Sinusite

Il termine sinusite si riferisce all’infiammazione di uno o più seni paranasali, che si manifesta con l’ostruzione dei normali meccanismi responsabili del drenaggio delle secrezioni dai seni alle fosse nasali. Le forme acute durano in media meno di 3 settimane, quelle croniche oltre i 3 mesi.

Le sinusiti sono molto diffuse e provocano notevoli disagi alla popolazione. Un’infezione virale è la principale causa delle sinusiti acute e solo una piccola percentuale (meno del 2%) viene complicata da un’infezione ulteriore da batteri.

Si ritiene che, nel bambino, una percentuale variabile dal 5 al 10% delle infezioni delle vie aeree superiori possa evolvere in sinusite e che tale percentuale cresca al 10% per gli adulti. Le sinusiti sono rare nei bambini sotto i 12 mesi di età.

Cenni anatomici

Sul cranio umano vi sono otto seni paranasali, quattro per ciascun lato: i seni frontali, etmoidali (anteriori e posteriori), mascellari e sfenoidali.

Il rivestimento interno dei seni paranasali è costituito da un epitelio simile a quello delle vie respiratorie, in cui è presente un doppio strato mucoso con una parte superficiale vischiosa e una sottostante più liquida (sierosa). Le “ciglia” presenti sulle cellule del rivestimento epiteliale si muovono prevalentemente nello strato sieroso e spostano il muco verso gli osti naturali.

Il processo patologico che gioca il ruolo preminente nella sinusite è l’ostruzione dell’ostio naturale che assicura la fuoriuscita delle secrezioni dei seni paranasali, con successiva riduzione della presenza di ossigeno e conseguente alterata motilità delle ciglia. Il “mantello” di muco, perciò, non funziona in modo appropriato e ciò comporta una ritenzione di secrezioni e un aumento della pressione all’interno dei seni paranasali, condizione ideale per una successiva invasione di batteri.

Cause

La sinusite di solito fa seguito a stati infettivi e infiammatori delle prime vie respiratorie, come il raffreddore o la crisi allergica; al suo sviluppo possono contribuire fattori locali o sistemici (cioè a carico dell’intero organismo).

I microrganismi che più frequentemente provocano una sovrapposizione batterica nelle sinusiti acute sono l’Haemophilus influenzae e lo Streptococcus pneumonate (negli adulti), mentre nelle sinusiti croniche c’è una maggiore presenza di Bacterioides, Peptostreptococcus e Fusobacterium; nei bambini, a questi batteri si aggiunge la Moraxella catarrhalis, e negli adolescenti e giovani adulti si può occasionalmente riscontrare anche lo Streptococcus aureus; infine, nei soggetti con ridotte difese immunitarie possono entrare in causa Candida, Aspergillus e Phycomicetes.

Favoriscono la sovrapposizione di batteri malattie come il diabete mellito, i tumori, le malattie epatiche, l’insufficienza renale, le ustioni, la malnutrizione e patologie che riducono le resistenze immunitarie (immunosoppressive).

Sintomi e segni clinici

Una sinusite spesso esordisce come un raffreddore persistente. Le forme acute si presentano preminentemente con dolore a livello dell’area infetta, unito a cefalea e altri dolori facciali. È possibile provocare un dolore con la palpazione del viso in corrispondenza del seno paranasale interessato; nelle sinusiti posteriori il sintomo di esordio è rappresentato da mal di testa localizzato al vertice o alle tempie, scolo nasale muco-purulento di colorito verde o giallastro, talora bilaterale, associati a febbre e malessere generale; alcuni pazienti lamentano dolore ai denti e riduzione della capacità di percepire gli odori (iposmia).

Nelle sinusiti croniche è spesso presente lo scolo nasale muco-purulento, ma la febbre e il dolore non sono sempre presenti.

