Distacco della retina

Il distacco della retina è un’affezione caratterizzata dal distacco della retina neurosensoriale dall’epitelio pigmentato retinico, cui consegue un calo della visione. Si tratta di una malattia che può avere molteplici possibili cause, e per questo motivo se ne distinguono comunemente forme primarie e secondarie.

Forme primarie Nelle forme primarie è in gioco tutta una serie di fattori predisponenti a carico della retina i quali, provocando vere e proprie lesioni o anche solo una maggiore fragilità della retina neurosensoriale, favoriscono il passaggio di liquido di origine vitreale al di sotto della retina stessa, causandone il sollevamento.

Tra i fattori predisponenti al distacco vi sono forme di degenerazione retinica periferica quali la degenerazione a lattice, il distacco posteriore di vitreo incompleto, nonché i fori retinici o maculari di stadio avanzato.

L’indebolimento strutturale della retina causato da tali affezioni può essere all’origine delle rotture retiniche e del conseguente distacco di retina, detto spontaneo perché avvenuto senza che se ne possa dimostrare con chiarezza una precisa causa; in tal caso si parla anche di distacco di retina primario regmatogeno, mentre se su un quadro analogo intervengono fattori traumatici di entità tale da causare il distacco di retina si parlerà di distacco di retina primario traumatico.

Forme secondarie Le forme secondarie di distacco retinico sono da ricondurre a possibili complicazioni nel decorso di alcune affezioni della retina e della coroide. In questi casi si possono distinguere due quadri principali di distacco della retina.

1. Qualora sia presente una vera e propria “raccolta” di liquido al di sotto della retina, conseguente ad aumentata permeabilità della barriera emato-retinica, si parla di distacco di retina essudativo: si tratta di un quadro che si verifica preferenzialmente nelle affezioni della retina associate ad aumento della pressione arteriosa, collagenopatie o tumori che nascono all’interno dell’occhio (per esempio melanoma della coroide e retinoblastoma).
2. Se il distacco della retina viene provocato da una sorta di “trazione” esercitata da parte di membrane del vitreo o vitreoretiniche si parla di distacco di retina trazionale: l’esempio più tipico e, purtroppo, abbastanza comune, di questo tipo di patologia è rappresentato dalla sofferenza retinica che insorge come complicazione del diabete mellito (nota come retinopatia diabetica proliferante), nella quale si formano dei grossolani tralci fibrovascolari che, esercitando appunto importanti trazioni sulla retina, ne causano il distacco dalla sottostante coroide.

Quanto sono frequenti i distacchi della retina?

Dal momento che rappresenta l’esito finale di una molteplicità di patologie molto differenti tra loro, il distacco della retina non insorge caratteristicamente in una determinata fascia d’età o in uno dei due sessi (almeno per quanta riguarda il distacco traumatico della retina, però, la popolazione più colpita è quella maschile e in età lavorativa).

D’altra parte emerge chiaramente come un distacco della retina si possa verificare più spesso nei soggetti che per motivi sportivi (pugili, giocatori di rugby) o professionali (stuntmen, personale di pubblica sicurezza) sono esposti con maggiore frequenza a traumi accidentali, che agiscono sull’occhio in modo diretto o indiretto.

Gli studi pubblicati nella letteratura specialistica non quantificano in maniera univoca la frequenza di questa malattia, e per tale motivo è difficile dare una stima numerica precisa della popolazione che ne è affetta. L’unico elemento certo è che la forma di distacco della retina di più comune osservazione è quella cosiddetta regmatogena.

Attenzione ai fattori di rischio!

È importante sottolineare che il principale strumento di prevenzione, per quanto riguarda il distacco della retina, è rappresentato dai controlli specialistici, che devono essere periodici, accurati, completi e prevedere il cosiddetto esame in midriasi farmacologica (attento studio del fondo dell’occhio effettuato dopo che la pupilla è stata dilatata dall’instillazione di un collirio medicato).

