Diverticolosi e diverticolite

Per diverticolo del colon si intende una minuscola “sporgenza” verso l’esterno degli strati più interni della parete del colon (mucosa e sottomucosa), che compare in un punto di debolezza dello strato muscolare. Da un punto di vista clinico, in base ai più recenti criteri messi a punto dagli studiosi della materia, si possono distinguere tre condizioni.

1. 1. diverticolosi: indica la presenza di diverticoli senza alcun sintomo lamentato dai pazienti.
2. 2. malattia diverticolare non complicata: presenza di diverticoli con disturbi lamentati dai pazienti, ma senza che si vada incontro a complicazioni.
3. 3. malattia diverticolare complicata: presenza sia dei diverticoli sia di complicazioni quali diverticolite, perforazione della parete, fistole, stenosi e sanguinamento. La diverticolosi e la malattia diverticolare sono molto comuni nei Paesi industrializzati, in cui colpiscono almeno il 20-30% della popolazione; la loro frequenza tende ad aumentare con l’età, dal momento che ne è affetto il 5% degli individui tra i 30 e i 39 anni ma fino al 60% di quelli intorno ai 90. Ne deriva che la diffusione di queste patologie è verosimilmente destinata ad aumentare, considerando l’aumento progressivo dell’età media in queste popolazioni.

Secondo alcune stime, circa un paziente su cinque portatore di una diverticolosi del colon finirà per sviluppare sintomi da essa dipendenti nel corso della vita.

Tra i pazienti che hanno già avuto un episodio di infiammazione dei diverticoli (diverticolite), invece, il 50-70% circa non avrà più lo stesso problema, mentre il 20% andrà incontro a nuovi episodi analoghi. Tra i pazienti con malattia diverticolare ricorrente non complicata, infine, uno su quattro svilupperà complicazioni e l’1% circa necessiterà del ricovero in ospedale e di un intervento chirurgico. La diverticolosi rappresenta pertanto una condizione caratterizzata da un rischio piuttosto basso di sviluppare conseguenze serie; considerata la sua ampia diffusione, però, sono molto numerosi i pazienti che si rivolgono al medico per i disturbi che ne derivano.

Come si formano i diverticoli

I meccanismi che portano alla formazione dei diverticoli sono probabilmente da riferire a una ridotta assunzione di fibre con l’alimentazione quotidiana, un indebolimento della parete del colon (spesso legato all’età) o un’anormale motilità del colon caratterizzata da eccessiva contrattilità; d’altra parte non si capisce ancora chiaramente se queste anomalie motorie precedano la formazione dei diverticoli o ne siano la conseguenza.

Tra gli aspetti che possono provocare lo sviluppo di sintomi in assenza di vere e proprie complicanze è di particolare importanza l’ipersensibilità viscerale, riscontrata sia nei pazienti con sindrome del colon irritabile sia in quelli con malattia diverticolare (del resto non va dimenticato che i sintomi lamentati dai pazienti affetti dalle due condizioni sono spesso gli stessi). La causa di questa ipersensibilità è da ricercare probabilmente in un danno dei tessuti del grosso intestino da parte di sostanze che vengono liberate nel corso di episodi infettivi o infiammatori; in effetti, spesso dopo un episodio di diverticolite persistono sintomi lievi-moderati, mentre nei pazienti con malattia diverticolare sintomatica è stato riportato un basso grado di infiammazione.

Perché i diverticoli danno mal di pancia?

Il meccanismo mediante il quale la presenza di diverticoli può causare dolore addominale, pur non essendo ancora stato completamente chiarito, potrebbe ragionevolmente essere il seguente: l’accumulo di materiale fecale nei diverticoli favorisce un’esagerata crescita dei batteri intestinali, cosa che provoca una lieve infiammazione dello strato più interno del colon (la mucosa) e quindi la sensibilizzazione delle fibre nervose del colon; quest’ultima condizione provoca a sua volta un’ipersensibilità viscerale e determina quelle alterazioni nel funzionamento del colon che infine portano alla comparsa dei disturbi.

La “pericolosa” diverticolite

Col termine diverticolite si intende un’infezione o infiammazione dei diverticoli che si sviluppa generalmente a causa dell’ostruzione dell’orifizio diverticolare da parte delle feci. Questa determina il rigonfiamento e la distensione del diverticolo stesso e quindi l’accumulo al suo interno di secrezioni, l’esagerata crescita di batteri e la riduzione dell’irrorazione sanguigna: tutti questi fattori infine provocano uno stato infiammatorio (appunto la diverticolite) che a sua volta può essere ulteriormente complicato dallo sviluppo di pus (ascesso). In alcuni casi si forma una vera massa infiammatoria, che può evolvere con la formazione di un tessuto cicatriziale che, a sua volta, può restringere il lume dell’intestino determinandone l’ostruzione.

I diverticoli infiammati possono perforarsi o rompersi, provocando una peritonite con pus o feci in addome, oppure dare luogo alla formazione di fistole, vie di comunicazione anomale tra il colon e altri organi (o tra colon e cute) che hanno come conseguenza la fuoriuscita di materiale fecale dalla parete addominale.

