OTITI

Storicamente la terminologia usata per descrivere le infezioni dell’orecchio è risultata confusa. Nella descrizione delle infezioni dell’orecchio, i termini da usare dovrebbero essere quelli elencati di seguito.

• Otite esterna: processo infiammatorio del canale uditivo esterno o del padiglione auricolare.
• Miringite: processo infiammatorio della membrana timpanica.
• Otite media: processo infiammatorio dell’orecchio medio, con o senza “versamento” nell’orecchio medio.
• Mastoidite: processo infiammatorio delle cavità mastoidee.

Otite esterna

L’otite esterna è una comune malattia infiammatoria che interessa la cute del condotto uditivo esterno ed è dovuta nella maggior parte dei casi a batteri (Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus), ma in qualche occasione anche a funghi; va però ricordato che un’otite esterna può essere conseguente a una varietà di processi non infettivi, dermatologici, locali e anche a malattie che interessano l’intero organismo. Il sintomo più caratteristico è una sensazione di fastidio limitato al condotto uditivo esterno, che può evolvere dal semplice prurito fino all’otalgia severa, esacerbata dai movimenti dell’orecchio, compresa la masticazione. Fattori ambientali e traumatici (che riducono entrambi le difese naturali del condotto uditivo) rappresentano i fattori precipitanti un’otite esterna; l’eliminazione di tali fattori rappresenta la chiave di volta della prevenzione. Se l’infiammazione causa una secrezione sufficientemente abbondante e tale da “occludere” il canale uditivo esterno, allora compare una sensazione di ovattamento auricolare e di “perdita” dell’udito. Quando dall’orecchio esce del liquido, si parla di otorrea: si tratta di un segnale la cui importanza può essere molto variabile, ma le cui caratteristiche possono indirizzare verso la causa che l’ha generata.

Terapia Il trattamento dell’otite esterna consiste inizialmente nella rimozione delle secrezioni purulente e dei detriti che occludono il condotto uditivo esterno. La tecnica ottimale, che va praticata ovviamente dal medico, è rappresentata dall’aspirazione sotto controllo diretto visivo; in caso di secrezioni aderenti o crostose può essere opportuna una preventiva somministrazione di gocce antibiotiche o di acqua ossigenata per ammorbidirle prima di procedere alla loro rimozione. Dopo la pulizia del condotto, può essere utile una terapia antibatterica (o antifungina) somministrata per via locale, tipo soluzione di acido acetico al 2% o preparazioni in gocce con neomicina o polimixina B o aminoglicosidi o chinolonici. L’aggiunta di gocce auricolari cortisoniche può ridurre l’infiammazione e il gonfiore del condotto uditivo esterno e risolvere più rapidamente i sintomi, ma non tutti gli studiosi sono d’accordo su questo aspetto. La terapia antibiotica, assunta per via orale, è raramente necessaria, ma il medico può decidere di prescriverla in caso di persistenza dell’otite esterna, di compresenza di un’otite media o in caso di diffusione (locale o a distanza) del processo infettivo.

Otite media

L’otite media rappresenta una delle più frequenti malattie dell’infanzia, seconda per numero di casi solo alle infezioni delle alte vie respiratorie. Negli Stati Uniti si stima che all’incirca 16 milioni di visite vengano effettuate ogni anno a causa di un’otite media, senza contare gli accessi diretti al Pronto soccorso, e che vengano spesi 3-4 miliardi di dollari per la cura di pazienti affetti da otite media acuta e delle correlate complicazioni. Secondo alcune ricerche, circa il 90% dei bambini presenta entro i due anni di vita almeno un episodio di otite media acuta e, considerando che questo problema tende a ripresentarsi nel tempo, si stima che un terzo della popolazione in età pediatrica presenti sei o più episodi di otite media acuta entro i 7 anni. Nelle nazioni sviluppate è molto raro morire di otite (meno di 1 decesso ogni 100.000 casi di malattia) mentre nei Paesi in via di sviluppo, per la scarsa accessibilità alle cure mediche sul territorio e i limiti di disponibilità degli antibiotici, la mortalità è simile a quella che esisteva nei Paesi industrializzati prima dell’avvento della terapia antibiotica: è noto infatti che tra le cause di morte negli archivi del Los Angeles County Hospital nel periodo 1928-1933, si registrava un decesso ogni 40 casi di otite media acuta per complicazioni infettive che dall’orecchio si estendevano all’interno del cranio. Studi recenti non riferiscono differenze di comparsa fra maschi e femmine mentre per quanto riguarda l’età, si nota un maggior numero di casi in entrambi i sessi tra i 6 e i 18 mesi; altri studi mostrano un ulteriore “picco” di comparsa della malattia, seppure di entità minore, intorno ai 4-5 anni di età, in corrispondenza dei primi ingressi a scuola. Benché l’otite media acuta si possa osservare a tutte le età, l’80-90% dei casi si presenta in bambini al di sotto dei 6 anni di età. È noto, infine, che i bambini a cui viene diagnosticata un’otite entro il primo anno di vita hanno una probabilità di sviluppare un’otite media ricorrente o un’otite media cronica superiore ai bambini in cui l’otite compare dopo il primo anno di età.

