Primo Soccorso

Emorragie nasali (epistassi)

L’epistassi è un’emorragia acuta caratterizzata dalla fuoriuscita di sangue dalle narici o nella gola. Il termine deriva dal termine del greco antico epistaxis (il cui significato è “stillare goccia a goccia”), che però veniva impiegato semplicemente per indicare lo stillicidio di sangue senza un preciso riferimento alla sede di provenienza.

L’epistassi rappresenta un’esperienza piuttosto comune, dal momento che il 5-10% della popolazione ne presenta uno o più episodi nell’arco di un anno. Una parte molto modesta (10% circa) di questi episodi richiede un trattamento medico e, tra questi, solo una minima parte necessita dell’intervento dello specialista otorinolaringoiatra per il controllo del sanguinamento.

Le epistassi si presentano con maggiore frequenza nei mesi invernali, in occasione di episodi infiammatori delle prime vie respiratorie e come conseguenza dell’esposizione a un clima secco, come accade negli ambienti troppo riscaldati e poco umidificati.

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Anatomia e fisiologia

A livello della mucosa nasale la rete vascolare, formata dai vasi capillari superficialmente e da un tessuto cavernoso nella porzione più profonda della mucosa, è particolarmente fitta ed è dipendente da due sistemi arteriosi ad alta pressione: uno fa capo alla carotide interna e l’altro alla carotide esterna. Vi sono due aree del setto nasate implicate nell’origine dell’epistassi.

• Anteriormente vi è il cosiddetto Locus Valsalvae o plesso di Kiesselbach o area di Little, coinvolto nella gran parte di tutte le epistassi.
• Posteriormente, il plesso di Woodruff.

L’epistassi anteriore origina da una sede più facilmente accessibile, quindi più facile da riconoscere e da trattare, ed è meno pericolosa. L’epistassi posteriore è più difficile da visualizzare e da trattare e, poiché il sangue viene spesso deglutito, può causare perdite ematiche consistenti prima che il soggetto se ne accorga.

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Cause

Le cause delle epistassi possono essere molteplici. Nella stragrande maggioranza dei casi il sanguinamento è dovuto a problemi locali banali, da semplici manovre di sfregamento dell’interno delle narici con le dita a raffreddori.

Solo in una netta minoranza di casi questa manifestazione può essere espressione di situazioni particolarmente serie. In ogni caso è opportuno consultare prima il medico di famiglia e in seguito, eventualmente, lo specialista otorinolaringoiatra.

Le cause dell’epistassi possono essere suddivise in due principali categorie, una comprendente fattori locali e una facente capo a problemi generali di salute non limitati alla zona del naso (cosiddette cause sistemiche).

Fattori locali più comuni

• Infettivi e infiammatori: raffreddore, sinusite (allergica, batterica, da funghi, virale).
• Ambientali: aria calda e secca, respirazione di ossigeno puro per via nasale, anomalie delle strutture anatomiche, rinite atrofica.
• Traumatici: frattura delle ossa nasali, sfregamenti provocati dalle “dita nel naso”, presenza di un sondino naso-gastrico, manovre di intubazione naso-tracheale in corso di anestesia, traumi cranici, barotraumi.
• Corpi estranei nasali, presenza di parassiti nel naso, perforazioni del setto nasale, azione di sostanze chimiche varie (cocaina, abuso di farmaci vasocostrittori in spray a scopo decongestionante, ammoniaca e così via).

Fattori locali più rari

• Interventi chirurgici nasosinusali.
• Vascolari: aneurismi carotidei, extradurali o del seno cavernoso.
• Neoplastici: fibroangioma nasofaringeo giovanile, papilloma invertito, carcinoma squamoso, adenocarcinoma, melanoma, neuroestesioblastoma, linfoma.

Fattori sistemici

• Vascolari: ipertensione, arteriosclerosi, malattia di Rendu-Osler-Weber (teleangectasia emorragica ereditaria).
• Infettivi/infiammatori: tubercolosi, sifilide, granulomatosi di Wegener, periarterite nodosa, lupus eritematoso sistemico.
• Problemi di coagulazione: malattie che coinvolgono le piastrine causandone una riduzione numerica (trombocitopenia) o una disfunzione (per esempio in caso di uremia o di assunzione di farmaci ad azione anticoagulante o antiaggregante), carenza di fattori della coagulazione (emofilie, malattia di von Willebrand, insufficienza epatica), neoplasie delle cellule del sangue.

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Cosa fare subito

• Mettere il paziente seduto.
• Piegare il capo in avanti (per evitare che il sangue defluisca in gola).
• Comprimere tra pollice e indice la parte bassa del naso, al di sotto della parte ossea.
• Invitare il paziente a respirare a bocca aperta.
• Applicare la borsa del ghiaccio sulla fronte.
• Applicare cotone impregnato di pomata emostatica.

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Cosa non fare

• Non occludere il naso con cotone o fazzoletti.
• Se l’epistassi è di natura traumatica, ovvero si manigfesta dopo una caduta o un urto, non cercare di arrestarla e ricorrere subito a un medico.

Cosa farà il medico

Si è detto che nella stragrande maggioranza dei casi (specie nei piccoli) le epistassi sono dovute a cause locali e banali. Per questo è possibile instaurare un trattamento “domestico”, ricorrendo invece al medico se l’emorragia non si arresta con le prime manovre o se è particolarmente abbondante e ripetuta.

Il medico potrà scegliere tra un trattamento non chirurgico (da lui prescritto o concordato con lo specialista) e l’invio del soggetto in consulenza. Verificherà la presenza di problemi (malattie o terapie farmacologiche) a cui riferire le cause dell’epistassi e quindi ne deciderà il trattamento.

Lo specialista otorinolaringoiatra, invece, potrà intervenire per valutare lo stato interno delle narici, rimuovere i coaguli presenti, trattare la zona di origine del sanguinamento mediante prodotti chimici o con con strumenti elettromedicali, eventualmente applicare un tampone nasale; in qualche caso potrà consigliare l’impiego di farmaci da applicare localmente. Questi trattamenti non chirurgici sono efficaci nell’arrestare il sanguinamento nell’80-90% dei casi. L’applicazione di soluzioni caustiche a livello della zona di origine dell’epistassi può essere molto efficace ma richiede che sia possibile visualizzare la sede del sanguinamento e accedervi agevolmente. La cauterizzazione può essere eseguita utilizzando uno stick di nitrato d’argento, acido tricloroacetico, caustica bipolare (ha buona efficacia, sovrapponibile al tamponamento nasale). È comunque importante ricordare che la caustica non è utilizzabile in caso di area sanguinante molto estesa.

In alcuni casi è necessario procedere al trattamento chirurgico dell’epistassi oppure all’embolizzazione del vaso sanguigno da cui essa origina. Questo può avvenire in caso di persistenza del sanguinamento dopo tamponamento nasale, sanguinamenti gravi con anemia rilevante e necessità di trasfusioni, anomalie nasali che precludano il tamponamento, rifiuto o intolleranza al tamponamento nasale, sanguinamento posteriore con fallimento dei trattamenti medici dopo le 72 ore.

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