Ulcera dello stomaco

L’ulcera gastrica consiste in una profonda lesione della parete dello stomaco che deriva da un effetto nocivo degli acidi e degli enzimi prodotti dalle cellule gastriche. Essa costituisce una quota rilevante delle cosiddette ulcere peptiche, che sono dovute al medesimo meccanismo e che possono essere teoricamente localizzate pressoché lungo tutto il tubo digerente anche se colpiscono preferibilmente lo stomaco e il duodeno.

All’inizio del secolo scorso le ulcere venivano considerate la conseguenza di stress di vario genere e di un’alimentazione scorretta e venivano quindi curate con il riposo a letto e con una dieta leggera.

Successivamente è stato invece evidenziato il ruolo importante giocato dall’eccesso di secrezione acida rispetto alle difese dello stomaco, indirettamente confermato dall’evidenza di efficacia dei farmaci in grado di ridurre l’acidità gastrica o di proteggere la mucosa.

Il ruolo dell’Helicobacter pylori L’ulcera peptica in generale e quella gastrica in particolare sono state considerate a lungo delle malattie croniche, poiché presentavano la tendenza a recidivare. Negli anni ottanta del Novecento si è invece compreso che nella maggior parte dei casi queste ulcere sono causate dall’infezione da parte di un batterio (l’Helicobacter pylori) oppure dall’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei, i cosiddetti FANS.

L’Helicobacter pylori è un batterio adattato a vivere nello stomaco, grazie alla produzione di sostanze che lo proteggono dall’acidità elevata e alla capacità di ancorarsi alla mucosa. Si stima che l’infezione da Helicobacter pylori interessi circa la metà della popolazione mondiale e che venga acquisita essenzialmente in età infantile. Altri studi indicano un aumento progressivo della percentuale di soggetti infetti con l’età, stimando che nei Paesi occidentali il 20% circa delle persone sotto i 40 anni e il 50% di quelli sotto i 60 “ospiti” questo batterio nel proprio stomaco. L’infezione risulta nella maggior parte dei casi asintomatica e spesso i soggetti interessati ne sono del tutto ignari. In altri casi l’infezione provoca nello stomaco un’infiammazione (gastrite) che tende a persistere nel tempo oppure determina la formazione di vere e proprie ulcere, che senza l’eliminazione del batterio tendono a ripresentarsi dopo una temporanea cicatrizzazione.

Il ruolo dei FANS Le terapie attuate con FANS, specie se protratte nel tempo, provocano in una buona quota di pazienti la comparsa di lesioni superficiali della mucosa gastrica, che tuttavia si rivelano nella maggior parte dei casi asintomatiche e non gravi. In alcuni casi si può avere però anche la formazione di ulcere, che possono dare luogo ai loro relativi sintomi e complicanze. Nei pazienti che assumono i FANS le lesioni gastriche sono causate da un lato da un’azione lesiva diretta dei farmaci e dall’altro da una riduzione delle difese naturali della mucosa, dovuta al meccanismo molecolare d’azione di questa categoria particolare di farmaci.

Gli altri farmaci “colpevoli” Vi sono anche altri farmaci in grado di provocare delle ulcere gastriche; tra di essi, quelli di più ampio impiego e quindi da assumere con specifiche precauzioni sono i bisfosfonati, molto utilizzati per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi. In generale, comunque, si consiglia una terapia di protezione per lo stomaco per i pazienti che effettuano terapie con farmaci multipli. Altre cause più rare di formazione di ulcere gastriche comprendono alcune particolari condizioni in cui la secrezione acida dello stomaco aumenta in maniera anomala per la presenza di neoplasie che producono ormoni in grado di stimolarla (per esempio i cosiddetti gastrinomi, che provocano la sindrome di Zollinger-Ellison, in cui si ha la formazione di ulcere multiple ricorrenti). Alcune droghe, l’abuso di alcolici e il fumo possono favorire la formazione di ulcere, mentre non è stato evidenziato alcun rapporto diretto tra le ulcere e l’alimentazione e neppure tra ulcere e stress, salvo quello particolarmente intenso provocato, per esempio, da eventi eccezionali come le guerre oppure da traumi di elevata violenza o patologie molto gravi.

Manifestazioni cliniche

Le ulcere gastriche possono essere completamente silenti e venire quindi diagnosticate occasionalmente nel corso di un esame endoscopico.

Tra i sintomi lamentati dai pazienti con ulcera il più comune è sicuramente il dolore, che è in genere localizzato centralmente nella porzione addominale subito al di sotto del torace (in gergo “la bocca dello stomaco”, che corrisponde anatomicamente all’epigastrio).