Cause Le principali cause dell’otite media sono da ricercarsi nella combinazione di fattori anatomici e immunologici, in presenza di un’infezione acuta. I microrganismi più frequentemente in causa nell’otite media sono lo Streptococcus pneumoniae, l’

• età;
• parto prematuro;
• allergie;
• anomalie cranio-facciali;
• reflusso gastro-esofageo;
• ipertrofia adenoidea;
• predisposizione genetica.

Correlati all’ambiente:

• infezioni delle alte vie aeree;
• stagionalità (aumentata frequenza nei mesi freddi);
• frequentazione di comunità;
• allattamento artificiale (aumentata incidenza rispetto all’allattamento al seno);
• uso del succhiotto;
• esposizione al fumo passivo;
• livello socio-economico basso.

Benché le cause e lo sviluppo dell’otite media siano multifattoriali, sono stati individuati come elementi chiave la struttura e la funzione della tuba di Eustachio che, come è noto, provvede a bilanciare la pressione che esiste all’interno della cassa timpanica.

Diagnosi In presenza di disturbi dell’orecchio che facciano sospettare un’otite, ci si rivolge al medico il quale effettuerà un’osservazione dall’esterno della membrana timpanica (otoscopia), esame “di base” di grande utilità e affidabilità quando si sospetti una otite media. Oltre a un attento esame dell’orecchio esterno e della membrana timpanica, il medico in genere procede a una valutazione complessiva del capo e del collo, dal momento che varie malformazioni, anomalie cranio-facciali e patologie sistemiche costituiscono fattori che aumentano la probabilità di andare incontro a un’otite media acuta (per esempio le schisi del palato, la sindrome di Down, il diabete mellito, le infezioni da HIV).

La timpanometria La timpanometria misura la mobilità (compliance in termine tecnico) della membrana timpanica. È una misura oggettiva che richiede poca collaborazione da parte del paziente.

Sono possibili più tipi di timpanogramma: tipo A (indica una normale pressione dell’orecchio medio), tipo B (indicativo di una riduzione della mobilità della membrana timpanica, come accade in caso di otite con versamento), tipo C (indicativo di retrazione del timpano).

Trattamento (otite media acuta) Secondo le indicazioni ufficiali della American Academy of Pediatrics (anno 2004) e dell’American Academy of Family Practice, il soggetto con otite media acuta viene osservato e le decisioni dipendono dall’età, dal grado di certezza della diagnosi e dalla gravità della patologia.La certezza diagnostica è basata su tre criteri: insorgenza improvvisa, infiammazione e presenza di versamento intratimpanico. La patologia viene definita grave in presenza di dolore (otalgia) intenso e febbre oltre i 39 °C, non grave in caso di otalgia moderata e febbre inferiore ai 39 °C. Nei bambini al di sotto dei 6 mesi si inizia subito il trattamento antibiotico, mentre in quelli di età compresa fra 6 mesi e 2 anni, la terapia antibiotica si inizia in caso di certezza diagnostica (in caso di dubbio la terapia andrebbe iniziata solo in caso di patologia grave); i bambini di età superiore a 2 anni e, infine, gli adulti dovrebbero iniziare la terapia antibiotica in caso di diagnosi certa con patologia grave, altrimenti è consigliabile un periodo di osservazione di 2-3 giorni associato alla somministrazione di farmaci per il dolore (analgesici), ma non antibiotici, al termine del quale ricontrollare il paziente. Nel trattamento dell’otite media acuta è fondamentale il controllo del dolore con paracetamolo e FANS. Un recente studio (Spiro, 2006) condotto in un dipartimento di emergenza ha dimostrato che l’opzione “aspetta e osserva il paziente” ha portato a una sostanziale riduzione dell’utilizzo di antibiotici nei bambini con otite media acuta. Consultare il medico affinché possa essere fatta la distinzione fra otite media acuta e otite media con secrezione è molto importante, in quanto la terapia antibiotica è considerata la pietra miliare del trattamento della forma acuta, mentre non è indicata per il trattamento iniziale della forma secretiva. Attenzione: se il dolore all’orecchio e la febbre non si risolvono dopo 48 ore, bisogna ricontattare il medico per la rivalutazione del caso.

