Dolore addominale

Una delle cause per le quali più frequentemente i pazienti si rivolgono al medico è rappresentata dai dolori addominali: si tratta in effetti di un’esperienza molto comune, che spesso si associa a un effettivo danno dei tessuti.

Il dolore rappresenta una sensazione complessa, che ha manifestazioni diverse in ogni individuo ed è determinata dall’interazione tra fattori diversi: i cosiddetti fattori fisiopatologici, legati all’effettivo danno di un organo o di un tessuto da parte di un agente lesivo (che determina l’attivazione di vie nervose specifiche per la conduzione dell’impulso negativo al cervello) si combinano così ai fattori psicosociali, che riguardano la personalità e il retroterra culturale dell’individuo in questione, e alle circostanze nelle quali insorge il dolore.

Il dolore addominale può essere provocato da un danno a carico dell’apparato gastrointestinale, urinario o genitale; in casi più rari può derivare dall’interessamento di organi posti al di fuori dell’addome, come il cuore o i polmoni, oppure da malattie che colpiscono tutto l’organismo.

Esistono diversi tipi di dolore. Quello addominale può essere distinto in:

• ▪ viscerale, ovvero dovuto alla stimolazione sgradevole di uno degli organi contenuti nell’addome da parte di un agente lesivo; si tratta spesso di un dolore sordo, di origine non precisa, per cui i pazienti lo riferiscono in genere come localizzato centralmente, nella parte alta della pancia (detta epigastrio) o intermedia (detta mesogastrio) o bassa (detta ipogastrio); ancora, questo dolore viene spesso descritto come un crampo, un bruciore o un morso e può essere accompagnato da nausea, vomito, sudorazione e pallore; spesso il paziente si muove di continuo nel tentativo di alleviare il dolore;
• ▪ somatoparietale, solitamente provocato dalla stimolazione del peritoneo, cioè della membrana che riveste internamente l’addome e gli organi in esso contenuti; questo dolore è in genere più intenso, viene localizzato con più precisione dal paziente ed è aggravato dai movimenti e da stimolazioni di lieve entità come colpi di tosse, respiri profondi o minimi scuotimenti del corpo;
• ▪ riferito, cioè localizzato dal paziente in zone del corpo lontane dall’organo danneggiato; può essere avvertito sulla cute o nei tessuti profondi e compare quando il dolore viscerale che lo causa diventa più intenso.

Spesso un determinato stimolo nocivo provoca la comparsa di un disturbo in cui si combinano il dolore viscerale, quello somatoparietale e il dolore riferito: in questi casi la precisa origine del disturbo può essere difficile da definire. Dal punto di vista dell’intensità, il dolore può essere distinto in lieve, moderato o grave, oppure essere classificato tramite una scala (per esempio assegnando al dolore un punteggio da 1 a 10); va sottolineato, del resto, come la definizione dell’intensità del dolore sia di fatto molto difficile da effettuare e risulti pesantemente influenzata dalle condizioni in cui il dolore insorge, dalle precedenti esperienze dolorose, dal tipo di dolore, dalla personalità e dai tratti culturali. In linea di massima, la gravità del dolore è strettamente correlata all’entità del danno a carico dei tessuti e degli organi (un danno più grave determina un dolore più intenso, mentre un danno più lieve determina un dolore più leggero). In base alla sua evoluzione nel tempo, il dolore può essere definito come acuto (cioè insorto da un tempo breve, nell’ordine di ore o giorni) oppure cronico (cioè presente da molto tempo, anche da più mesi). Quest’ultima suddivisione è molto importante, perché cause, caratteristiche e trattamento del dolore acuto e del dolore cronico sono molto diverse tra di loro.

