Gravidanza extrauterina

Gravidanza che si sviluppa al di fuori della cavità uterina, detta anche gravidanza ectopica. Le gravidanze extrauterine rappresentano il 2% circa del totale, ma la frequenza di questo fenomeno varia da un Paese all’altro (1 caso su 28 nascite in Giamaica, 1 su 65 negli Stati Uniti, 1 su 60 in Canada). Le gravidanze extrauterine sono triplicate nel corso degli ultimi 10 anni e rappresentano ancora il 4-10% delle cause di decesso nelle gestanti.

Tipi di gravidanza extrauterina

Nel 96% dei casi, l’uovo si impianta nella tuba di Falloppio (gravidanza tubarica), le altre localizzazioni, più rare, sono tubo-ovarica, ovarica o peritoneale (nella cavità addominale). Inoltre, pur essendo sempre extrauterina, a volte la sede può essere all’imbocco della tuba (gravidanza angolare) o nella cervice uterina (gravidanza cervicale). Nella tuba di Falloppio, l’uovo può attecchire in un punto qualsiasi: in ordine di frequenza decrescente, si insedia nell’ampolla tubarica, spazio compreso tra il padiglione e la tuba (gravidanza ampollare), nella parte più stretta della tuba (gravidanza istmica), nel padiglione stesso (gravidanza infundibolare) o nella parete uterina, nel punto in cui è attraversata da una tuba (gravidanza interstiziale).

Fattori di rischio

I fattori di rischio che spiegano l’aumento di frequenza delle gravidanze extrauterine si dividono in diverse categorie. L’aumento delle malattie sessualmente trasmesse è in questo senso importante: un antecedente infettivo (salpingite) moltiplica per 6 il rischio di una gravidanza extrauterina, per distruzione delle ciglia che in condizioni normali rivestono le tube e favoriscono lo spostamento dell’ovulo. Se la salpingite legata a tubercolosi è ormai rara in Europa, le infezioni da Chlamydia o gonococchi sono al contrario frequenti. La spirale, di provata efficacia come contraccettivo, triplica tuttavia il rischio di gravidanza extrauterina rispetto agli anticoncezionali orali. Inoltre i dispositivi contenenti progesterone moltiplicano la percentuale di rischio per 6 o 7. Tale probabilità aumenta con gli anni di utilizzo della spirale ma è reversibile quando il dispositivo viene tolto. Per contro, questo metodo anticoncezionale non aumenta la frequenza delle gravidanze extrauterine rispetto alla popolazione femminile che non fa ricorso a contraccezione. Il tabacco costituisce un ulteriore fattore di rischio: le grandi fumatrici sono quelle che corrono il rischio maggiore. Una gravidanza extrauterina su 5 sarebbe legata direttamente alle sigarette.

Anche l’età della madre ha il suo peso: il rischio risulta raddoppiato nelle donne dai 35 ai 39 anni e quasi quadruplicato in quelle di età superiore ai 40 anni. Gli interventi chirurgici per combattere la sterilità, pur ristabilendo la pervietà delle tube, lasciano sempre cicatrici e non riparano lesioni preesistenti della mucosa.

La procreazione assistita, ossia la fecondazione in vitro e il transfert intratubarico dei gameti (consistente nell’introdurre gli spermatozoi e l’ovulo in una tuba) raddoppiano il rischio di gravidanza extrauterina rispetto alle donne che hanno sviluppato spontaneamente questa anomalia. Altri fattori in gioco comprendono le minipillole (contraccettivi orali a basso dosaggio) e un danno in utero conseguente a un trattamento con dietilstilbestrolo, in quanto questo farmaco altera l’anatomia delle tube. Inoltre, il rischio di gravidanza extrauterina è maggiore nelle donne che hanno già presentato questa anomalia in passato.

Sintomi e segni Una gravidanza extrauterina si manifesta con dolori addominali ed emorragie uterine che insorgono in genere dopo un ritardo delle mestruazioni di 3-6 settimane. Infatti l’uovo si sviluppa in un tessuto che non è adatto ad accoglierlo e ne provoca la distensione. Una volta che l’uovo si è annidato nell’ampolla tubarica, la gravidanza può proseguire per lungo tempo, e l’embrione continuare a svilupparsi nell’addome.

Diagnosi ed evoluzione

La diagnosi precoce è resa possibile da due esami, spesso associati, praticati in ambito ospedaliero. Il dosaggio, nell’urina o nel plasma sanguigno, della gonadotropina corionica (hCG), un ormone specifico della gravidanza secreto dal corion e poi dalla placenta (ossia dagli organi che nutrono l’uovo), indica in generale un tasso inferiore a quello atteso per l’età gestazionale. La scomparsa di questo ormone dal sangue è peraltro necessaria per dichiarare l’avvenuta guarigione, spontanea o conseguente al trattamento.

L’ecografia può evidenziare un’attività cardiaca embrionaria al di fuori dell’utero. Oltre a questo segno diretto, può rivelare un ingrossamento dell’utero, un vuoto uterino non corrispondente all’età gestazionale, un ematocele (versamento di sangue nel cavo del Douglas, il punto più basso della cavità peritoneale), un’immagine anomala delle tube e dell’ovaio e talvolta una raccolta ematica nella tuba e assenza dell’embrione.

La gravidanza extrauterina è pericolosa perché può comportare rottura della tuba, che a sua volta può determinare un’ emorragia uterina, di varia entità, ed è all’origine di lesioni irreversibili. Questa complicanza, che costituisce un’emergenza chirurgica, è comunque diventata un’evenienza eccezionale.

Trattamento e prognosi

Una gravidanza extrauterina in via di regressione spontanea va sottoposta a stretta sorveglianza per via dei rischi di rottura della tuba. Il trattamento, generalmente chirurgico, può essere radicale (ablazione della tuba) o conservativo (salvaguardia della tuba), a seconda dei casi. L’apertura dell’addome è indicata quando una grave emorragia interna fa seguito all’improvvisa rottura della tuba, o quando un versamento di sangue si incista e provoca aderenze. Le gravidanze interstiziale, ovarica e addominale costituiscono le sue indicazioni. In altri casi la chirurgia addominale permette di intervenire senza praticare incisioni estese. Infatti gli strumenti chirurgici vengono introdotti attraverso una minuscola apertura: un endoscopio (tubo munito di un sistema ottico) assicura il controllo visivo. Alcune gravidanze extrauterine possono venire trattate con puntura eseguita sotto controllo ecografico, associata all’iniezione locale di un antimitotico, il metotrexato, che distrugge le cellule anomale. Questo farmaco può essere somministrato anche per via intramuscolare.