante, nell’atresia delle vie biliari o nei restringimenti postoperatori del coledoco).

La cirrosi può essere provocata anche da una insufficienza cardiaca e, infine, ha sovente cause genetiche: emocromatosi (nella quale è presente un’alterazione del metabolismo del ferro), malattia di Wilson (con alterazione del metabolismo del rame), deficit di α-1 antitripsina, glicogenosi.

Sintomi

Nella maggior parte dei casi, la cirrosi epatica rimane del tutto silente fino a quando insorge una complicazione: si parla in questi casi di malattia compensata.

Nei pazienti affetti da malattia compensata la diagnosi di cirrosi può essere del tutto casuale, in seguito al riscontro di un’alterazione di alcuni esami del sangue o di una ecografia dell’addome eseguita per altri motivi.

Agli esami del sangue si possono riscontrare un aumento degli enzimi epatici (transaminasi, fosfatasi alcalina, gammaglutamiltransferasi, nota anche come gammaGT) e delle gamma-globuline, riduzione delle piastrine, aumento della bilirubina o il riscontro casuale, in un esame del sangue, di fattori che indicano la presenza del virus dell’epatite B o C. Il paziente talvolta lamenta come unico sintomo una stanchezza importante, per la quale si rivolge al medico curante il quale ha così la possibilità di sospettare la diagnosi di epatite e far eseguire i necessari accertamenti. Nella cirrosi in stadio avanzato (malattia scompensata), invece, il paziente si presenta con spiccata riduzione delle masse muscolari, addome disteso per la presenza di liquido (ascite), pelle scura (bronzina) o giallastra (itterica), alitosi (noto come foetur hepaticus), prurito (per accumulo di sali biliari), rossore a livello delle palme delle mani (eritema palmare), diminuzione del desiderio sessuale, ingrossamento nell’uomo delle ghiandole mammarie (ginecomastia), minuscole dilatazioni localizzate di vasi sanguigni superficiali (note come spiders naevi o angiectasie stellate della cute).

Complicanze

Le manifestazioni conclamate della cirrosi epatica sono legate a eventi conseguenti alla formazione dei noduli di rigenerazione e all’insorgenza della fibrosi, con grave alterazione della struttura del fegato che interferisce con la circolazione del sangue all’interno dell’organo.L’aumento della pressione nella vena porta e la ridotta produzione da parte del fegato di albumina sono causa di una delle più frequenti complicanze della cirrosi epatica: la comparsa di gonfiori più o meno diffusi (edemi) e l’accumulo di liquido all’interno dell’addome (ascite). È quindi fondamentale per il paziente cirrotico con scompenso idrosalino seguire una dieta molto povera di sale (iposodica), che non deve superare un grammo al giorno. Tale norma rappresenta il primo importante trattamento per prevenire la formazione di ascite. Inoltre, se la pressione a livello della vena porta aumenta ulteriormente, tutte le vene che in essa affluiscono si espandono causando la formazione di dilatazioni (varici) a livello dell’esofago o dello stomaco, che possono improvvisamente rompersi con comparsa di gravissime emorragie (talvolta mortali) che si manifestano con l’emissione di vomito color caffè scuro (ematemesi), o di feci nere maleodoranti (melena). Un’altra possibile conseguenza di una condizione di questo tipo è la comparsa di dilatazioni emorroidarie.La perdita del funzionamento del fegato (insufficienza epatocellulare) è invece causa di colorazione giallastra della pelle e degli occhi (ittero), riduzione della produzione di albumina (che peggiora l’ascite) e tendenza alle emorragie per riduzione della produzione, sempre da parte del fegato, di importanti sostanze che favoriscono la coagulazione. Talvolta, possono comparire delle alterazioni degli zuccheri che favoriscono la comparsa di diabete.Un’altra possibile complicanza è l’encefalopatia portosistemica, provocata dall’assorbimento, da parte dell’intestino, di sostanze tossiche che derivano soprattutto dalla degradazione delle proteine, ingerite e non, che il fegato non riesce a distruggere. Tali sostanze passano nei vasi sanguigni e giungono fino al cervello provocando riduzione della concentrazione, alterazione del ritmo sonno-veglia e, in caso di aggravemento, anche stato di coma. Infine, nei pazienti affetti da cirrosi epatica è maggiore la probabilità di sviluppare un tumore maligno (epatocarcinoma, noto in sigla come HCC). La cirrosi epatica correlata all’infezione da virus dell’epatite C costituisce purtroppo il principale fattore di rischio per lo sviluppo di epatocarcinoma.

Terapia

La cirrosi epatica è una patologia irreversibile, ma il trattamento della malattia che l’ha causata può bloccarne o rallentarne l’evoluzione.In tutte le forme di cirrosi è necessario abolire completamente l’assunzione di alcol. Nelle forme compensate di verosimile causa virale i medici possono decidere di somministrare una terapia antivirale con interferone, lamivudina, adefovir dipivoxil, entecavir (nel caso del virus dell’epatite B) o interferone e ribavirina (nel caso di virus dell’epatite C). Gli interferoni non possono peraltro essere utilizzati nelle forme di cirrosi epatica avanzata per la presenza di importanti effetti collaterali. Le forme di cirrosi legate a epatiti autoimmuni vengono trattate con cortisonici e azatioprina.Contro l’ascite e i gonfiori degli arti inferiori (edemi) è importante la restrizione del sale e dell’ acqua, con possibile impiego dei diuretici. L’emorragia da rottura di varici esofagee viene trattata con la legatura elastica o con iniezioni sclerosanti effettuate attraverso una gastroscopia. In caso di rottura da varici dello stomaco e di sanguinamento non controllabile con il suddetto trattamento, può essere necessario ricorrere a un intervento effettuato direttamente sulla vena porta (TIPS).

Il trattamento ideale per la sofferenza cerebrale da assorbimento di sostanze tossiche dall’intestino (la sopra citata encefalopatia portosistemica) è basato su una dieta povera di proteine e sulla somministrazione di lattulosio o di clisteri evacuativi per depurare quotidianamente l’intestino da eventuali sostanze tossiche.

Infine, il trapianto di fegato è un trattamento efficace nelle cirrosi epatiche scompensate. [V.B.]