Dolore addominale acuto

Cause e caratteristiche Le cause che provocano la comparsa del dolore addominale acuto, spesso così intenso che il paziente è costretto a rivolgersi al suo medico o addirittura al Pronto soccorso, sono molteplici: nella tabella a fianco sono elencate le principali, con le caratteristiche di ciascuna. Per fare qualche esempio, il dolore provocato da un’appendicite è inizialmente di tipo viscerale e localizzato attorno all’ombelico e poi, quando viene coinvolto anche il peritoneo, diventa del tipo somatoparietale localizzandosi nel quadrante inferiore destro (il cosiddetto punto di McBurney). In caso di pancreatite acuta il dolore inizia improvvisamente ed è localizzato centralmente, nella parte alta dell’addome (epigastrio), irradiandosi poi (cioè estendendosi apparentemente e venendo quindi riferito) alla parte centrale del dorso; si tratta di un dolore piuttosto intenso e persistente. Il dolore provocato da un’ostruzione intestinale viene invece localizzato centralmente nell’addome, attorno all’ombelico, è piuttosto violento ed improvviso ed è accompagnato da vomito (con caratteristiche variabili a seconda del punto dell’intestino in cui si verifica l’ostruzione).

Dal dottore In caso di dolore addominale acuto il medico può ricavare informazioni molto utili, per porre la diagnosi, dall’osservazione e dal colloquio con il paziente: è importante quindi raccontare in maniera precisa come è insorto e progredito il dolore. In particolare, il medico chiederà se il dolore è iniziato rapidamente o gradualmente, se tende a peggiorare, da quanto tempo dura. È inoltre importante sapere se vi sono dei sintomi associati (nausea, vomito, febbre, diarrea, impossibilità di evacuare o emettere gas e altri ancora), se esiste qualche condizione che allevia il dolore (per esempio, il dolore da peritonite si attenua stando immobili sul letto, quello da ulcera duodenale con l’ingestione di cibo), se il paziente ha già avuto episodi simili, è affetto da particolari malattie (come la porfiria, l’anemia falciforme, la sclerodermia) o ha assunto recentemente farmaci (un’ulcera gastrica, per esempio, può facilmente insorgere dopo l’assunzione di alcuni tipi di antinfiammatori).Il medico trae informazioni fondamentali dalla visita del paziente. Già la prima osservazione è importante (un paziente che giace nel letto in posizione raccolta, cercando di non parlare o respirare, può essere affetto da peritonite, mentre un paziente che cambia frequentemente posizione e ha episodi di vomito potrebbe più facilmente presentare un’ostruzione intestinale o una colica renale). Anche la visita generale, con la rilevazione della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della temperatura, è molto utile. Il medico effettuerà poi una valutazione dell’addome, determinando l’eventuale presenza di distensione, cicatrici, ernie, ematomi e quindi palpando l’addome con la mano, dapprima in maniera leggera e poi più profondamente, partendo dall’area più lontana da quella in cui il paziente lamenta il dolore. Tramite la percussione sul proprio dito appoggiato sull’addome e l’auscultazione con il fonendoscopio il medico valuterà poi la presenza di aria, soffi vascolari o movimenti intestinali (la cosiddetta peristalsi).

Per porre la diagnosi definitiva è poi spesso necessario effettuare un prelievo di sangue e ricorrere a esami strumentali, la scelta dei quali viene guidata dalla visita e dal colloquio con il paziente. Per esempio, se il paziente riferisce un dolore nel quadrante superiore destro dell’addome insorto all’improvviso e con un andamento a crescendo-decrescendo, accompagnato da nausea e vomito e peggiorato durante la visita dalla pressione sotto l’arcata costale destra, che costringe il paziente a interrompere l’atto del respiro (segno di Murphy), il medico sospetterà una colica biliare e farà effettuare al paziente un esame del sangue (con la determinazione degli enzimi epatici) e un’ecografia. Se invece il medico sospetta un’ostruzione intestinale richiederà una radiografia diretta dell’addome, mentre se la presentazione clinica fa pensare a un’ulcera richiederà una gastroscopia. Un esame che si è rivelato molto versatile e utile in parecchi casi di dolore addominale acuto, in aggiunta al colloquio e alla visita, è la TAC (Tomografia Assiale Computerizzata), in particolare se disponibile nelle versioni più recenti e avanzate.

In alcuni casi, fortunatamente molto rari, per porre una diagnosi precisa è necessario effettuare un intervento chirurgico, che comunque presenta il vantaggio di poter trattare direttamente la patologia rilevata. Si può scegliere di effettuare direttamente l’intervento, anche senza altri esami, anche quando si è in presenza o si sospettano danni molto gravi (come la rottura della milza o un aneurisma aortico), che mettono in pericolo la vita del paziente e devono essere trattati il più rapidamente possibile.