Potendo osservare nel dettaglio la retina, e soprattutto la sua estrema periferia, l’oculista è in grado di studiare ed eventualmente trattare precocemente le alterazioni della retina che possono costituire fattori predisponenti nei confronti del distacco, al fine di prevenirne l’insorgenza: si è osservato, infatti, che la percentuale di nuovi casi di distacco retinico diagnosticati in una popolazione campione che non si sottoponga a controlli specialistici periodici è quasi tripla rispetto a quella osservata in una popolazione abitualmente (almeno una volta all’anno) seguita dallo specialista con approccio adeguato ed esecuzione dei necessari controlli, anche strumentali. Le più importanti condizioni predisponenti al distacco di retina sono la miopia medio-grave (nei soggetti colpiti la retina risulta assottigliata e più fragile), il diabete, l’ipertensione arteriosa, la degenerazione del vitreo e, come già detto, i traumi oculari concussivi, diretti o indiretti.

L’etnia ebraica appare statisticamente più soggetta a distacco della retina (circa 10 volte in più rispetto alle altre), forse in virtù anche della maggior frequenza di soggetti affetti da miopia.

La comparsa del distacco in entrambi gli occhi è un evento abbastanza comune, anche se nella maggioranza dei casi non è simultanea (il secondo occhio è interessato entro i 5 anni successivi alla comparsa del distacco nel primo); la malattia non risulta invece ereditaria, anche se una certa familiarità per le lesioni predisponenti è stata ormai ampiamente dimostrata a livello scientifico.

Tra i fattori predisponenti rientrano anche alcune malattie genetiche, per esempio la sclerosi tuberosa di Bourneville, la collagenopatia di Marfan e la sindrome di Cruzon, per le quali si riscontra un’elevata probabilità di sviluppo di quest’affezione.

Segni e sintomi

Una caratteristica insidiosa del distacco della retina consiste nel fatto che, molto spesso, il paziente non accusa alcun tipo di disturbo: soprattutto nei casi di degenerazioni retiniche periferiche in evoluzione e di distacchi di retina iniziali e molto periferici, infatti, non si verifica un calo della funzione visiva tale da essere avvertito dal paziente perché non vengono coinvolti il polo posteriore e la macula. Qualora però questi casi giungano a una precoce osservazione dello specialista, sarà possibile intervenire prontamente al fine di limitare l’estensione del distacco e quindi contenere i postumi permanenti.

Nei casi in cui il distacco ha dimensioni più estese, il soggetto solitamente denuncia una limitazione del campo visivo con percezione di una classica “ragnatela” o “tenda scura” in corrispondenza della parte periferica dello sguardo, sensazioni spesso accompagnate da percezione di “moscerini scuri” su tutto l’ambito visivo ovvero da sensazione di vedere “lampi di luce” (in termine medico fosfeni).

Se il distacco di retina coinvolge il polo posteriore della retina, o addirittura la macula (come accade nei distacchi definiti giganti o con foro maculare), il paziente accusa invece un drastico e repentino calo della propria acuità visiva, non accompagnato da alcuna sintomatologia dolorosa.

Non di rado il distacco di retina si associa a sanguinamento intraoculare di diversa entità (il cosiddetto emovitreo) e questo rende più difficoltosa l’esplorazione, da parte dell’oculista, del fondo dell’occhio alla ricerca di eventuali rotture retiniche primarie o secondarie.

In tutti questi casi, all’esame del fondo oculare con dilatazione pupilare (midriasi) si evidenzia un’area di sollevamento della retina, che siano o meno presenti le tipiche interruzioni della continuità della retina.

