Tunnel carpale, sindrome del

La sindrome del tunnel carpale appartiene al numeroso gruppo delle sindromi canalicolari, nel quale vengono inclusi i disturbi e i segni neurologici causati dalla compressione di un nervo che si determina, per vari motivi, nel suo passaggio all’interno di un canale (nel caso in questione) del nervo mediano a livello del tunnel carpale nel polso.

Incidenza

La sindrome del tunnel carpale è molto diffusa: secondo alcune statistiche interessa il 5 per 1000 circa della popolazione e il 6% di quella femminile (rapporto maschio/femmina di 1 a 3 con età media di 50 anni, interessamento bilaterale in un terzo dei casi), assumendo quindi una certa importanza se si considerano l’invalidità, la perdita di giornate lavorative e il costo delle terapie.

Clinica

Il sintomo più frequente è costituito da disturbi della sensibilità lamentati dal paziente a livello del territorio di distribuzione del nervo mediano nella mano: in altri termini, si tratta di sensazione di formicolio, bruciore, scariche elettriche, diminuzione della sensibilità tattile (parestesie) a carico della superficie palmare delle prime tre dita e di parte dell’anulare, accompagnati a volte da dolore irradiato all’avambraccio, braccio e spalla e da una sensazione di gonfiore della mano, in realtà assente.

La comparsa è prevalentemente notturna, causando il risveglio e costringendo il paziente a scuotere la mano e le dita, spesso a passarle sotto l’acqua fredda, per ottenere una diminuzione dei disturbi; la sintomatologia si può presentare però anche durante la giornata, con l’esecuzione di gesti abituali come guidare (in particolare moto e bicicletta), tenere un libro o giornale, cucire, telefonare, svolgere varie attività lavorative (per esempio quelle esposte a vibrazioni), come pure con l’esposizione al freddo.

Oltre ai disturbi lamentati dal paziente è possibile verificare, nella progressione della patologia, l’eventuale interessamento della componente motoria del nervo, con diminuzione della forza di flessione delle prime tre dita e di opposizione del pollice, in questo caso accompagnata da una diminuzione di volume e consistenza (detta ipotonotrofia) dell’eminenza ipotenar (il muscolo situato sul dorso della mano accanto alla base del pollice) e da una difficoltà obiettiva all’esecuzione di movimenti “fini” (come quelli di abbottonarsi). Se quello appena descritto rappresenta il quadro tipico della sindrome del tunnel carpale, insorgenza, sintomi ed evoluzione possono essere molto diversi, determinando una varietà di espressione molto variegata e di conseguenza una certa difficoltà nell’eseguire con certezza una diagnosi corretta. In effetti la distribuzione del danno sensitivo può interessare solo una parte del territorio di distribuzione del nervo, per esempio un solo dito, oppure una parte più estesa, in zone cutanee di competenza di altri nervi, come spesso avviene in associazione alla sindrome del tunnel carpale; in alcuni casi poi il danno motorio precede quello sensitivo o, addirittura, costituisce l’unico segno e sintomo.

Cause

Esistono dunque diverse cause che possono dare origine alla sindrome del tunnel carpale, determinando un aumento della pressione sul nervo all’interno del canale carpale. Alcune malattie possono favorire la comparsa del disturbo, tra queste diabete, insufficienza renale, tiroiditi, malattie del connettivo quali l’artrite reumatoide, (che provoca l’aumento di consistenza del legamento traverso).

La frequenza maggiore nella popolazione femminile può essere ricondotto a fattori ormonali, e spiega per esempio l’interessamento descritto a fine gravidanza, in accordo con l’aumentata imbibizione dei tessuti.

Esiti di fratture del polso possono nel tempo favorire un restringimento del canale (callo osseo ipertrofico o vizioso, frammenti ossei dislocati), la fibrosi tessutale causata successivamente dall’evolversi dell’ematoma, la stessa posizione forzata nell’immobilizzazione in gesso. Altre cause possono essere all’interno del canale, per la comparsa di cisti, tumori (rari), infiammazione e ispessimento delle guaine dei tendini flessori. Alcune attività lavorative possono causare microtraumi ripetuti e nel tempo le alterazioni alla base di questa malattia.

