Psoriasi -Trattamento

Il trattamento del paziente con psoriasi è cosa molto complessa. Gli obiettivi della terapia sono, infatti, quelli di ridurre le manifestazioni della malattia a un livello accettabile e di mantenere lo stato di benessere del soggetto usando trattamenti che non comportino importanti effetti collaterali. Gli elementi di riferimento per i medici sono la sede delle lesioni, la loro estensione, la frequenza con cui le lesioni scompaiono e ricompaiono, l’età e le condizioni di salute generale del paziente, la sua tolleranza alla terapia, il risultato di terapie precedenti e (un fattore certo da non trascurare) le eventuali ripercussioni psicologiche che la malattia determina sul soggetto ammalato.

La terapia può essere condotta con prodotti che si applicano localmente sulle lesioni (terapia topica) o in modo sistemico, ossia con farmaci che si assumono per via orale o endovenosa. Il trattamento topico è idoneo e spesso sufficiente nelle psoriasi di grado lieve e moderato, mentre sarà necessariamente affiancato da un trattamento sistemico in quelle gravi.

Terapia topica La terapia topica viene preferenzialmente impiegata nelle psoriasi stabili e con un numero limitato di lesioni. Classicamente questa terapia si articola in due fasi successive: prima si effettua il “decapaggio” delle lesioni mediante l’uso di prodotti che sciolgono lo strato squamoso superficiale (prodotti ad azione cheratolitica), poi si procede con il trattamento dell’infiammazione cutanea e della proliferazione epidermica. Tra i farmaci cheratolitici il più conosciuto è l’acido salicilico in vaselina o crema base o alcol (per applicazione sul cuoio capelluto).

Il decapaggio può essere ottenuto anche con l’impiego di emollienti, di creme all’urea al 10-50%, di bagni in acqua pura o salata, come pure mediante l’applicazione di derivati della vitamina D in “creme” grasse.

Il secondo momento terapeutico è volto a controllare l’infiammazione: i cortisonici per applicazione locale hanno rappresentato e rappresentano tuttora la terapia anti-psoriasica maggiormente prescritta, anche se è sempre preferibile usarli per trattamenti di durata limitata, al fine di evitare l’insorgenza di effetti collaterali a livello locale (ossia a livello della pelle) o sistemici, ossia come manifestazioni a livello dell’organismo nel suo complesso. Le sostanze cosiddette riducenti (catrami e derivati dell’antralina) pur essendo molto attive nella psoriasi, sono ora molto meno utilizzate perchè inducono spesso l’insorgenza di irritazioni e di alterazioni del colorito cutaneo intorno alla lesione; inoltre è spesso difficile determinarne la concentrazione e la durata del trattamento ottimale. Recentemente sono stati soppiantati dai derivati della vitamina D.

I derivati della vitamina D3 (calcipotriolo e tacalcitolo) possiedono l’attività “antiproliferativa” della vitamina D, della quale non hanno però gli effetti a livello osseo. La loro applicazione prolungata non causa alterazioni indesiderate della cute e non induce né “resistenza” al trattamento né le note reazioni indesiderate (cosiddetto rebound di fine terapia) tipiche di un cortisonico; questi prodotti non si impiegano in caso di malattie del metabolismo calcio-fosforo, di insufficienza renale, in gravidanza. Altre terapie locali impiegano tazarotene, tacrolimus e pimecrolimus (questi ultimi usati già con successo nella dermatite atopica) utili soprattutto nei casi in cui le lesioni psoriasiche sono localizzate in aree sensibili (viso, pieghe, genitali).

È infine doveroso ricordare come nella pratica clinica le varie terapie topiche (e non solo) possano essere associate (anche in preparazioni fatte estemporaneamente dal farmacista) o alternate per ottenere una maggiore efficacia clinica, con riduzione degli effetti collaterali del singolo farmaco.

Fototerapia La fotochemioterapia (o PUVA terapia) è una metodica che sfrutta, per ottenere l’effetto terapeutico, l’azione combinata di una sostanza fotosensibilizzante (psoralene) e delle radiazioni elettromagnetiche non ionizzanti. La fototerapia mediante UVB a banda stretta (narrow-band) è uno dei più importanti interventi terapeutici per il trattamento delle psoriasi moderato-gravi, coinvolgenti più del 10% della superficie corporea: consente, infatti, di ottenere velocemente una regressione delle placche. Si utilizzano lampade fluorescenti che emettono radiazioni UVB (soprattutto in un range di lunghezza d’onda di 311-313 nm), che hanno dimostrato il miglior effetto terapeutico e i minori effetti collaterali. Sono necessarie mediamente dalle 15 alle 20 sedute, a una frequenza di circa 3 a settimana. Il meccanismo d’azione degli UVB nella cura della psoriasi non è ancora del tutto chiaro: vengono assorbiti dai cromofori (molecole biologiche come il DNA) e innescano reazioni fotochimiche; pare, inoltre, che siano in grado di modificare direttamente la risposta immunitaria della pelle. Possono causare effetti collaterali sia immediati (arrossamenti da sovraespozione) sia a lungo termine (invecchiamento cutaneo o fotoaging) e aumento del rischio di insorgenza di tumori (carcinogenesi).

Terapia sistemica Questa terapia prevede l’utilizzo di farmaci potenzialmente tossici, per cui gli specialisti effettuano sempre una rigorosa selezione dei pazienti da trattare, nonché una costante sorveglianza clinica e con esami di laboratorio. Infatti, i limiti dell’impiego continuativo di questi farmaci sono la tossicità o le conseguenze di uno stato di immunosoppressione protratto. La somministrazione dei farmaci che ne preveda una “rotazione” da uno all’altro, le associazioni di farmaci con dosaggi ridotti e la sospensione periodica dei trattamenti sono strategie comunemente utilizzate per limitarne gli effetti collaterali. I farmaci sistemici maggiormente utilizzati sono il metotrexate, la ciclosporina e l’acitretina, che agiscono sulle anomalie nella proliferazione delle cellule della pelle che producono la cheratina o nella risposta immunitaria (T-linfociti).

Il metotrexate è usato da anni soprattutto nelle forme di psoriasi con artrite associata; si tratta però di un farmaco potenzialmente tossico a livello del midollo osseo e del fegato, soprattutto se usato a dosi elevate e per lunghi periodi.

L’acitretina (un retinoide) rappresenta il trattamento di scelta nelle forme pustolose, benché sia efficace anche nella psoriasi eritrodermica e volgare diffusa. Anche per questo farmaco ci sono importanti e numerosi effetti collaterali: è teratogeno, e tale effetto dura fino a due anni dopo la sua sospensione in quanto tende ad accumularsi nel grasso corporeo.La ciclosporina, grazie alle sue proprietà immunosoppressive, è senz’ altro un farmaco estremamente efficace nella psoriasi volgare di media o grave entità e in quella eritrodermica. I suoi effetti collaterali principali sono legati all’immunosoppressione e alla tossicità renale (per questo motivo i medici tengono sotto controllo la funzionalità renale del paziente in terapia e la sua pressione arteriosa) che ne limitano l’impiego sul lungo periodo. [F.F.,T.L.]