Tra queste ultime le più comuni sono:

1. i fori (60%), rotondi o ovalari, isolati o a gruppi, localizzati soprattutto nella porzione laterale della retina (cioè quella verso la regione temporale del cranio) o a livello della macula (più frequenti quelli associati a miopia elevata o a traumi);
2. le lacerazioni a ferro di cavallo (30%), che possono avere la convessità rivolta verso il polo posteriore e la concavità munita del cosiddetto opercolo, oppure presentare un’aderenza retino-vitreale; la parte di retina più colpita da questo tipo di lesione, che spesso si associa a emivitreo spontaneo, è quella superiore-temporale;
3. le lacerazioni irregolari (10%), dovute sovente a traumi, situate alla periferia e distinguibili in dialisi retiniche e disinserzioni retiniche, con le prime spesso molto estese e coinvolgenti metà o più della circonferenza (solitamente il quadrante più colpito è quello infero-temporale), le seconde invece tipicamente situate a livello dell’ora serrata, di cui ripetono la caratteristica dentellatura; quando queste rotture retiniche sono di grosse dimensioni (maggiori di 180°) si parla di rottura gigante della retina.

Terapia

L’obiettivo da perseguire nel trattare un distacco della retina è il riaccollamento della sua parte neurosensoriale alla sottostante coroide, nonché la “chiusura” (obliterazione) delle eventuali lesioni della retina stessa.

Tale chiusura può essere ottenuta mediante tamponamento dall’esterno (introflessione della parete sclero-coroideale in corrispondenza della rottura) o dall’interno, in quest’ultimo caso con iniezione in camera vitrea di gas (aria, perfluoropropano, perfluorocarburati liquidi e così via), olio di silicone e altri agenti. L’obliterazione della rottura viene poi resa definitiva mediante apposito trattamento a caldo (retinopessia con diatermocoagulazione) o a freddo (criocoagulazione), oppure mediante radiazioni luminose (fotocoagulazione con laser). Tutti questi trattamenti comportano l’insorgenza di fenomeni essudativi attorno alla zona di rottura retinica (corioretinite essudativa) con successiva formazione di una vera e propria “cicatrice” corioretinica.

Per il tamponamento dall’esterno si utilizzano gomme o spugne di silicone, seguendo le tecniche dette di piombaggio e cerchiaggio episclerale: nel primo caso gli strumenti vengono posizionati direttamente all’interno dell’occhio, all’esterno della zona in cui si è verificata la rottura retinica.

Nei casi particolarmente complessi, per poter ottenere il riaccollamento della retina diventa necessario procedere alla rimozione delle trazioni vitreoretiniche: si ricorre in queste occasioni a interventi di vitrectomia che prevedono l’asportazione delle membrane e del vitreo disorganizzato, ed inoltre la sostituzione di quest’ultimo con mezzi tamponanti sostitutivi.

Qual è la prognosi dei distacchi della retina?

L’evoluzione nel tempo e il destino del distacco della retina sono notevolmente migliorati, grazie soprattutto all’impiego delle moderne tecniche di chirurgia mininvasiva.

La guarigione anatomica (vale a dire l’evidenza di riparazione del danno retinico) si può ottenere in più del 90% dei casi, anche se la prognosi resta sempre fortemente condizionata dai tempi di insorgenza del distacco e dalle sue caratteristiche; la prognosi funzionale (che riguarda il possibile destino della funzione oculare) è invece strettamente correlata al coinvolgimento o meno della regione maculare.

Il trattamento profilattico delle lesioni predisponenti è indicato qualora si sia già verificato un distacco nell’altro occhio e laddove esistano rotture senza sollevamento, ma evolutive e con disturbi soggettivi. Nei casi appena citati c’è spazio per interventi ancora preventivi (che vengono detti di prevenzione terziaria), consistenti in gran parte nella fotocoagulazione delle aree a rischio mediante impiego di trattamento Argon-Laser specifico. Tale metodica può essere praticata senza che sia necessario procedere al ricovero ospedaliero, ricorrendo alla semplice anestesia locale (gocce anestetiche) e senza procurare disagi di particolare entità al paziente. [R.N., G.F.]