I diverticoli possono anche sanguinare, e in effetti questa condizione rappresenta una delle principali cause di emorragia gastrointestinale: il sanguinamento può essere lieve ma persistente (e quindi inizialmente può anche non essere avvertito dal paziente) oppure abbondante e improvviso, ma in ogni caso tende il più delle volte ad arrestarsi spontaneamente.

Sintomi e segni

La malattia diverticolare non complicata è caratterizzata nella maggior parte dei casi da dolore (che può essere accentuato dall’assunzione di alimenti e migliorato dalle evacuazioni o dall’emissione di aria) e talvolta da nausea, episodi di diarrea, stipsi e gonfiore. Questi disturbi si sovrappongono per molti aspetti a quelli della sindrome del colon irritabile (vedi voce corrispondente) e, come questi ultimi, vengono accentuati dalla presenza di alterazioni del tono dell’umore, tipicamente dall’ansia o dalla depressione. In caso di vera e propria diverticolite il dolore è più accentuato e sovente accompagnato dai segni tipici degli stati di infezione e di infiammazione, per esempio la febbre; inoltre, spesso si verifica l’impossibilità di evacuare le feci o di emettere i gas intestinali e, in altri casi, possono essere presenti nausea o vomito.

Le complicanze più gravi della malattia diverticolare si manifestano generalmente con febbre, emissione di sangue dall’ano (rettorragia), di aria insieme all’urina o dalla vulva (fenomeni indicativi della formazione di una fistola rispettivamente con la vescica o con la vagina), comparsa di un ascesso a livello dell’addome, dolore addominale molto intenso (tecnicamente si parla in questi casi di addome acuto) e con sintomi generali di infezione più importanti che possono giungere sino allo shock settico (peritonite).

Diagnosi

L’esame diagnostico più accurato per stabilire la localizzazione e la gravità della diverticolosi è il clisma opaco a doppio contrasto: questo esame radiologico consiste nell’effettuare radiografie dell’addome dopo aver iniettato attraverso l’ano un liquido (che appare opaco ai raggi X) e dell’aria. Va però considerato che i pazienti che soffrono di disturbi correlabili alla presenza di diverticoli rientrano spesso in un’età in cui può essere sospettata anche la presenza di polipi benigni o maligni del colon:
ne deriva che, di fatto, nella maggior parte dei casi questi pazienti vengono sottoposti a una colonscopia.

Quest’ultimo esame rende possibile infatti l’asportazione di eventuali polipi o l’esecuzione di biopsie per lesioni delle quali si sospetti la natura tumorale.

In caso di sospetta malattia diverticolare complicata, di solito si preferisce evitare il ricorso a clisma opaco o colonscopia in modo da evitare di esporre il paziente al rischio di perforare il colon; in questi casi ci si affida allora a esami non invasivi come l’ecografia, la tomografia assiale computerizzata (TAC) e la risonanza magnetica (RMN), che consentono inoltre di identificare anche eventuali complicanze localizzate al di fuori del colon (per esempio gli ascessi).

Terapia

I pazienti che presentino una diverticolosi senza sintomi, o nei quali si verifichi un singolo episodio isolato e caratterizzato da disturbi lievi, non necessitano di alcuna terapia specifica: questi casi, infatti, anche se persistono nel tempo (i diverticoli, una volta formati, non regrediscono più) provocano raramente disturbi seri. In caso di malattia diverticolare non complicata ricorrente (che provochi cioè ripetuti disturbi al paziente) è invece necessaria una precisa terapia per alleviare i disturbi e prevenire lo sviluppo di complicanze.

La terapia può indicare l’assunzione di una quantità più elevata di fibre (che riducono la stitichezza e il rischio di sviluppare disturbi importanti) o prescrivere antibiotici ad azione locale nell’intestino (come la rifaximina, talvolta assunta anche a cicli periodici), antinfiammatori intestinali specifici (come la mesalazina), probiotici (i cosiddetti fermenti lattici, contenenti batteri che popolano l’intestino e limitano la crescita dei batteri dannosi) e prebiotici (che favoriscono la crescita e la liberazione di sostanze utili per le cellule del colon come l’acido butirrico). La diverticolite di grado lieve può essere in genere trattata mediante la semplice dieta liquida o la somministrazione per via orale di antibiotici.

Per i casi di diverticolite più grave può essere necessario il ricovero in ospedale, con la sospensione dell’alimentazione per bocca e la somministrazione di antibiotici per via endovenosa. Se i pazienti sono abbastanza giovani (con età inferiore a 50 anni) o sono soggetti a episodi ricorrenti di diverticolite (ne bastano anche due o tre) viene in genere effettuato un intervento chirurgico, in modo da asportare il tratto di colon interessato dai diverticoli; l’intervento può essere effettuato anche “in elezione”, cioè dopo la guarigione dall’attacco acuto di diverticolite. Le emorragie da diverticoli, come prima accennato, si arrestano spesso da sole, ma talora è necessaria una terapia endoscopica o chirurgica. Se si verificano complicazioni serie (in particolare in caso di peritonite) diventa necessario l’intervento chirurgico, talvolta anche in emergenza.[E.G.]