Il dolore da ulcera viene spesso descritto come una fitta, una morsa o un bruciore; tende a insorgere dopo i pasti e viene talvolta attenuato dall’ingestione di cibo; un terzo circa dei pazienti riferisce un dolore notturno. Nella metà dei casi al dolore si accompagna una diminuzione dell’appetito e una perdita di peso, che non devono essere mai trascurati, specie nei pazienti in età più avanzata, perché potrebbero anche costituire dei segni di cancro gastrico.

Complicanze Le ulcere gastriche possono manifestarsi anche improvvisamente, in assenza di qualsiasi segno premonitore, con un sanguinamento che talora può anche mettere a rischio la vita del paziente. Queste emorragie sono dovute al fatto che l’ulcera “corrode” un tratto della parete dello stomaco in cui si trova un vaso sanguigno, causando quindi vomito con sangue rosso vivo (ematemesi) o coagulato (vomito caffeano) oppure l’emissione di feci nere, untuose e maleodoranti (melena).

Talvolta il sanguinamento può essere più lieve e protratto nel tempo e non presentare segni così eclatanti, ma solo un’anemia più o meno marcata. Talora un’ulcera può interessare la parete dello stomaco “a tutto spessore” provocando una perforazione libera (un vero e proprio buco che mette in comunicazione diretta la cavità dello stomaco con quella addominale) o una penetrazione, cioè una connessione diretta tra lo stomaco e un organo adiacente. Le perforazioni da ulcera gastrica sono sempre eventi molto gravi che colpiscono più spesso i soggetti anziani e che sono sovente associati all’assunzione di FANS (anche a bassi dosaggi) o al fumo di sigaretta. Le penetrazioni da ulcera gastrica interessano di solito il lobo sinistro del fegato e possono essere associate, anche se non sempre, con un peggioramento o un cambiamento dei sintomi rispetto alle ulcere non complicate.

Un’ultima complicanza da ulcera gastrica, che si verifica se essa è localizzata nell’antro gastrico o nel piloro, è rappresentata dall’ostruzione, che è dovuta all’edema oppure alla cicatrice provocati dall’ulcera e che ostacola lo svuotamento dello stomaco. I pazienti con questa complicanza lamentano dolore epigastrico, gonfiore, sazietà precoce, nausea e vomito che si verificano rapidamente dopo l’inizio del pasto; si possono osservare una significativa riduzione del peso e una severa disidratazione.

Diagnosi

L’esame più importante a cui il medico ricorre nel sospetto di un’ulcera gastrica è l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS), che consiste nell’esplorazione dell’esofago, dello stomaco e del duodeno con un tubo flessibile “a fibre ottiche” sul quale è montata una telecamera. Questa metodica consente di valutare visivamente la parete interna di esofago, stomaco e duodeno (e quindi di osservare direttamente ulcere o altre lesioni), di effettuare delle biopsie (cioè dei prelievi di minuscoli campioni di tessuto che si rivelano molto utili per chiarire la natura benigna o maligna dell’ulcera e per rilevare un’infezione da Helicobacter pylori) e anche di trattare l’ulcera, soprattutto se attivamente sanguinante.

Nel caso si sospettino delle complicanze possono essere necessari altri accertamenti come la TC per valutare anche il resto della cavità addominale.

La gastroscopia è sempre indicata nei pazienti in età più avanzata, soprattutto se vi sono dei segni o sintomi che possono far sospettare un tumore.

Nei pazienti giovani senza segni di allarme può essere invece utilizzata anche una strategia diversa, diagnosticando un’eventuale infezione da Helicobacter pylori senza gastroscopia ma con il test del respiro all’urea (indicato con la sigla UBT) o con un esame specifico eseguito sulle feci; in caso di positività, il medico può decidere di effettuare una terapia farmacologica procrastinando l’esecuzione dell’EGDS solo in caso di persistenza dei disturbi malgrado il trattamento.

Terapia

La terapia dell’ulcera gastrica si avvale di farmaci, manovre endoscopiche e, in casi oggi piuttosto rari, di un intervento chirurgico. È necessario rimuovere la causa dell’ulcera, sospendendo eventuali terapie con FANS ed eliminando l’infezione da Helicobacter pylori qualora venga riscontrata (a questo scopo è necessario effettuare una terapia con due antibiotici in associazione a un gastroprotettore per 10-15 giorni).

In genere poi si effettua un trattamento con un gastroprotettore (sono di prima scelta i cosiddetti inibitori della pompa protonica, IPP) per circa 4 settimane, in modo da alleviare i sintomi e favorire la cicatrizzazione dell’ulcera. In presenza di ulcere di maggiori dimensioni o sanguinanti, oltre alla terapia farmacologica ne viene effettuata anche una endoscopica, utilizzando delle tecniche specifiche (per esempio l’apposizione di clip metalliche o l’iniezione di sostanze emostatiche).

In caso di emorragie non controllabili con la terapia farmacologica ed endoscopica oppure di complicanze si può rendere necessario un intervento chirurgico, che deve essere effettuato in emergenza in caso di perforazione libera. [E.G.]