Apnea notturna, russamento

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (in sigla OSAS) è una condizione clinica caratterizzata da episodi ricorrenti di apnea e/o di ipopnea che intervengono durante il sonno, associata di solito a una eccessiva sonnolenza diurna e/o ad alterazioni delle funzioni cardiaca e respiratoria. La OSAS è presente in una minoranza dei casi di soggetti con disturbi del sonno, ma è particolarmente studiata per il possibile impatto negativo (anche grave) sulla salute del paziente. Si stima che in Italia almeno il 3% della popolazione sia affetta da OSAS.

Cause

Il principale problema nel paziente con OSAS è rappresentato dalla riduzione dello spazio che in gola consente il passaggio dell’aria (collasso faringeo): si verifica caratteristicamente all’inizio del sonno e causa una diminuzione (ipopnea) o la totale cessazione della ventilazione (apnea).

In entrambi i casi l’ossigenazione del sangue si riduce, la quota di anidride carbonica aumenta (ipercapnia) e quindi il paziente, in modo più o meno cosciente, si risveglia per riattivare l’impulso nervoso e riprendere la respirazione. A seconda del grado di collasso dei muscoli faringei in fase inspiratoria, si possono riconoscere quadri di gravità crescente:

1. 1. roncopatia semplice (russamento), senza alterazione della funzione respiratoria e assenza di “risvegli”;
2. 2. sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori (UARS), con russamento e parziale limitazione di flusso aereo in inspirazione, associata a comparsa di “risvegli”;
3. 3. sindrome delle apnee ostruttive (OSAS).

Fattori predisponenti

• Sesso: la OSAS è più diffusa tra gli uomini e nelle donne dopo la menopausa.
• Posizione supina, che favorisce lo “schiacciamento” (collasso) delle vie respiratorie.
• Età: è più frequente nella quinta e nella sesta decade di vita.
• Obesità, che favorisce la OSAS determinando un incremento del deposito di grasso a livello della gola e del palato, dell’addome, con compromissione dei volumi polmonari, e del collo, con azione di compressione esterna sulle vie aeree superiori.
• Familiarità. Sono state segnalate famiglie in cui la OSAS è più frequente.
• Abitudini voluttuarie e uso di farmaci. L’ingestione di alcol e l’assunzione di alcuni farmaci che svolgono azione depressiva sul sistema nervoso centrale favoriscono l’insorgere delle apnee.
• Anomalie anatomiche. In alcuni pazienti affetti da OSAS si osservano anomalie delle vie aeree superiori o del massiccio cranio-facciale che predispongono al restringimento delle vie aeree, riconoscibili alla visita otorinolaringoiatrica o a indagini strumentali quali la TAC e la risonanza magnetica. In altri casi di OSAS sono presenti anomalie funzionali (controllo neurologico di alcune fasi del respiro) o malattie diverse quali l’ipotiroidismo, l’acromegalia, la sindrome di Marfan, la sindrome di Down e la sindrome di Pierre-Robin.

Sintomi

Gli episodi di asfissia notturna, i frequenti risvegli che concludono ogni apnea e la conseguente frammentazione del sonno scatenano una serie di conseguenze che contraddistinguono la OSAS e sono alla base delle complicazioni a cui questi pazienti vanno incontro nel tempo.

1. 1. Russamento. Riferito dal paziente o dai familiari, è in genere di elevata intensità (soprattutto negli atti respiratori immediatamente successivi alle apnee).
2. 2. Eccessiva sonnolenza diurna. Sintomo cardine dell’OSAS, è pressoché costante in questi pazienti seppure con intensità diversa da caso a caso. Per quantificarne l’entità è utile la Epworth Sleepness Scale; quando il punteggio finale del test supera il valore 12, la sonnolenza è considerata patologica e deve allarmare per il maggior rischio di incidenti automobilistici e sul lavoro.
3. 3. Problemi cardiovascolari. Frequente in questi pazienti l’ipertensione arteriosa, spesso resistente alla terapia farmacologica con farmaci antipertensivi e che di solito migliora con il trattamento dell’OSAS; è associata anche ad aumentato rischio di aritmie cardiache e può essere la causa di alcune morti improvvise durante il sonno. Sia i pazienti forti russatori sia quelli con OSAS presentano, infine, un maggiore rischio di infarto cardiaco e di angina notturna.
4. 4. Problemi cerebrovascolari. I pazienti affetti da OSAS vanno più spesso incontro a problemi circolatori cerebrali acuti e spesso lamentano mal di testa al mattino.
5. 5. Alterazioni cognitive e comportamentali. La riduzione dell’ossigenazione conseguente alle apnee e la frammentazione del sonno predispongono a deterioramento intellettivo, cambiamenti della personalità e del comportamento, deficit di ideazione, alterazioni della percezione, della memoria e della capacità di apprendimento.
6. 6. Conseguenze ormonali. Si registra di frequente la diminuzione della libido che migliora notevolmente durante la terapia.
7. Nei pazienti affetti da OSAS possono infine manifestarsi problemi a livello del sangue (policitemia) e della funzione renale, con nicturia o enuresi, che migliorano dopo trattamento della OSAS.

