Varicocele

Con il termine varicocele si intende la dilatazione varicosa delle vene situate all’interno dello scroto, al di sopra e posteriormente al testicolo, che nell'insieme costituiscono il cosiddetto plesso venoso pampiniforme.

Il varicocele colpisce all’incirca un uomo su sei, maggiormente nella popolazione degli uomini che hanno problemi di bassa fertilità. La più frequente insorgenza si registra tra i 15 e i 25 anni e la localizzazione è a sinistra nel 90% dei casi, a destra nel 3%; nel 7% dei casi la manifestazione può essere bilaterale.

Il varicocele rappresenta la causa più comune di riduzione della fertilità maschile in quanto, sebbene non in tutti i casi, determina una ridotta produzione e un’alterata qualità degli spermatozoi.

Cause

Le cause del varicocele sono essenzialmente di natura anatomica (vedi riquadro “Primo piano”).

La pubertà rappresenta un momento critico predisponente lo sviluppo del varicocele, per il rapido sviluppo testicolare conseguente allo stimolo ormonale che determina un aumento del flusso ematico a livello del testicolo. Più raramente, il varicocele può essere secondario a un’ostruzione della vena renale o a una compressione della vena testicolare, condizioni che possono manifestarsi in presenza di tumori del rene o di altri organi addominali.

Segni e sintomi

Solitamente il varicocele non determina sintomi. Raramente può manifestarsi con un dolore irradiato all’inguine o con un senso di pesantezza a livello scrotale, disturbi che possono esacerbarsi stando molto in piedi o facendo uno sforzo fisico, mentre si riducono con il riposo e stando sdraiati. In caso di varicocele secondario possono essere osservati i segni propri della malattia di base.

Con il passare del tempo, il varicocele può ingrandirsi e pertanto rendersi più evidente all’osservazione del paziente.

Screening e diagnosi

La diagnosi viene effettuata nel corso di una visita medica effettuata con paziente sia in piedi sia sdraiato, durante la quale si evidenzia una tumefazione morbida localizzata superiormente e posteriormente al testicolo; popolare ma efficace è la definizione sacchetto di vermi. Se di grosse dimensioni, il varicocele può essere visibile in posizione eretta, in caso contrario può essere evidenziato con la tosse o il ponzamento (la manovra di Valsalva, che consiste in un’espirazione forzata a bocca e narici chiuse, simile a quella che si fa nell’atto di evacuare): l’aumento della pressione all’interno dell’addome determina infatti un incremento del reflusso di sangue a livello delle vene spermatiche e rende più evidente il varicocele. Se l’esame fisico non è dirimente, è possibile eseguire un’ecografia testicolare con esame Doppler venoso dei vasi spermatici. Questa indagine, infatti, consente di visualizzare bene e quantificare il reflusso di sangue all’interno delle vene spermatiche; inoltre, permettendo di esplorare visivamente le strutture all’interno dello scroto, rende possibile l’esclusione di altre possibili cause di dolore testicolare e la diagnosi differenziale con masse e alterazioni scrotali di altra natura. La comparsa di un varicocele, soprattutto se localizzato a destra, in un paziente adultoimpone l’esclusione di una forma secondaria. È pertanto indicata l’esecuzione di un’ecografia renale o di ulteriori indagini radiologiche finalizzate all’esclusione della presenza di eventuali tumori a localizzazione retro-peritoneale.Al fine di valutare eventuali ripercussioni del varicocele sulla fertilità è opportuna l’esecuzione di un esame del liquido seminale (spermiogramma), che permette di evidenziare la presenza di alterazioni qualitative o quantitative degli spermatozoi e di porre indicazione assoluta o relativa al trattamento. Inoltre, in presenza di spiccata riduzione del volume testicolare (atrofia), è opportuna l’esecuzione di indagini ormonali complementari (dosaggio di ormone luteotropo, follicolostimolante e del testosterone) per escludere cause endocrinologiche quali un ipogonadismo ipogonadotropo o una sindrome di Klinefelter.

Trattamento

In presenza di alterazione della fertilità, di ipotrofia del testicolo e di dolore, lo specialista urologo può procedere al trattamento del varicocele secondo diversi approcci, la cui finalità comune è comunque il ripristino del normale drenaggio sanguigno dal testicolo.

Chirurgia a cielo aperto Si effettua in regime di ospedalizzazione diurna, in anestesia periferica. Attraverso una piccola incisione cutanea, generalmente in sede inguinale, il chirurgo isola le vene dilatate, che vengono legate e sezionate. Tale via d’accesso consente anche la visualizzazione e la legatura di vene accessorie potenzialmente responsabili di recidive.

Chirurgia laparoscopica Attraverso una piccola incisione addominale viene inserito uno strumento che consente di visualizzare e trattare il varicocele con una metodica simile a quella utilizzata nella chirurgia a cielo aperto. Benché meno invasiva rispetto all’approccio tradizionale, tale metodica è comunque gravata da rischi legati alla necessità di anestesia generale. Oggi è adottata molto di rado.

Scleroembolizzazione percutanea Dopo aver visualizzato le vene dilatate mediante infusione di un mezzo di contrasto radio-opaco, viene iniettata una sostanza sclerosante che “chiude” il lume delle vene affette da reflusso, che in questo modo si interrompe; l’intervento viene eseguito in anestesia locale. Tale metodica può essere effettuata raramente per via retrograda (mediante accesso tramite la vena femorale) oppure più comunemente anterograda (metodica di Tauber, che prevede l’incannulamento di una vena del plesso pampiniforme dopo esecuzione di una piccola incisione a livello della radice dello scroto).

Le tre metodiche sono caratterizzate da un dolore post-operatorio di lieve entità (minimo per la scleroembolizzazione), controllabile con i comuni antidolorifici; il recupero avviene in tempi rapidi e ciò consente il ritorno del paziente alle normali attività quotidiane entro pochi giorni e all’esercizio fisico intenso entro due settimane. Può essere consigliabile l’astensione dai rapporti sessuali per la prima settimana dopo l’intervento. è raccomandata l’esecuzione di un esame del liquido seminale, per valutare il miglioramento della fertilità, a 3-4 mesi dall’intervento (in quanto occorrono 72 giorni per la produzione degli spermatozoi). Circa la metà dei pazienti sottoposti a trattamento va incontro a normalizzazione della fertilità.

I risultati migliori si ottengono in soggetti con conta pre-intervento degli spermatozoi superiore ai 10 milioni per millilitro. Le procedure di trattamento del varicocele sono gravate da una scarsa percentuale di complicanze. In alcuni rari casi è possibile un aumento del contenuto di liquido all’interno del sacco scrotale (idrocele); rappresenta invece una complicanza eccezionale l’atrofia del testicolo conseguente a danno dell’arteria testicolare. Una recidiva del varicocele è possibile nel 5-10% dei pazienti trattati ed è da attribuirsi a una patologica dilatazione di vene spermatiche accessorie, che non decorrono all’interno del funicolo. [P.P., A.T.]