Tumori della prostata

Cos’è il tumore alla prostata

Il tumore (ma il termine più esatto è carcinoma) alla prostata si sviluppa nel momento in cui cellule tumorali a partenza dalle numerose piccole ghiandole di cui si compone questa struttura incominciano a crescere al suo interno. Il carcinoma è un tumore maligno e non deve essere confuso con l’adenoma, cioè l’aumento di volume della prostata, una condizione benigna dovuta alla crescita di cellule prostatiche assolutamente normali che si verifica nella maggior parte degli uomini dopo i 50 anni.

Alcuni carcinomi della prostata crescono così lentamente da non essere pericolosi per la vita del paziente. Altri invece, se non scoperti e curati in tempo, si sviluppano in modo rapido e possono dare metastasi soprattutto ai linfonodi e alle ossa.

Cause

Le cause esatte del carcinoma prostatico sono ancora sconosciute; esistono però alcuni fattori di rischio, elencati di seguito, che possono favorirne la comparsa.

1. Età: l’età media degli uomini cui viene diagnosticato il carcinoma prostatico è di 65 anni.
2. Storia familiare: avere un fratello o il padre con un carcinoma alla prostata comporta un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla prostata.
3. Razza: il carcinoma prostatico è più frequente nelle popolazioni africane rispetto a quelle europee, mentre è meno comune nelle popolazioni asiatiche.
4. Dieta: una dieta ricca di carne rossa o di grassi animali aumenta il rischio di sviluppare un carcinoma della prostata.

Sintomi

Non esistono sintomi precoci del carcinoma prostatico. Questo è il motivo per cui il tumore può rimanere totalmente asintomatico per anni e i pazienti con un tumore prostatico iniziale di solito non lamentano alcun disturbo. I sintomi elencati di seguito potrebbero invece essere la spia di un carcinoma della prostata già in fase avanzata e magari già con metastasi.

• Disturbi della minzione quali un aumento della frequenza, difficoltà a iniziare la minzione, riduzione della pressione del getto urinario: occorre precisare che questi disturbi possono comunemente essere provocati da un adenoma prostatico.
• Presenza di sangue nelle urine o nello sperma.
• Dolori alla colonna vertebrale, alle anche, al pube e alle coste.

Accertamenti da eseguire per escludere un carcinoma prostatico

Gli accertamenti da effettuare in prima istanza per escludere un carcinoma prostatico consistono nell’esplorazione rettalemediante un dito rivestito da guanto inserito nel retto, che permette di apprezzare forma, consistenza e volume della prostata, e nella determinazione dei livelli di PSA (antigene prostatico specifico) nel sangue. Se uno o entrambi questi test risultano alterati, il medico molto probabilmente consiglierà di approfondire le indagini richiedendo un’ecografia transrettale (ecografia eseguita utilizzando una sonda che viene introdotta nel retto e che consente una migliore visualizzazione della prostata) ed eventualmente una biopsia. La biopsia prostatica è un test (effettuabile in ambulatorio) con il quale vengono prelevati mediante un ago frammenti di prostata che verranno analizzati al microscopio dal patologo, in modo da rilevare l’eventuale presenza di cellule tumorali.

Diagnosi

Qualora mediante la biopsia si riscontrino cellule tumorali nella prostata, il patologo assegnerà un “grado” (un punteggio) per indicare quanto le cellule della prostata si siano allontanate dalla normalità. I carcinomi della prostata di basso grado (cioè con cellule meno anormali) hanno una maggiore probabilità di crescere lentamente, mentre i tumori di alto grado (formati quindi da cellule molto anormali) solitamente mostrano una crescita più aggressiva e hanno una maggiore probabilità di svilupparsi fuori della prostata (cioè di dare metastasi). Il metodo oggi universalmente utilizzato per definire il grado del carcinoma prostatico è il cosiddetto punteggio di Gleason, che è basato su un punteggio che varia da un minimo di 4 (il più basso) a un massimo di 10 (il più grave). I tumori prostatici cui viene assegnato un punteggio di Gleason compreso tra 8 e 10 sono considerati di alto grado e quindi più pericolosi.

Allorché alla biopsia sia emerso un tumore della prostata, il medico dovrà cercare di stabilire quanto sia esteso questo tumore al fine di proporre al paziente la terapia più appropriata. Per far questo, in alcuni casi, vengono richiesti altri accertamenti quali una TAC dell’addome e una scintigrafia ossea. Una corretta “stadiazione” del tumore prostatico (cioè la determinazione di quanto il tumore si sia sviluppato) può risultare talvolta difficile. Di solito si utilizza il cosiddetto sistema TNM (dove T indica la dimensione del tumore, N la sua diffusione nei linfonodi e M indica le metastasi). La lettera T viene affiancata da un numero che esprime il livello di diffusione della malattia alla prostata: T1 e T2 vengono attribuiti a tumori ancora iniziali e quindi racchiusi all’interno della prostata, mentre tumori più avanzati, che hanno già sconfinato al di fuori della prostata, vengono classificati come stadio T3 e T4. Un tumore che non si è ancora esteso ai linfonodi verrà definito N0, e se non ha ancora dato metastasi ad altri organi verrà indicato con la sigla M0. Per semplificare, i tumori T1 e T2 che siano N0 e M0 hanno maggiori probabilità di essere guariti in modo definitivo con la terapia.

