Micosi cutanee

Le micosi cutanee sono infezioni della pelle o dei suoi annessi (capelli e unghie) causate da funghi microscopici filamentosi; vengono chiamate abitualmente anche tigne, tinee o dermatofitosi. I funghi responsabili dell’infezione, patogeni per l’uomo, vengono classificati in tre grandi gruppi, cioè quello dei dermatofiti, dei lieviti e delle muffe. I dermatofiti si riproducono mediante spore e sono “cheratinofili”, cioè si sviluppano di preferenza a livello dello strato corneo dell’epidermide e dei suoi annessi: in base al loro habitat naturale se ne distinguono varietà antropofile (che cioè interessano l’uomo) come Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes/interdigitale ed Epidermophyton floccosum, varietà zoofile (che interessano le specie animali) come Trichophyton mentagrophytes e Microsporum canis, e infine varietà geofile che sono principalmente rappresentate da Microsporum gipseum. Nel gruppo dei lieviti i principali agenti di infezione sono quelli del genere Candida e Malassezia furfur, mentre le muffe sono implicate, solo raramente come unici agenti causali, nelle infezioni cutanee ma sono frequentemente coinvolte in infezioni miste e possono causare micosi delle unghie (onicomicosi). In base al loro sviluppo le micosi possono essere divise in tre gruppi:

• micosi superficiali, le più comuni nella pratica clinica quotidiana;
• micosi profonde, molto rare alle nostre latitudini;
• micosi sistemiche, provocate da funghi opportunisti o da muffe per lo più in soggetti con gravi deficit del sistema immunitario o che sono stati sottoposti a terapie immunosoppressive (per esempio trapianti d’organo).

Segni e sintomi

L’aspetto clinico delle micosi dipende dalla regione cutanea infettata, dall’agente patogeno responsabile dell’infezione e dalla reattività dell’ospite. La diagnosi si basa sull’aspetto delle lesioni, confermato dalla positività dell’esame microscopico diretto, dell’esame alla luce di Wood e dell’esame colturale su terreni particolari (selettivi). All’osservazione al microscopio ottico tutti i dermatofiti hanno lo stesso aspetto: l’identificazione delle diverse specie è quindi possibile solo attraverso lo studio dei caratteri macroscopici e microscopici delle colonie ottenute sui terreni di coltura.

Le micosi superficiali vengono classificate, in base alla sede anatomica interessata, in diverse varianti di cui le principali sono riportate nella tabella a fianco.

Tinea corporis L’infezione colpisce soggetti di tutte le età ed è causata più frequentemente da dermatofiti appartenenti ai generi Microsporum e Trichophyton; interessa la cute glabra (con l’eccezione del volto, delle pieghe e delle superfici del palmo delle mani e della pianta dei piedi) e si manifesta classicamente con lesioni tondeggianti di colorito più accentuato di quello consueto della cute e con minuscole “scaglie” (cosiddette lesioni eritematosquamose) anulari, a bersaglio, dette anche ring worm, che hanno un’estensione caratteristicamente centrifuga con risoluzione centrale. Il bordo delle lesioni è di solito un po’ sollevato sul piano della cute, a volte a foma di vescica. La diagnosi clinica può essere difficile e, soprattutto se sono state applicate medicazioni inappropriate (per esempio pomate al cortisone) è necessario effettuare l’esame micologico diretto e colturale. L’infezione è trasmessa nella maggior parte dei casi da animali domestici (gatti, conigli, cani) ma sono possibili anche il contagio interumano e l’autocontagio.

Tinea pedis Questa affezione, nota anche come piede d’atleta o malattia dei ginnasti, si localizza agli spazi interdigitali e alle superfici plantari in conseguenza di un’infezione da funghi perlopiù del genere Trichophyton rubrum; si associa spesso alla tinea unguium e alla tinea cruris. Il piede d’atleta costituisce una delle dermatofitosi più frequenti nei Paesi industrializzati, soprattutto in soggetti di sesso maschile e di età adulta: piscine, saune, palestre, docce e bagni comuni rappresentano le più importanti fonti di contagio, mentre l’atopia (predisposizione ereditaria allo sviluppo di forme di ipersensibilità o di allergia in conseguenza di un’eccessiva produzione di anticorpi del gruppo E), l’eccessiva sudorazione e l’utilizzo di scarpe non traspiranti sono i principali fattori favorenti l’infezione. La forma clinica di più frequente riscontro è quella intertriginosa, caratterizzata da macerazione, desquamazione e talora formazione di ragadi che interessano prima il quarto spazio interdigitale, poi si estendono agli spazi adiacenti e alla superficie plantare. Nella forma ipercheratosica prevale la desquamazione lamellare o pitiriasica, che può coinvolgere l’intera pianta dei piedi e anche la superficie laterale fino a configurarsi, nei casi inveterati, nell’aspetto detto a mocassino. Le lesioni possono essere anche di tipo disidrosico, cioè con presenza di vescicole subcornee che fondendosi tra loro danno luogo ad aree eritemato-erosive a bordi policiclici. Nella maggior parte dei pazienti si ha coinvolgimento monolaterale e, soprattutto nelle forme intertriginose con ragadi, è presente prurito e dolore.