Molto più spesso, tuttavia, non è possibile trovare una causa al danno del nervo, per cui l’ispessimento anomalo del legamento trasverso e il conseguente restringimento del canale carpale viene defi nito idiopatico.

Diagnosi

La sintomatologia riferita dal paziente, così come descritta nella sua espressione classica, orienta il medico verso una diagnosi di compressione del nervo mediano al polso con una buona probabilità di “essere nel giusto”. Peraltro la variabilità dei sintomi e dei segni con cui la sindrome del tunnel carpale può manifestarsi richiede una serie di analisi cliniche e strumentali che possano consentire la massima appropriatezza possibile della diagnosi.

Tra i segni clinici il più noto è l’evocazione di scosse elettriche a mano e dita se si percuote il decorso del nervo a livello di avambraccio e polso (segno di Tinel); altri segni comprendono la comparsa delle parestesie dopo flessione forzata e prolungata del polso, dopo applicazione di una fascia pneumatica all’avambraccio, e la scomparsa dei sintomi dopo scuotimento della mano.

L’esame strumentale più approfondito e considerato dirimente è l’elettromiografia (EMG), che consente lo studio del comportamento del nervo nella sua componente sensitiva e motoria (analisi della velocità di conduzione sensitiva e della latenza motoria), consentendo una diagnosi di elevata accuratezza (intorno al 90-95%).

Esiste peraltro una piccola percentuale di casi (circa il 10%) che risulta negativa all’EMG pur in presenza della sindrome, mentre accade anche che i segni elettrici risultino positivi in assenza di ogni sintomo.

Ecografia, TC e RMN sono esami risolutivi solo nel caso in cui occorra confermare la presenza di masse endocanalicolari oppure analizzare risultati negativi post-chirurgici.

In conclusione, la diagnosi è realizzata analizzando nel loro insieme i disturbi riferiti dal paziente e i segni clinici, in modo da escludere altre patologie (per esempio di origine cervicale), e considerando l’EMG l’esame risolutivo e obbligatorio anche da un punto di vista medico-legale.

Terapia

La grande varietà delle manifestazioni cliniche e il grado di gravità di sintomi e segni possono richiedere trattamenti diversi.

Nelle forme iniziali, con sintomatologia modesta e di recente insorgenza, possono risultare efficaci le terapie mediche (antinfiammatori), cicli di fisioterapia strumentale (ultrasuoni), infiltrazioni con cortisonici (tecnica non scevra da possibili complicanze), utilizzo notturno di un tutore di polso, con risultati alle volte soddisfacenti, in particolare se associati a un almeno temporaneo allontanamento da attività che possano determinare o aggravare la sindrome. Se i disturbi sono più importanti e datati, e soprattutto se accompagnati da un esame EMG positivo per danno medio o grave, l’intervento chirurgico di sezione del legamento trasverso, con decompressione completa del canale carpale e liberazione del nervo mediano, rappresenta il trattamento di scelta e il più affidabile nel tempo. L’intervento può essere condotto a cielo aperto, con una piccola incisione, o in endoscopia. La prima tecnica è la più comune e la meno rischiosa, e permette il ritorno all’attività lavorativa tra i 15 e i 30 giorni; l’anestesia può essere locale o estesa a bloccare il plesso ascellare.

I risultati sono spesso brillanti, con il paziente che già la notte successiva all’intervento non lamenta più le fastidiose parestesie, ma occorre ricordare che maggiore è la gravità del danno subito dal nervo e più frequentemente possono residuare residui disturbi sensitivi, mentre la persistenza dei segni e sintomi preoperatori vuole significare la possibile incompleta sezione del legamento trasverso e la necessità di una revisione chirurgica. [R.M.]