CONTRACCEZIONE ORMONALE

Si definiscono contraccettivi ormonali quei metodi di regolazione della fertilità che si basano sull’utilizzo di composti ad azione ormonale. Questi possono essere somministrati per diverse vie ma tutti sono accomunati dal medesimo meccanismo d’azione: la classica “pillola” che si assume per bocca, il cerotto applicato sulla pelle, oppure dispositivi inseriti direttamente in vagina come l’anello vaginale o, infine, speciali capsuline posizionate sottopelle e in grado di rilasciare lentamente l’ormone in esse contenuto all’interno della circolazione sanguigna.

Alla base del meccanismo d’azione del contraccettivo ormonale vi è il blocco dell’ovulazione, con una condizione di vera e propria “messa a riposo” dell’ovaio, in maniera simile a quanto accade durante la gravidanza: l’ovaio continua a produrre normalmente i suoi ormoni, ma il contraccettivo impedisce la maturazione del follicolo e la conseguente ovulazione.

Associate a questo meccanismo principale d’azione, si aggiungono poi la modificazione dell’utero, che diviene inadatto all’annidamento di un ovulo fecondato, e la variazione della composizione del muco presente a livello del collo dell’utero (il muco cervicale) che diviene più denso e impenetrabile al passaggio degli spermatozoi eventualmente presenti in vagina.

Pillola

Il metodo ormonale contraccettivo più conosciuto e diffuso è la pillola, che contiene una combinazione di ormoni estrogeni e progestinici.

Grazie all’evoluzione della ricerca farmacologica, oggi le molecole impiegate risultano sempre più simili agli ormoni prodotti dall’organismo femminile, con conseguente riduzione degli effetti collaterali principali che conseguono al suo uso (tensione delle mammelle, aumento di peso, sensazione di gonfiore, inizio o peggioramento della cellulite).

I due ormoni presenti nella pillola sono sintetici ma simili ai principali ormoni prodotti dall’ovaio, progesterone ed estrogeni, e sono associati e somministrati per 21 o 28 giorni consecutivi al mese. Tutte le combinazioni sono molto efficaci e non è mai stata dimostrata l’esistenza di differenze significative tra i vari preparati disponibili in commercio.

L’estrogeno attualmente utilizzato è l’etinilestradiolo: la sua maggiore efficacia nell’inibire l’ovulazione, tramite l’inibizione della produzione da parte dell’ipofisi dei suoi ormoni (noti come LH ed FSH), ha avuto come conseguenza la possibilità di impiegare nelle attuali pillole dosaggi particolarmente ridotti, con conseguente limitazione degli effetti collaterali indesiderati.

Per quanto riguarda invece la parte progestinica della pillola, questa è attualmente costituita da prodotti ad alta efficacia biologica (noretisterone, levonorgestrel, desogerstrel, gestodene, ciproterone acetato).

A seconda dell’associazione scelta tra la componente estrogenica e quella progestinica, si possono avere diversi tipi di pillola:

• la forma combinata o monofasica, in cui i due composti sono contenuti in egual dosaggio per tutta la durata dei 21 giorni;
• la forma sequenziale (bifasica o trifasica), in cui la componente estrogenica è maggiore nelle pillole assunte all’inizio del ciclo di terapia (come avviene normalmente nella fase preovulatoria del ciclo mestruale), mentre il progestinico prevale nella seconda parte del ciclo.

La pillola estroprogestinica viene classicamente assunta per 21 giorni e interrotta poi per 7 giorni.

La prima compressa va assunta il primo giorno del flusso mestruale, seguitando senza interruzioni a prenderne una al giorno, circa alla stessa ora, per un totale di 21 giorni.

Alcune confezioni contengono 28 compresse, ma le ultime 7 compresse del blister non contengono farmaco e servono solamente a non “perdere l’abitudine” dell’assunzione.

Terminata la confezione (se il blister contiene solamente 21 compresse), si faranno seguire 7 giorni di intervallo e si comincerà una nuova confezione. L’assunzione deve essere assolutamente regolare e quotidiana, quindi non bisogna dimenticare di prenderela pillola: qualora ciò accadesse e non fossero trascorse più di 12 ore, si deve prendere la compressa dimenticata e proseguire normalmente.

Se si salta un ciclo di assunzione della pillola, si cerchi di rimediare prendendola il prima possibile, non superando in ogni caso le 12 ore di ritardo; se si supera questo limite di tempo, si continui ad assumere regolarmente la pillola, tenendo conto che la sicurezza contraccettiva sarà minore e che occorrerà quindi abbinare un altro metodo contraccettivo (per esempio, il preservativo).

Nei primi mesi di uso della pillola può accadere che compaiano nausea, tensione al seno, lieve aumento di peso, qualche leggera perdita di sangue al di fuori delle mestruazioni: generalmente, questi disturbi scompaiono spontaneamente.