La sinusite acuta può rappresentare un’infezione batterica di una sinusite cronica preesistente; talora, in questi pazienti, si osserva un quadro di pan sinusite, ossia un interessamento di tutti i seni paranasali.

Nei bambini le infezioni virali delle prime vie respiratorie durano generalmente 5-7 giorni, con un miglioramento entro i 10 giorni: sintomi peggiorativi possono suggerire la comparsa di un’infezione batterica. In questi piccoli pazienti compaiono tosse molto frequente durante il giorno e scarico nasale persistente, mentre la cefalea e i dolori facciali sono rari.

Complicanze

Le complicanze possono interessare l’orbita oculare (più frequentemente) o le strutture intracraniche.

Complicanze orbitali

1. Edema infiammatorio.

2. Cellulite orbitale.

3. Ascesso sottoperiosteo.

4. Ascesso orbitale.

5. Trombosi del seno cavernoso.

Complicanze intracraniche

1. Meningite.

2. Ascesso epidurale.

3. Ascesso subdurale.

4. Ascesso cerebrale.

Diagnosi

La diagnosi di sinusite è fatta dal medico anche senza particolari accertamenti. Sono infatti sufficienti l’ispezione e il riscontro di gonfiori facciali, particolarmente intorno agli occhi (sede periorbitaria), la palpazione e la percussione dei seni paranasali; la transilluminazione dei seni frontale e mascellare può essere eseguita, ma risulta poco significativa. La visione dell’interno delle narici tramite un apposito strumento (rinoscopia anteriore) permette la visualizzazione della tumefazione delle mucose, delle secrezioni muco-purulente, di eventuali alterazioni del setto nasale.

Con l’endoscopia nasale il coinvolgimento sinusale e altre patologie locali possono essere determinati con un alto grado di sicurezza; tale esame dovrebbe essere eseguito prima e dopo la decongestione nasale.

Se il medico ha bisogno di confermare il suo sospetto diagnostico di sinusite, può decidere di fare eseguire esami radiologici. La radiografia tradizionale è utile solo nella valutazione di una sinusite acuta, ma spesso è falsamente normale.

La TC dei seni paranasali rappresenta l’accertamento ottimale ed è fondamentale per la diagnosi di sinusiti croniche dell’adulto e di sinusite nel bambino, inoltre quando l’endoscopia nasale non è significativa e persistono sintomi gravi o quando il paziente è candidato a un intervento chirurgico.

La RMN è più sensibile della TC nell’evidenziare una sinusite micotica allergica o una sinusite micotica invasiva, dimostrando l’infiammazione del nervo ottico o dell’orbita, oppure una precoce formazione di un ascesso intracerebrale; consente altresì di delineare con precisione le aree di mucosa allergica con alterazione polipoide ipertrofica, così da consentire una completa rimozione chirurgica.

Trattamento

Un 40% circa dei casi di sinusite batterica acuta si risolve spontaneamente, ma è comunque raccomandata la terapia antibiotica in quanto si ritiene che faciliti il recupero e la guarigione, prevenga le complicazioni e in primo luogo i cambiamenti mucosi progressivi che possono portare a una sinusite cronica.

La scelta dell’antibiotico dipende ovviamente dal microrganismo in causa, ma più spesso il medico affronta la prescrizione ragionando sulla probabilità che siano coinvolti più batteri: attualmente i farmaci di prima scelta sono ampicillina o amoxicillina, trimetoprim-sulfametossazolo, acetil-aefuroxime o cefpodoxime, claritromicina o azitromicina (in caso di allergia a penicilline).

