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Emorragie
Emorragie con la tosse (emottisi)
L’emottisi (da una locuzione greca che significa “sputo di sangue”) è l’espulsione di sangue con l’espettorato. Si comprendono sotto questo termine sia le forme caratterizzate dalla semplice presenza di striature ematiche nel secreto bronchiale, sia quelle in cui il materiale espulso dalle vie aeree con la tosse è costituito interamente da sangue, a volte in grande quantità (emottisi massiva). Benché la sua definizione paia univoca e precisa, l’emottisi non è sempre facile da riconoscere nella pratica, in quanto il paziente spesso riferisce di aver “notato del sangue nella saliva” o nel “catarro”, condizioni di per sé compatibili anche con i sanguinamenti di origine nasale, buccale o addirittura gastroesofagea (rigurgito ematico dallo stomaco).
Il sangue che proviene dallo stomaco, tuttavia, è spesso di colore scuro, poiché è ossidato dal contatto con i succhi gastrici acidi, mentre quello che proviene dai bronchi, dal naso o dalla bocca è di colore rosso vivo. D’altra parte, in genere, i pazienti che perdono sangue dalla bocca o dal naso riferiscono di “essersi trovati del sangue in bocca”, mentre quelli con emottisi, se interrogati con precisione, ricordano spesso di essersi accorti del sangue in bocca dopo un colpo di tosse. Ma anche questo criterio non è infallibile, perché alcuni pazienti che, per banali stati infiammatori del tratto respiratorio, tossiscono con grande insistenza possono emettere piccoli quantitativi di sangue provenienti dalla laringe o dalla faringe proprio a causa dei continui microtraumi prodotti dalla tosse alle mucose di questi organi.
Frequenza
Tra le manifestazioni cliniche di rilevante gravità osservate dai medici d’urgenza, l’emottisi è una delle più frequenti, poiché dipende, nella maggior parte dei casi, da malattie molto diffuse nella popolazione. Circa lo 0,2% degli accessi annuali totali a un grande Pronto soccorso urbano è dovuto a emottisi.
Cause più comuni
Tutte le malattie in grado di produrre lesioni a piena parete di un vaso superficiale situato tra la trachea e gli alveoli polmonari possono determinare una fuoriuscita di sangue, il quale si raccoglie nei bronchi, ne stimola la mucosa (come farebbe qualsiasi materiale estraneo), evoca il riflesso della tosse, e viene quindi espulso verso la bocca.
Le più frequenti tra queste condizioni sono: la bronchite (acuta e cronica) e il cancro (sia il cancro primitivo del polmone sia le metastasi polmonari di un cancro insorto in un altro organo); in minor misura la tubercolosi, le bronchiectasie e le polmoniti. In particolare, se l’emottisi è massiva, andrebbero sospettate la tubercolosi e le bronchiectasie.
Cause più rare di emottisi sono: l’embolia polmonare, malformazioni vascolari e alcune malattie autoimmuni (lupus eritematoso, granulomatosi di Wegener, sindrome di Goodpasture).
Una considerevole quota delle emottisi (fino al 30%) rimane inspiegata (non si individua la causa neppure dopo esami approfonditi).
Segni e sintomi
Per definizione, il paziente con emottisi emette con l’espettorato (con i colpi di tosse o “raschiando la gola”) sangue di colore rosso vivo. Alcuni sintomi di accompagnamento possono suggerire la causa dell’emottisi. Per esempio, la presenza di febbre elevata, eventualmente con brividi, suggerisce la presenza di una polmonite; l’emissione di espettorato con sangue misto a pus, in un fumatore con tosse abituale, suggerisce una riacutizzazione della bronchite cronica; l’emissione prolungata di grandi quantità di espettorato purulento, soprattutto al mattino dopo il risveglio, suggerisce la presenza di bronchiectasie; l’insorgenza improvvisa di dispnea e polipnea con dolore toracico accentuato dagli atti respiratori suggerisce un’embolia polmonare. Un’emottisi isolata (senza altri sintomi) in un soggetto anziano forte fumatore deve far sospettare un cancro primitivo del polmone. Se l’emottisi è minima non compaiono in genere disturbi respiratori. Tuttavia, nelle forme più gravi, in cui grandi volumi di sangue si riversano dai bronchi sanguinanti a quelli sani, allagando ampie aree dell’albero respiratorio, possono risultare compromessi gli scambi gassosi. Compaiono allora le manifestazioni dell’asfissia: il paziente appare molto sofferente e angosciato, la frequenza respiratoria e quella cardiaca aumentano progressivamente e compare cianosi. Il quadro può rapidamente progredire fino all’arresto respiratorio.
Cosa fare
Tutti i pazienti con emottisi massiva (cioè molto abbondante o associata a manifestazioni di insufficienza respiratoria) devono recarsi immediatamente al Pronto soccorso. Considerata la possibile rapidità di evoluzione del quadro clinico, va sempre richiesto l’intervento del sistema di emergenza territoriale chiamando il 118 per garantire che il trasferimento verso l’ospedale sia assistito da un medico capace di procedere, se necessario, all’intubazione endotracheale e alla ventilazione meccanica. La semplice striatura ematica dell’espettorato in un fumatore con bronchite cronica e tosse ingravescente richiede in genere una rapida valutazione da parte del medico di medicina generale, in quanto quasi sempre è dovuta a una riacutizzazione della bronchite (per la quale è necessario stabilire una terapia adeguata) o a un cancro del polmone (nel qual caso vanno disposte delle indagini diagnostiche). Tuttavia, anche emottisi di minima entità giustificano un prudenziale accesso al Pronto soccorso in determinate circostanze, che si elencano di seguito:
- pazienti portatori di bronchiectasie, o in cura per una tubercolosi, o trattati con farmaci anticoagulanti (rischio di sanguinamento massivo);
- febbre elevata, specialmente con brividi (sospetta polmonite);
- difficoltà respiratoria improvvisa (sospetta embolia polmonare);
- dolore toracico accentuato dagli atti respiratori (sospetta pleuro-polmonite).
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