Tinea cruris L’affezione, che si localizza nella regione inguinale e alla radice della coscia, è causata da Trichophyton rubrum e Trichophyton floccosum; colpisce più frequentemente soggetti di sesso maschile e di giovane età. Il contagio avviene per via diretta (rapporti sessuali) o tramite lo scambio di oggetti contaminati (asciugamani, spugne ecc.); molto frequente anche l’autocontagio in soggetti affetti da tinea pedis. Clinicamente si osserva una chiazza eritematosa a limiti netti, festonati, che si allarga progressivamente fino a interessare la piega inguinale, le cosce, la regione perianale e le natiche; possono essere presenti vescico-pustole e spesso prurito. Il grattamento e la scarsa igiene favoriscono le sovrapposizioni batteriche.

Il quadro clinico è di più frequente riscontro in soggetti obesi e si aggrava durante l’estate per l’intensa sudorazione e macerazione. La tinea cruris può essere scambiata per una psoriasi inversa e per un’intertrigine da Candida.

Tinea capitis È un’infezione del cuoio capelluto che ha come agenti per lo più funghi appartenenti ai generi Microsporum e Trichophyton; interessa di solito pazienti in età pediatrica prevalentemente di sesso maschile. Nei Paesi industrializzati è una forma abbastanza rara, dovuta per lo più al Microsporum canis: questo agente provoca la cosiddetta tigna microsporica, caratterizzata da chiazze rotondeggianti eritemato-squamose con capelli troncati, ad altezza variabile dall’emergenza, e dall’aspetto polveroso, che si strappano facilmente.

Forme cliniche di raro riscontro sono la tigna tricofitica, dovuta a miceti del genere Trichophyton e caratterizzata dalla comparsa di numerose piccole chiazze eritemato-squamose a limiti indistinti, con capelli spezzati all’emergenza, e la tinea capitis suppurativa (kerion celsei), in cui si hanno lesioni rotondeggianti arrossate e un po’ tumefatte (lesioni eritemato-edematose) con presenza di pustole follicolari. Quest’ultima forma clinica può determinare un esito cicatriziale e una conseguente chiazza di alopecia irreversibile.

Tinea barbae È un’infezione della regione della barba, dovuta per lo più a funghi del genere Trichophyton e frequente in ambiente rurale: se ne distinguono una forma superficiale, con lesioni rotondeggianti eritemato-desquamative e peli tronchi o fragili, e una forma suppurativa cronica, caratterizzata da lesioni eritemato-pustolose o papulo-nodulari che possono lasciare un esito cicatriziale.

Tinea unguium Detta anche onicomicosi, è un’infezione della lamina ungueale dovuta di solito a miceti del genere Trichophyton, che colpisce più frequentemente le unghie dei piedi e in particolare quella dell’alluce; l’interessamento di tutte le lamine ungueali è possibile ma raro e si osserva solo nei casi inveterati. I casi di tinea unguium nei Paesi industrializzati sono in notevole aumento per il sempre più diffuso utilizzo di scarpe strette, l’incremento delle attività sportive associato alla maggior contaminazione dell’ambiente da parte del Trichophyton rubrum e infine per la maggiore attenzione da parte dei medici e dei pazienti per la cura della propria pelle. L’affezione predilige soggetti di età compresa tra 40 e 60 anni, è favorita da preesistenti distrofie ungueali e da microtraumi ripetuti e spesso è secondaria a un focolaio cutaneo (tinea pedis), da cui per contiguità o per trasporto indiretto si verifica il contagio. A seconda della sede iniziale di infezione, si individuano le quattro forme cliniche descritte di seguito.

• Onicomicosi distale subungueale: è la varietà più frequente, in cui il micete si impianta sotto la lamina ungueale; si ha sollevamento dell’unghia con accumulo di materiale cheratinico e, negli stadi più avanzati, distruzione del margine libero e quasi completa scomparsa della lamina.
• Onicomicosi disto-laterale, il fungo si impianta a livello della piega ungueale laterale e l’infezione progredisce verso il centro della lamina, che può venirne distrutta anche completamente.
• Onicomicosi prossimale: il micete si impianta sulla plica ungueale prossimale e la distruzione dell’unghia progredisce distalmente; questa forma clinica è frequente in soggetti con AIDS.
• Onicomicosi bianca superficiale: l’infezione inizia sulla superficie dorsale della lamina e predilige gli alluci; si osservano piccole chiazzette biancastre a limiti netti, facilmente asportabili.

L’onicomicosi può essere dovuta anche a lieviti del genere Candida: in questo caso esordisce come una perionissi (infiammazione cronica della pelle che circonda l’unghia), prevalentemente localizzata alle dita delle mani. Si osserva eritema ed edema del perionichio, associata a dolore e talora alla fuoriuscita di pus; sono inoltre caratteristiche alterazioni di colore e della superficie della lamina ungueale (solchi).