Nella sinusite non complicata solitamente il trattamento antibiotico viene continuato per 10-14 giorni; il miglioramento clinico si verifica di solito entro 48-72 ore dall’ inizio della terapia antimicrobica, che va comunque continuata per almeno 7 giorni dopo la scomparsa dei sintomi. In assenza di miglioramento clinico dopo le 48-72 ore, il medico potrebbe decidere di cambiare antibiotico per colpire batteri resistenti ai farmaci somministrati in prima scelta, per esempio somministrando, al posto della sola amoxicillina, amoxicillina e acido clavulanico in associazione. Rispetto al trattamento per la sinusite acuta, il trattamento medico della sinusite cronica ha un ruolo limitato: poiché nei casi cronici sono spesso implicati degli anaerobi o un’associazione di batteri anaerobi e aerobi, la scelta dell’antibiotico deve includere una copertura anaerobica. La terapia deve essere continuata per almeno 4 settimane. I decongestionanti nasali vengono utilizzati in aggiunta al trattamento di molti casi di sinusite per ridurre il gonfiore delle mucose, migliorando così l’accesso dell’aria e la fuoriuscita delle secrezioni dagli osti sinusali. Sono disponibili sostanze per uso locale e per uso generale. L’uso di prodotti per via nasale non deve superare i 3 giorni, mentre i decongestionanti somministrati per via orale (per esempio, pseudoefedrina e fenilpropanolefrina) possono essere assunti per tempi più lunghi, ma prestando particolare attenzione a effetti collaterali quali nervosismo, insonnia, tachicardia e ipertensione; per ridurre la densità del muco possono essere impiegati mucolitici. I cortisonici nasali riducono il gonfiore del complesso ostio-meatale, e risultano più efficaci se utilizzati in concomitanza con farmaci antibiotici. Il beneficio massimo si ottiene però solo dopo 1-2 settimane; la terapia successiva dipenderà dalla risposta terapeutica e da altri trattamenti utilizzati. In sostanza i cortisonici possono essere utili in presenza di una sinusite cronica o nell’uso profilattico della sinusite ricorrente. Gli antistaminici vengono utilizzati nel trattamento della sinusite allergica, potendo tuttavia presentare come effetti collaterali la sedazione e l’eccessiva secchezza nasale con formazione di croste.

Terapia chirurgica L’intervento chirurgico può essere preso in considerazione sia in caso di ostruzione meccanica comprovata di un seno paranasale, sia in presenza di un’infezione residua anche dopo adeguato trattamento medico. Scopo dell’intervento chirurgico è quello di stabilire un adeguato drenaggio dei seni, sia in presenza attraverso tecniche minime che ripristinino il drenaggio mucociliare fisiologico oppure mediante tecniche più aggressive, che implicano l’apertura con rimozione od obliterazione del seno.

FESS è un acronimo che sta per Functional Endoscopic Sinus Surgery (chirurgia endoscopica funzionale dei seni) e indica un insieme di tecniche endoscopiche che ha rivoluzionato l’approccio alla sinusite. L’intervento ha l’obiettivo di ripristinare la fisiologia dell’aerazione e del drenaggio dei seni attraverso il complesso ostio-meatale, minimizzando nel contempo l’intervento chirurgico. Le percentuali più alte di successo si sono avute in pazienti con episodi acuti ricorrenti o con sinusite cronica nonostante una terapia medica massimale. I pazienti con polipi recidivanti, gravi allergie, una storia di interventi chirurgici esterni pregressi o con uno stato di immunocompromissione possono sottoporsi a FESS, ma con percentuali di successo inferiore.

Prevenzione

Per prevenire lo sviluppo di una sinusite a seguito di un episodio di raffreddore, o nella fase acuta di una rinopatia allergica, è indicata un'accorta igiene naso-sinusale, che comprende almeno le seguenti misure:

• utilizzare per brevi periodi decongestionanti orali o decongestionanti nasali spray;
• soffiare delicatamente il naso con una narice per volta;
• bere molto per mantenere fluido il muco nasale;
• evitare i viaggi aerei (in caso di necessità utilizzare spray nasali decongestionanti prima del decollo e dell’atterraggio);
• in caso di allergie, evitare il contatto con sostanze i grado di scatenare attacchi. In caso contrario utilizzare antistaminici o spray nasali per controllare le crisi allergiche. [M.M.]