Per riassumere, il medico ha quindi a disposizione 3 parametri fondamentali che gli permettono di giudicare la gravità o meno di un carcinoma prostatico: il valore del PSA, il punteggio di Gleason, il sistema TNM.

Esistono oggi delle tabelle che consentono, combinando questi 3 elementi, di ricavare informazioni molto precise sulla prognosi della malattia e sulla probabilità di risposta alle diverse terapie, consentendo per esempio di valutare le probabilità di essere guariti in modo definitivo da un intervento chirurgico di prostatectomia radicale.

Trattamento

Ci sono diverse possibilità di trattare il carcinoma prostatico. Prima di scegliere un trattamento, il medico deve prendere in considerazione l’età, lo stato di salute, lo stadio della malattia (cioè il TNM), il punteggio di Gleason, il valore di PSA e la presenza di eventuali malattie concomitanti nel paziente.

Le più comuni opzioni terapeutiche per il carcinoma prostatico sono:

• la cosiddetta vigile attesa;
• la chirurgia;
• la radioterapia;
• la terapia ormonale;
• la chemioterapia.

Molto spesso è possibile che sia necessario combinare più di un tipo di trattamento, cioè attuare quella che viene definita una “terapia di combinazione” al fine di ottenere un risultato migliore.

Vigile attesa Con questa espressione si indica l’astensione da qualsiasi tipo di terapia con il mantenimento del paziente sotto stretta osservazione, fino a quando non compaiano sintomi oppure si documenti un peggioramento della malattia. Si tratta di un tipo di scelta raccomandabile in pazienti anziani o affetti da gravi malattie, che potrebbero non tollerare bene le terapie, in particolare se affetti da un tumore che dimostri caratteristiche di scarsa aggressività e che sia ancora confinato nella prostata. Per fare un esempio, un paziente di 80 anni con un carcinoma prostatico di stadio T1 o T2, valori di PSA inferiori a 10 ng/ml e un punteggio di Gleason inferiore o uguale a 7 può tranquillamente non effettuare alcun tipo di terapia, poiché è quasi certo che la sua malattia alla prostata avrà uno sviluppo così lento da non costituire un problema per il suo stato di salute.

In alcuni paesi del Nord Europa la vigile attesa viene proposta come scelta anche a pazienti più giovani, purché affetti da una malattia prostatica con caratteristiche di scarsa aggressività.

La vigile attesa non è invece consigliata nei pazienti che presentino un carcinoma prostatico di stadio avanzato.

Terapia chirurgica La terapia chirurgica si propone di rimuovere tutta la prostata mediante un intervento chiamato prostatectomia radicale: l’obiettivo è quello di “guarire” in modo definitivo il cancro prostatico. Per questo motivo l’intervento non si fa a tutti i pazienti indiscriminatamente, ma solo a quelli in possesso di due requisiti:

1. un cancro prostatico che si presume si sia sviluppato solo all’interno della prostata e quindi non abbia messo radici al di fuori;
2. l’assenza di malattie concomitanti, che renderebbero troppo rischioso l’intervento, e una prospettiva di vita di almeno 10 anni; come già accennato infatti, il cancro della prostata può avere uno sviluppo così lento oltre una certa età (cioè dopo i 70 anni) da permettere la sopravvivenza del paziente per molti anni anche in assenza di trattamento.

Ai pazienti cui sia stato riscontrato un carcinoma che abbia già messo radici fuori della prostata, vengono di solito consigliate cure diverse dalla chirurgia, basate sugli ormoni o la radioterapia. Va tuttavia ricordato che alcuni urologi oggi suggeriscono di operare anche i cancri alla prostata che sono in una fase più avanzata. Si è visto infatti che l’asportazione chirurgica di un cancro di prostata già esteso al di fuori della ghiandola, anche se non riesce a essere completa, permette comunque una maggiore sopravvivenza del paziente.

Potenziali effetti collaterali della chirurgia per un carcinoma prostatico sono l’incontinenza urinaria e l’impotenza sessuale, che possono essere temporanei oppure permanenti in base al paziente, alla malattia e al tipo di intervento effettuato. Poiché la prostata è un organo riproduttivo, la sua asportazione comporta l’infertilità (dovuta all’incapacità di emettere lo sperma).