Antibioticoterapia La terapia medica più consueta comprende la somministrazione di antibiotici per 10-14 giorni; l’amoxicillina è considerata il farmaco di scelta (a dosi elevate in relazione all’efficacia sullo Streptococcus pneumoniae). In seconda battuta si impiegano alte dosi di amoxicillina e acido clavulanico o acetossi-cefuroxima per via orale oppure il ceftriaxone per via intramuscolare.

Trattamento (otite media secretiva)La maggior parte dei casi di otite media secretiva si presenta dopo un episodio di otite media acuta (2 pazienti su 3). La durata media della fase “effusiva” (ossia di formazione del versamento nell’orecchio medio) è di una ventina di giorni, ma può durare ben più a lungo, essendo rilevabile; una effusione retrotimpanica può infatti essere presente dopo 1 mese dall’otite media acuta (nella metà dei casi); dopo due mesi (nel 20% dei casi) dopo 3 mesi (nel 10 -15%). Si considera comunque che un’otite media secretiva che persista oltre i 3 mesi dall’esordio ha solo un 20-30% di probabilità di risolversi spontaneamente, anche dopo anni di osservazione. Il trattamento dell’otite cronica media con versamento comprende l’osservazione, il controllo dei fattori di rischio ambientali e la terapia antibiotica. La terapia cortisonica resta controversa. Altre terapie mediche (farmaci decongestionanti, antistaminici, mucolitici e FANS) non hanno dimostrato benefici quantificabili.

Terapia chirurgica In alcuni casi lo specialista otorinolaringoiatra può decidere di procedere a una delle opzioni chirurgiche percorribili per il trattamento di un’otite media: la timpanocentesi, la miringotomia e l’inserzione di tubi timpanostomici. La timpanocentesi consiste nell’aspirazione mediante ago del liquido dall’orecchio medio; viene utilizzata per effettuare accertamenti di laboratorio finalizzati a identificare i microrganismi presenti nel versamento dell’orecchio medio di bambini e quindi scegliere in modo mirato l’antibiotico più adatto, naturalmente nei casi in cui il paziente non sia migliorato dopo i primi trattamenti antibiotici instaurati. La miringotomia è un’incisione della membrana timpanica che permette di far fuoriuscire (drenare) le secrezioni dall’orecchio medio. L’inserzione dei tubi timpanostomici (drenaggi trans-timpanici o tubi di equalizzazione della pressione dopo l’incisione miringotomica è indicata in alcune condizioni particolari (vedi riquadro in pagina precedente).

Complicanze

• Ipoacusia: solitamente la riduzione dell’udito è di grado moderato e causa fastidio temporaneo al paziente; tuttavia se di maggiore gravità e bilaterale può causare nel bambino un ritardo nell’apprendimento del linguaggio.
• Mastoidite: un tempo considerata una complicazione comune, attualmente è diventata rara grazie all’impiego degli antibiotici. Va da sé che la comparsa di gonfiore della regione dietro l’orecchio (detta regione mastoidea) deve allarmare e portare a richiedere in tempi brevi una visita otorinolaringoiatrica.
• Perforazione timpanica: si tratta di una complicazione frequente che però, se trattata correttamente, per la maggior parte dei casi si risolve spontaneamente senza ulteriori problemi.
• Colesteatoma: consiste in una cisti epiteliale che contiene cheratina desquamata e può essere congenito o acquisito. Il colesteatoma acquisito primitivo si verifica in conseguenza di una tasca di retrazione della membrana timpanica e di una pressione negativa all’interno dell’orecchio medio. Il colesteatoma acquisito secondario si verifica invece con la crescita verso l’interno dell’orecchio dell’epitelio squamoso che prende origine dai margini di una perforazione, frequentemente causata da un processo infettivo.
• Paralisi del facciale.
• Fissazione o interruzione della catena degli ossicini.
• Timpanosclerosi.
• Labirintite.
• Complicanze intracraniche: meningite, ascesso extradurale, empiema subdurale, encefalite ottica focale, ascesso cerebrale, trombosi del seno laterale, idrocefalo otitico sono complicanze rare e devono essere trattate in unità di terapia intensiva.

[M.M.]