Il trattamento specifico del dolore addominale dipende dalla causa che l’ha provocato e può consistere nella somministrazione di farmaci, in una terapia strumentale (per esempio tramite una gastroscopia) oppure in un intervento chirurgico. È tuttavia importante in tutti i pazienti alleviare il più presto possibile il dolore tramite analgesici e iniziare una terapia antibiotica, se si sospetta un danno o una complicanza infettiva.

Dolore addominale cronico

Cause e caratteristiche Quando si parla di dolore addominale cronico ci si riferisce a un dolore presente da almeno 6 mesi, in maniera più o meno continuativa. Questo disturbo è piuttosto diffuso: alcuni studi condotti negli Stati Uniti hanno evidenziato che circa il 15% dei soggetti soffre di dolori addominali persistenti o ricorrenti, che vengono riferiti allo stomaco o alla parte bassa dell’addome. Il dolore addominale cronico non costituisce solamente un disturbo medico in quanto tale, ma anche una condizione negativa che interviene nella vita lavorativa, sociale e familiare dei pazienti che ne sono affetti. Può dipendere da patologie a carico di diversi organi e può essere sia ricorrente (in questo caso si presenta in maniera ripetitiva ed è alternato a periodi più o meno lunghi di benessere), sia persistente. Tra le malattie intestinali che possono provocare episodi dolorosi ricorrenti vanno citati almeno:

• ▪ l’ischemia, nella quale l’intestino non riceve un apporto sufficiente di sangue a causa di malattie delle arterie che lo irrorano; questo problema è più frequente tra gli anziani e viene in genere peggiorato dai pasti;
• ▪ l’ostruzione, di cui esistono forme ricorrenti;
• ▪ la sindrome del colon irritabile, nella quale gli episodi di dolore sono in genere concomitanti ad alterazioni delle evacuazioni quali diarrea, stipsi o all’alternanza di entrambe.

A carico dello stomaco esistono forme ricorrenti di malattia ulcerosa, con la formazione continua di infiammazioni o di ulcere gastriche o duodenali. Si possono verificare inoltre, in alcuni casi, infiammazioni del pancreas (pancreatiti) o coliche ricorrenti a carico delle vie biliari.

Le donne, specie in giovane età, possono lamentare dolori addominali in concomitanza di ogni ciclo mestruale: tali dolori sono in genere dovuti alla presenza di un tessuto simile a quello che riveste internamente l’utero, ma localizzato in maniera anomala al di fuori di esso, e caratterizzano la patologia detta endometriosi. Per confermare la diagnosi di endometriosi è spesso necessario un intervento chirurgico (che comunque consente anche di rimuovere il tessuto “fuori posto”).

Un dolore addominale persistente nel tempo può essere infine dovuto a una pancreatite cronica, a malattie neoplastiche o alla presenza di ascessi. In alcune situazioni la causa del dolore addominale cronico non può essere definita con i comuni esami diagnostici, ma dipende da un’alterazione nel funzionamento degli organi addominali: si parla allora di sindrome del dolore addominale funzionale.

Dal dottore Anche nel caso del dolore addominale cronico è importante fornire al medico il maggior numero di informazioni che possano risultare utili per identificare le cause del disturbo. Occorre quindi indicare con precisione la sede (talora è anche possibile che il dolore si presenti ogni volta in una sede diversa, ma è importante segnalare anche questo), la durata e l’intensità del dolore; è importante inoltre segnalare eventuali disturbi associati quali febbre, perdita di peso o alterazioni nelle evacuazioni. Sulla base delle informazioni fornite dal paziente e di ciò che ha rilevato durante la visita dell’addome, il medico formulerà alcune ipotesi di diagnosi che guideranno la scelta degli esami di laboratorio o strumentali da effettuare per definire con esattezza la causa del disturbo. Anche in questo caso gli esami disponibili comprendono l’ecografia, la TAC, gli esami endoscopici e, qualora la causa non sia definibile con altre metodiche, la laparoscopia esplorativa. In linea di massima, si preferisce iniziare con gli esami meno rischiosi e dolorosi per il paziente, a meno che segni o sintomi specifici non inducano a far eseguire subito accertamenti più invasivi. La terapia ha lo scopo, quando possibile, di curare in maniera risolutiva la causa scatenante e in tutti i casi di alleviare il dolore. [E.G.]