Diagnosi

Quando un soggetto o i suoi familiari riferiscono al medico disturbi molto suggestivi di OSAS (eccessiva sonnolenza diurna, russamento intenso, respirazione irregolare nel sonno), specie in presenza di fattori predisponenti quali l’obesità o il consumo di alcolici, si procede ad accertamenti vari ma la diagnosi è possibile solo con la polisonnografia, esame strumentale che consiste nella registrazione contemporanea, durante il sonno, di vari parametri respiratori, car diaci e neurologici (numero di apnee e ipopnee per ora di sonno, movimenti di torace e addome, movimenti degli occhi, numero di risvegli, flusso di aria da bocca e naso, saturazione di ossigeno del sangue, elettrocardiogramma, pressione arteriosa, rumori respiratori e russamento, posizione del corpo ecc.). Questo esame consente di differenziare i diversi tipi di eventi apnoici/ ipopnoici (ostruttivi, centrali e misti), di valutare le funzioni cardiache e respiratorie e di analizzare la struttura del sonno.

Una polisonnografia completa, eseguita presso un centro del sonno, è un esame estremamente utile ma molto complesso e di alto costo, per cui viene eseguito solo su indicazione specialistica.

Terapia

Obiettivi del trattamento (che comprende interventi di tipo comportamentale, farmacologico e chirurgico) sono l’abolizione delle apnee e del russamento, la normalizzazione della concentrazione di ossigeno nel sangue e il ripristino della normale struttura del sonno. Le strategie terapeutiche sono descritte di seguito.

• Terapia comportamentale. Fondamentale calare di peso, astenersi dall’uso di alcol e di sedativi, evitare la posizione supina e regolarizzare il ritmo sonno-veglia.
• Terapia medica. Nessun farmaco ha dato risultati soddisfacenti. Nei casi in cui per vari motivi il paziente non tollera la CPAP (ventilazione a pressione positiva continua per via nasale durante le ore notturne), è stato recentemente introdotto il modafinil, farmaco utilizzato per ridurre lo stato di sonnolenza diurna. In alcuni casi non gravi possono essere utili le protesi orali (per l’avanzamento della mandibola e lo spostamento dorsale della lingua) che sono generalmente ben tollerate e vanno applicate solo di notte. La terapia più diffusa ed efficace è la ventilazione a pressione positiva continua per via nasale durante le ore notturne (in sigla CPAP o BiPAP), che consente di prevenire il collabimento (afflosciamento) delle alte vie respiratorie ed è molto efficace nel ridurre la sonnolenza diurna e il russamento notturno, oltre che nel ripristinare la normale architettura del sonno.
• Terapia chirurgica. È indicata in presenza di importanti alterazioni otorinolaringoiatriche. Comprende interventi a carico del palato (uvulopalatofaringoplastica) o a carico del massiccio facciale. In rari casi si ricorre alla tracheostomia.

Anatomia della faringe

La faringe è una struttura priva di sostegno osseo e cartilagineo, per cui il calibro del lume è sostenuto dall’attività dei muscoli dilatatori faringei. Dal punto di vista funzionale, i muscoli provvedono a determinare la posizione dell’osso ioide, al funzionamento della lingua e allo stato del palato. La loro attività è influenzata da vari stimoli (aumento dell’anidride carbonica del sangue, riduzione dell’ossigeno, entità della pressione negativa delle vie respiratorie). [E.G.]