Esistono comunque diversi tipi di pillola, tutti efficaci allo stesso modo, ma con diverse combinazioni di ormoni, che consentono al medico e alla donna di scegliere il tipo più adatto.

Nel caso la pillola venga assunta contemporaneamente ad altri medicinali, occorrerà consultare il medico, poiché esistono farmaci che possono ridurne l’efficacia contraccettiva.

In caso di vomito o di forte diarrea, nel dubbio che la pillola non sia stata assorbita, sarà bene abbinare un altro metodo contraccettivo.

La pillola può essere assunta a qualsiasi età, ma esistono condizioni e patologie che ne limitano l’impiego o che richiedono particolari precauzioni.

Non esistono limiti di tempo per l’assunzione: la pillola può essere presa per lunghi periodi, ma prima occorre consultare il medico il quale, in alcuni casi, potrebbe decidere di prescrivere degli accertamenti.

Implamon

È un filamento lungo 4 centimetri e largo 2 millimetri che viene inserito sotto pelle, nel braccio, durante i primi cinque giorni del ciclo, dopo una leggera anestesia locale. Dal filamento si libera lentamente etogestrel, un ormone progestinico che blocca l’ovulazione e riesce anche a fermare la risalita degli spermatozoi verso le vie genitali femminili. La sua efficacia comincia 24 ore dopo l’innesto e dura circa tre anni.

Questo farmaco si trova in commercio in Italia dal 2002; gli studi clinici condotti su un campione di 2300 donne in diversi Paesi (America, Olanda, Gran Bretagna, Belgio, Svizzera, Svezia, Danimarca e Finlandia) hanno evidenziato un’efficacia contraccettiva sovrapponibile a quella della classica pillola. I ricercatori francesi affermano che gli effetti indesiderati sono simili a quelli della pillola, ma acne, cefalea, tensione mammaria scompaiono dopo circa sei mesi, anche se in relazione alla caratteristiche chimiche del farmaco (progestinico a lento rilascio) potrebbero insorgere alterazioni del ciclo mestruale.

In compenso, questo metodo anticoncezionale può essere adottato anche da donne fumatrici e con problemi cardiovascolari.

Cerotto transdermico

Un’altra soluzione contraccettiva di tipo ormonale è rappresentata dal cosiddetto cerotto (patch, in inglese), che agisce esattamente come la pillola: contiene infatti i suoi stessi composti ma, a differenza di questa, non viene assunto per bocca bensì applicato direttamente sulla pelle. È buona prassi variare da una volta all’altra la zona del corpo di applicazione, onde evitare manifestazioni di intolleranza e allergia al cerotto stesso.

L’assorbimento degli ormoni rilasciati dal cerotto, avvenendo attraverso la pelle, consente loro di arrivare direttamente nel sangue senza passare dal fegato. In questo modo, sia il quantitativo di sostanze attive sia i possibili effetti collaterali indesiderati vengono ridotti.

è ben tollerato, nonostante sia stata registrata nei primi due cicli una maggiore incidenza delle perdite di sangue (spotting) che tende facilmente a scomparire. Al pari della classica pillola, può determinare seno turgido e aumento di peso.

Va cambiato una volta alla settimana, sempre lo stesso giorno, per tre settimane di seguito a cui segue una di riposo. Altro vantaggio è di non doversi ricordare giornalmente, come per la pillola, di assumere o applicare l’anticoncezionale.

Per quanto concerne la sicurezza e l’affidabilità, il cerotto è del tutto equivalente alla classica pillola da 21 giorni con 7 giorni di sospensione; non ha controindicazioni in caso di malattie benigne del seno (come i fibroadenomi per esempio) ma non può, nei soggetti predisposti, modificare drasticamente la tendenza alle emicranie (specie nelle donne in cui queste compaiono in vicinanza dei flussi mestruali) né ad eventuali disturbi circolatori, anche se possiede il pregio di dismettere gli ormoni con continuità, di non avere variazioni di concentrazioni sanguigne di ormoni e di non andare incontro a problemi legati all’arrivo degli ormoni nel fegato.

Il cerotto contraccettivo non va usato da soggetti il cui peso superi gli 80 kg, perché gli ormoni in esso contenuti non sarebbero sufficienti a bloccare la gravidanza. È importante ricordare che il cerotto è impermeabile all’acqua, pertanto è possibile lavarsi o fare il bagno, ma non possono essere applicate creme od oli nella zona di applicazione. Qualora il cerotto si stacchi, è sufficiente riapplicarlo nuovamente nella stessa zona oppure in altra sede. Le zone consigliate sono la parte bassa dell’addome, la natica oppure le braccia. 