Pitiriasi versicolore È un’infezione superficiale da lieviti del genere Pityrosporum, a volte indicata come Pityriasis versicolor: anche se tali lieviti fanno parte della flora cutanea saprofita, possono determinare un’infezione ad andamento cronico-recidivante, localizzata solitamente su collo, tronco e arti superiori. Numerosi fattori, quali l’aumento della secrezione grassa superficiale della pelle (iperseborrea), stati immunodepressivi, elevata temperatura e umidità ambientale, possono determinare il viraggio dalla fase saprofitica del Pityrosporum a quella patogena. Tipica dell’infezione, che colpisce prevalentemente soggetti di sesso maschile dopo la pubertà e ha recrudescenze nel periodo primaverile-estivo, è la comparsa di lesioni rotondeggianti-ovalari di piccole dimensioni, confluenti, di colorito variabile dal rosa pallido al marrone, ricoperte da una fine desquamazione, la cui guarigione lascia nella maggior parte dei soggetti un esito ipocromico transitorio (cioè una temporanea colorazione meno intensa dell’area interessata dalla lesione). Anche questa infezione può presentarsi in diverse varianti, elencate di seguito.

• Ipercromica: si manifesta con macchie ovalari marroncine o più spesso “caffelatte”, sulla cui superficie è presente una fine desquamazione, più evidente con il trattamento.
• Ipocromica: è caratterizzata da macchie rotondeggianti bianco-porcellana, a superficie liscia o poco desquamante.
• Atrofica: lesioni ovalari di colore bianco avorio, lievemente depresse con superficie finemente pieghettata. Si ipotizza che questa forma sia indotta dall’uso cronico di corticosteroidi topici.
• Follicolare: lesioni iper- o ipocromiche del diametro di pochi millimetri, centrate sui follicoli piliferi.

Intertrigine da Candida

È un infezione dovuta a lieviti del genere Candida (in particolare Candida albicans). Questo micete fa parte della comune flora residente ed è in grado di trasformarsi in agente patogeno in presenza di fattori favorenti quali diabete, obesità, immunodepressione, utilizzo di farmaci (antibiotici, corticosteroidi, citostatici ecc.) e in condizioni ambientali di particolare calore e umidità. Colpisce più frequentemente soggetti di sesso femminile, in età pediatrica o post-menopausale, in cui si localizza sulle pieghe inguino-crurali (tra inguine e femore), sottomammarie, interdigitali e addominali. Le lesioni caratteristiche sono eritemato-essudative e presentano un bordo netto rilevato oltre a elementi vescico-pustolosi lattescenti alla periferia; è frequentemente riferito prurito ed è possibile la formazione di fissurazioni e ragadi. Oltre alla terapia farmacologia, è necessario eliminare i fattori favorenti l’infezione per prevenire le recidive.

Terapia

La scelta di un trattamento antimicotico viene fatta dal medico in relazione alla forma clinica osservata, all’agente responsabile dell’infezione e alle condizioni generali del paziente. Una terapia esclusivamente a base di antimicotici per uso locale (topici) deve essere riservata ai casi in cui l’infezione non interessi gli annessi cutanei (unghie e peli): ha il vantaggio di poter essere impiegata in soggetti con insufficienza epatica o renale, in donne gravide e in pazienti che assumono farmaci la cui azione potrebbe interferire con quella degli antimicotici sistemici; inoltre, questa terapia è generalmente gradita ai pazienti. I farmaci più utilizzati per via topica sono gli imodazolici, i triazolici e le allilamine; in particolare, i preparati in forma di lozione o polvere risultano particolarmente efficaci nelle lesioni di tipo essudante e delle pieghe, mentre le creme sono attive soprattutto nelle forme acute e, infine, gli unguenti vengono ampiamente utilizzati nelle varietà ipercheratosiche. Nel caso di lesioni cutanee estese o di vecchia data, o qualora l’infezione interessi le unghie e i peli, è necessario somministrare antimicotici per via generale: i più impiegati per la loro efficacia e maneggevolezza sono la griseofulvina, l’itraconazolo, il fluconazolo e la terbinafina. È importante sottolineare che l’utilizzo contemporaneo di farmaci sistemici e topici aumenta l’efficacia del trattamento e permette di abbreviare i tempi di guarigione, riducendo gli effetti collaterali e migliorando la compliance del paziente (soprattutto in forme cliniche come le onicomicosi, in cui il trattamento con antimicotici sistemici può essere necessario anche per molti mesi consecutivi).

Principali antimicotici sistemici

• Griseofulvina: è indicata nella tinea capitis e nelle micosi in età pediatrica per la sua semplicità d’impiego; si utilizza alla dose di 500 mg-1g al giorno nell’adulto e 250-500 mg al giorno nel bambino.
• Itraconazolo: alle dosi di 100-200 mg al giorno è attivo su lieviti e dermatofiti.
• Fluconazolo: è molto attivo sui lieviti ed è possibile utilizzarlo per via endovenosa nelle forme gravi, in pazienti immunocompromessi; il dosaggio standard è di 100 mg giornalieri.
• Terbinafina: è attivo sui dermatofiti ma non sui lieviti e sulle muffe; il dosaggio nell’adulto è di 250 mg al giorno. [C.F., T.L.]