Radioterapia Vi sono 2 forme di radioterapia che possono essere utilizzate per distruggere le cellule tumorali nella prostata. La radioterapia esterna utilizza alte dosi di raggi X, somministrati alla prostata da una sorgente che si trova al di fuori del corpo, nel corso di brevi sessioni giornaliere ripetute per diverse settimane. In casi selezionati di tumori piccoli e localizzati alla prostata è possibile utilizzare una forma di radioterapia “interna”, nota con il termine di brachiterapia, che consiste nel posizionamento di “semi” radioattivi all’interno della prostata.

Nel caso di un tumore prostatico allo stadio iniziale, la radioterapia può essere utilizzata in alternativa alla chirurgia, soprattutto nei pazienti che presentino uno stato di salute tale da rendere rischioso l’intervento chirurgico; in alternativa, si può impiegare per distruggere cellule tumorali residuate dopo la chirurgia.

La radioterapia, in associazione alla terapia ormonale, costituisce il tipo di terapia più utilizzato nei casi di tumori prostatici più avanzati, che si siano già estesi al di fuori della prostata.

Le alte dosi di raggi X somministrate per uccidere le cellule tumorali possono danneggiare anche quelle normali provocando così diarrea (talvolta con presenza di sangue nelle feci), infiammazioni della vescica con fastidiosi sintomi alla minzione ed emissione di sangue con le urine. L’impotenza è una complicanza che può verificarsi dopo alcuni mesi o anni dalla radioterapia.

Terapia ormonale Il testosterone, il principale ormone sessuale del maschio, costituisce una fonte essenziale per la crescita del tumore alla prostata. L’osservazione che uomini sottoposti a castrazione in età precoce raramente sviluppano un tumore alla prostata nell’età adulta, ha portato a utilizzare, in passato, il metodo dell’asportazione chirurgica dei testicoli e, più di recente, farmaci in grado di bloccare la produzione del testosterone come terapia del carcinoma prostatico. L’obiettivo delle terapie ormonali è quello di rimpicciolire il tumore alla prostata o di rallentarne la crescita riducendo o eliminando del tutto il testosterone presente nel corpo umano. Pertanto queste terapie non hanno il potere di “guarire” dal carcinoma alla prostata ma riescono a tenerlo sotto controllo. Purtroppo l’effetto delle terapie ormonali è limitato nel tempo: dopo alcuni anni le cellule tumorali acquisiscono la capacità di svilupparsi anche in assenza di testosterone. Per questo motivo le terapie ormonali devono essere riservate ai casi in cui sia fallita la terapia chirurgica o la radioterapia oppure alle forme di tumore alla prostata avanzato, che ha già dato metastasi ad altri organi e dove chirurgia e radioterapia risulterebbero inefficaci. Le terapie ormonali possono essere somministrate sotto forma di compresse da assumere tutti i giorni oppure di iniezioni da effettuarsi una volta ogni 1 o 3 mesi. L’abbassamento del testosterone provoca, nell’uomo, una situazione assimilabile per certi versi alla “menopausa” della donna. Gli effetti collaterali più frequenti delle terapie ormonali sono le vampate di calore e la riduzione del desiderio sessuale.

Chemioterapia La chemioterapia rappresenta l’“ultima spiaggia” nella terapia del carcinoma prostatico e viene riservata di solito alle forme avanzate, nel caso in cui sia fallita la terapia ormonale. Può essere somministrata sotto forma di compresse oppure per via endovenosa. Occorre ricordare che, per fortuna, solo una piccola percentuale di carcinomi prostatici necessiterà di chemioterapia.

Prognosi

Un carcinoma prostatico scoperto quando è ancora confinato all’interno della prostata raramente risulterà fatale per il paziente, se trattato in modo idoneo. Sia la chirurgia sia la radioterapia sono in grado di portare a guarigione più del 90% dei casi e, nei restanti, è sempre possibile ricorrere alle terapie ormonali, che consentono di controllare la malattia ancora per alcuni anni.

Pertanto la sopravvivenza a 15 anni di un carcinoma prostatico confinato all’organo sfiora oggi il 100% dei casi.

Un carcinoma prostatico che abbia messo radici fuori della prostata senza avere ancora dato metastasi può oggi essere curato efficacemente combinando chirurgia, radioterapia e terapia ormonale. Si possono ottenere così sopravvivenze a 10 anni comprese tra il 70 e l’80%.

La prognosi è invece pessima per quei, fortunatamente pochi, carcinomi prostatici che vengono diagnosticati quando hanno già dato metastasi ad altri organi, soprattutto alle ossa: in questi casi le terapie ormonali possono fare effetto per 2-3 anni, poi si deve ricorrere alla chemioterapia, che consente di aggiungere al massimo altri 2 anni di vita. [P.G.]