Anello vaginale

L’anello vaginale è un contraccettivo nel quale gli ormoni attivi vengono rilasciati direttamente nella vagina. Si tratta infatti di un piccolo anello trasparente e incolore, del diametro di circa 50 mm, che viene inserito direttamente in vagina una volta al mese. Funziona come una pillola qualsiasi, rilasciando la solita coppia di ormoni sessuali femminili che prevengono l’ovulazione. Va lasciato in sede per tre settimane consecutive e poi rimosso lo stesso giorno della settimana in cui è stato inserito, approssimativamente alla stessa ora. Durante la settimana di sospensione compare il flusso mestruale, al termine della quale è possibile, sempre nel medesimo giorno, reinserire un nuovo anello.

Non ha importanza l’esatta posizione dell’anello in vagina e, qualora questo si sfili durante il rapporto sessuale o durante la rimozione di un assorbente interno, è sufficiente sciacquarlo sotto il getto d’acqua corrente e reinserirlo nuovamente in vagina.

Se l’anello rimane al di fuori della vagina per un tempo superiore alle 3 ore, l’efficacia contraccettiva può risultarne ridotta; se accidentalmente si rompe, è bene rimuoverlo e inserirne un altro, utilizzando intanto anche altre precauzioni contraccettive, come il preservativo, nei successivi 7 giorni.

Contraccettivi iniettabili a lunga durata

L’unico attualmente disponibile in Italia è il Depo-provera, ormone progestinico che viene somministrato per iniezione intramuscolare ogni 3 mesi. La prima iniezione deve effettuarsi immediatamente dopo il parto o entro i primi 5 giorni del ciclo mestruale; le dosi successive sono somministrate a cadenza di 12 settimane l’una dall’altra.

Quello dei contraccettivi iniettabili è un metodo molto efficace, perché la percentuale di gravidanze in corso di terapia è bassissima, ma ha effetti collaterali quali le irregolarità mestruali (o anche la loro scomparsa), con tendenza all’aumento di peso e ai mal di testa. Solitamente, dopo il sesto mese di somministrazione, il flusso mestruale scompare. Dopo l’ultima somministrazione, il tempo medio richiesto per poter ottenere un concepimento è di circa 8-9 mesi.

Impianti steroidei sottocutanei

Attualmente non sono disponibili in Italia. Il sistema di contraccezione è costituito da capsule contenti esclusivamente progestinico, che vengono impiantate sottocute, solitamente a livello dell’avambraccio. Il meccanismo d’azione consiste nella dismissione quotidiana in circolo di una piccola quantità di progestinico, con esaurimento della funzione del sistema dopo 18 mesi dall’impianto. Il farmaco rilasciato in circolo agisce come tutti i contraccettivi ormonali, inibendo l’ovulazione e quindi il concepimento.

L’indice di sicurezza del metodo contraccettivo è molto alta, ma tende a diminuire con il passare del tempo, tant’è che la percentuale di gravidanze al quinto anno dall’innesto sale al 2-3%. L’effetto collaterale più frequente è rappresentato dall’irregolarità delle mestruazioni e dalla comparsa di sanguinamenti tra un ciclo e l’altro.

Questo metodo, molto utilizzato in alcuni Paesi, viene solitamente consigliato a donne che non possono assumere ormoni per via orale o per via iniettiva e desiderano evitare una gravidanza, ma che contemporaneamente non vogliono sottoporsi a interventi di sterilizzazione. Il recupero della fertilità, con possibilità di gravidanza, avviene solitamente entro il secondo anno dalla rimozione del sistema sottocute.

Metodi d’emergenza

Questi metodi di regolazione della fertilità impediscono la gravidanza dopo che la donna ha avuto un rapporto sessuale non protetto, ossia quando non sono state prese misure anticoncezionali adeguate oppure si sono verificati degli incidenti (per esempio, rottura del preservativo o spostamento del diaframma) o, ipotesi peggiore, quando si è subita una violenza sessuale.

Per ottenere una contraccezione d’emergenza si può ricorrere alla cosiddetta pillola del giorno dopo, un farmaco contenente solo un ormone progestinico, ma in dosaggio più elevato rispetto alla classica pillola anticoncezionale.

Il farmaco deve essere assunto entro 72 ore dal rapporto sessuale (3 giorni), poiché solamente in questo lasso di tempo può funzionare: se l’ovulo è già stato fecondato o la pillola viene assunta in ritardo, il farmaco non funziona.

L’efficacia del farmaco nel prevenire le gravidanze è dell’85%, ma è fondamentale il tempismo con cui questo viene assunto.

Dopo la somministrazione di due compresse, la mestruazione avverrà nella data presunta, talvolta con comparsa di nausea e vomito o di dolori mestruali più intensi.

Va ovviamente chiarito che questo presidio medico non è inteso come metodo abortivo, poiché se la fecondazione è già avvenuta, la pillola del giorno dopo semplicemente non ha effetto. [S.S.]