HERPES GENITALE

L’herpes genitale è un’infezione della cute e delle mucose che interessa i genitali e la regione ano-rettale, di solito causata dal virus herpes simplex di tipo 2 (HSV2) ma talora (10-30% dei casi totali) provocata dall’HSV1: rappresenta la più comune malattia a trasmissione sessuale e aspetto ulcerativo dei Paesi industrializzati. Le recidive sono comuni in quanto il virus infetta cronicamente le “radici” del nervo sensitivo sacrale, da dove si riattiva e va a reinfettare la cute. La lesione primaria si sviluppa dopo 4-7 giorni dal contatto.

Segni e sintomi

L’infezione comporta lo sviluppo di piccoli gruppi di vescicoline dolorose, dalla cui rottura originano numerose ulcere circolari superficiali con areola rossastra, che possono confluire. Dopo qualche giorno le ulcere formano una crosta che cade entro 10 giorni, lasciando a volte un residuo cicatriziale: a questo punto l’infezione si può considerare conclusa.

Le lesioni si possono presentare nei maschi su prepuzio, glande e corpo del pene, nelle donne su grandi e piccole labbra, clitoride, perineo, vagina e collo dell’utero; negli uomini omosessuali o nelle donne che hanno avuto rapporti anali si ritrovano talvolta anche attorno all’ano e nel retto. Le lesioni che si manifestano nel corso della prima eruzione (la considdetta infezione primaria) sono di solito più dolorose, durature e diffuse di quelle tipiche delle recidive ricorrenti: febbre, malessere e ingrossamento delle ghiandole linfatiche regionali, generalmente a livello inguinale, accompagnano spesso la fase d’inizio, soprattutto in caso di infezione primaria. In quest’ultimo caso, il paziente può accusare difficoltà nella minzione a causa di disturbi del controllo della vescica (paresi vescicale) e inoltre fastidio urinario (disuria) o difficoltà nella deambulazione.

Con gli episodi ricorrenti i disturbi della sensibilità (parestesie, con prurito e senso di bruciore) di solito precedono un arrossamento (eritema) localizzato della cute e delle membrane mucose. Sintomi neurologici quali dolore alle anche o alle gambe possono essere molto problematici. Nei pazienti con problemi di depressione immunitaria per un’infezione da HIV o per altre cause, oppure con lesioni di lunga durata o progressive, i sintomi possono persistere per settimane o anche più a lungo. In presenza di frequenti ricadute o difficoltà di guarigione, è necessario consultare il medico per approfondire le indagini diagnostiche.

Evoluzione e complicazioni

La malattia si risolve quasi sempre spontaneamente nell’arco di alcuni giorni, senza lasciare postumi. I sintomi della disfunzione del sistema nervoso autonomo (incapacità a urinare, stitichezza e impotenza nei maschi) costituiscono complicazioni dell’infezione primaria. Proprio nel corso dell’infezione primaria può verificarsi la disseminazione del virus, per via circolatoria, a regioni cutanee diverse da quelle genitali (articolazioni, fegato e polmoni): si tratta di una complicazione che interessa più spesso i soggetti immunodepressi o le donne gravide, ma che talvolta avviene anche in pazienti apparentemente normali dal punto di vista immunologico. Nel corso delle recidive si possono avere invece lesioni extragenitali, tipicamente a carico di natiche, inguine e cosce, a causa della diffusione del virus attraverso i rami nervosi. L’inoculazione diretta è responsabile anche di localizzazioni occasionali alle dita e agli occhi.

Raramente, le ulcere erpetiche possono andare incontro a “superinfezione” da parte di batteri: il virus erpetico può coesistere con batteri del tipo Treponema pallidum ed Haemophilus ducreyi.

La complicanza di gran lunga più frequente dell’herpes genitale è la riattivazione di un’infezione latente dei nervi sacri: da ciò possono originare episodi ricorrenti che di solito sono limitati a una sola sede corporea, di entità più lieve rispetto all’attacco iniziale ma spesso associati a sintomi prodromici anche di grave entità. Nelle infezioni genitali il tasso di recidive è maggiore con HSV2 (80%) rispetto all’herpesvirus di tipo 1 (50%); le recidive hanno un decorso assai vario in quanto a gravità e frequenza, ma possono continuare a manifestarsi per molti anni.

Diagnosi

La diagnosi viene effettuata sulla base dell’aspetto delle lesioni e dei disturbi riferiti dal paziente, ma il riscontro all’esame microscopico delle caratteristiche cellule giganti multinucleate, negli strisci di cellule prelevate dalle lesioni e colorate con Wright-Giemsa (test di Tzanck), permette di confermare in modo definitivo il sospetto clinico.

La diagnosi può essere ulteriormente confermata dall’esame colturale, dal test di immunofluorescenza diretta o dalla sierologia. Nel primo caso il prelievo di materiale si effettua con un tampone dalla base delle lesioni ulcerate (o per aspirazione da una vescica), quindi il campione viene posto in un idoneo terreno di trasporto per virus e “seminato” in coltura tissutale: entro 24-48 ore si produce un caratteristico effetto di sofferenza delle cellule (effetto citopatico). Il test di immunofluorescenza diretto viene eseguito sul liquido delle vescicole o sul materiale asportato mediante raschiamento per mettere in evidenza gli antigeni intracellulari di HSV: due campioni di siero, prelevati a distanza di 10-14 giorni, possono rivelare l’aumento del contenuto di anticorpi nelle infezioni primarie.

L’herpes genitale può complicarsi con infezione meningea (meningite asettica), del midollo spinale (mielite trasversa), con disfunzioni del sistema nervoso autonomo o con una grave nevralgia a carico delle regioni sacrali. La meningite asettica si presenta con febbre, cefalea, vomito, intolleranza alla luce (fotofobia) e rigidità nucale circa 3-12 giorni dopo l’esordio di lesioni genitali primarie o ricorrenti. Vi è aumento dei globuli bianchi, specie dei linfociti; anche le proteine del liquor risultano lievemente aumentate.

Terapia

La terapia antivirale riduce la liberazione di particelle virali e la gravità dei sintomi nelle infezioni primarie, cicatrizza le infezioni croniche nei soggetti con deficit immunitari e riduce la frequenza delle recidive quando venga usata in via profilattica. Anche il trattamento precoce delle infezioni primarie, d’altra parte, non impedisce che si instaurino infezioni latenti né riesce a prevenire le recidive.

I principi attivi più efficaci nel contrastare l’azione degli herpesvirus sono l’acyclovir, il famciclovir e il valacyclovir. L’acyclovir, da assumere per via orale 5 volte al giorno in dosi da 200 mg oppure (sempre per via orale) in dosi da 400 mg ogni 8 ore, e il valacyclovir (500 mg per via orale 2 volte al giorno per un periodo di 5-10 giorni) curano efficacemente le lesioni erpetiche della bocca, dei genitali e del retto.

La profilassi a lungo termine con acyclovir, in pazienti con infezione da HIV, può portare alla selezione di ceppi di herpes simplex resistenti all’acyclovir: in tali casi si è a volte dimostrata efficace la terapia con foscarnet (dosi da calcolare in 40 mg per ogni kg di peso), somministrato per via endovenosa, ogni 8-12 ore, per 10 giorni. [A.G.]