Spalla dolorosa

L’evoluzione delle tecniche diagnostiche, cliniche e chirurgiche (soprattutto artroscopiche) ha determinato in tempi recenti una conoscenza raffinata delle patologie dolorose della spalla e di conseguenza delle cure relative: ciò ha determinato un’attenzione diversa rispetto al passato nei confronti di una patologia che molto semplicisticamente era etichettata come periartrite.

La conoscenza dell’anatomia funzionale della spalla è il presupposto fondamentale alla comprensione delle cause che provocano il dolore articolare, così diffuso sia nel giovane sportivo, sia nella fascia di età media e avanzata. Nella spalla si riconoscono fondamentalmente due articolazioni principali, note come acromion clavicolare e scapolo-omerale.

La prima, meno importante, presenta problemi quasi sempre dovuti a esiti di traumi indiretti (spesso il soggetto non li ricorda) che ne hanno causato una lesione più o meno parziale: tale lesione provoca in genere una residua instabilità con evoluzione artrosica e uno stato infiammatorio cronico che si risveglia dopo sovraccarico funzionale (possibile ma poco frequente uno stato artrosico primario).

Ben altra rilevanza assume l’articolazione scapolo-omerale, formata dal rapporto della testa omerale con parte della scapola (glena): da tale rapporto origina un’articolazione molto libera e “lassa”, garantita, più che dalla modesta congruenza delle due superfici articolari, dalla capsula articolare con i suoi legamenti di rinforzo. Sopra tale articolazione è presente l’acromion (altra parte della scapola), che costituisce un tetto alla stessa e racchiude con la testa dell’omero uno spazio (detto acromion omerale) molto importante per le strutture ivi contenute e le patologie connesse: fra queste vanno citate la cuffia dei rotatori, il capo lungo del bicipite omerale, la borsa sub-acromion-deltoidea (BSAD). La cuffia dei rotatori è formata dall’insieme dei tendini di alcuni muscoli che si insericono sulla testa dell’omero e sono responsabili dei movimenti di abduzione (sollevamento del braccio in laterale), extra e intra-rotazione. Il tendine del capo lungo del bicipite contribuisce alla flessione dell’avambraccio sul braccio e partecipa alla stabilizzazione della spalla con la cuffia dei rotatori. In pratica quest’ultima va considerata il centro attivo della testa omerale, che viene mantenuta nel punto più idoneo a che i muscoli mobilizzatori della spalla possano ottenere l’azione più performante e nella condizione di maggiore stabilità e mobilità possibile.

Quando tale funzione risulta meno efficace, si determina una situazione di squilibrio che causa un’usura progressiva: infatti la testa omerale, meno stabilizzata, tende a risalire e a ridurre lo spazio sovrastante (acromion omerale), creando una compressione contro il tetto (l’acromion) e di fatto danneggiando progressivamente la cuffia. Inoltre la parte sottostante dell’acromion e dell’articolazione tra acromion e clavicola possono presentare asperità di tipo artrosico o congenito, contribuendo ad accentuare il danno descritto.

La borsa sub-acromion-deltoidea è una struttura meno importante, situata superiormente alla cuffia dei rotatori, ma può rivestire un ruolo consistente nel dolore e nell’impotenza funzionale causata dalla sua infiammazione, in quanto molto vascolarizzata e ricca di terminazioni nervose. In alcuni casi l’infiammazione cronica causa la formazione di calcificazioni nel contesto della borsa e dei tendini della cuffia, possibile causa di dolore reiterato ma soprattutto spia di un danno degenerativo delle strutture interessate.

Clinica

Esistono dunque diverse forme patologiche che possono causare il dolore di spalla e i possibili deficit funzionali correlati. L’analisi clinica e le indagini strumentali consentono una definizione piuttosto precisa e interventi adeguati.

Occorre distinguere tra il dolore nel giovane e in quello di età media e avanzata.

Nel primo si riconosce una causa principalmente traumatica e legata all’attività sportiva, che con i suoi molti gesti atletici forzati e ripetuti può creare lesioni acute e forme infiammatorie correlate. L’inizio dei sintomi è spesso acuto e riconducibile a un trauma o movimento particolare, spesso accompagnato da uno scroscio articolare. In questo caso il danno sarà principalmente localizzato a livello delle strutture intra-articolari, come l’inserzione del capo lungo del bicipite omerale (slap lesion) e consisterà in lesioni del bordo capsulare per esiti di richieste funzionali sovradimensionate, esiti di lussazioni, lassità globale dell’articolazione, disturbi in parte trattabili con la fisioterapia, ma in buona parte risolvibili con la chirurgia artroscopica.

Più esteso il campo del dolore cronico dell’età media e avanzata, in cui si riconoscono principalmente i danni dovuti all’usura, per l’attività lavorativa, per quella traumatica come pure per quella sportiva, anche non agonistica, oppure per una naturale evoluzione degenerativa. L’esordio del dolore può essere acuto e invalidante, anche accompagnato da una sensazione di crack e a seguito di uno sforzo o movimento particolare; più frequentemente si manifesta in maniera graduale, prima saltuariamente in seguito ad alcuni movimenti, poi più continuo fino a divenire importante, con riflessi molto spesso notturni e associato a una limitazione funzionale consistente.

Diagnosi

Oltre all’esame clinico sono necessari diversi esami strumentali, in primis la radiografia tradizionale, con proiezioni particolari, poi l’ecografia, indagine poco costosa e affidabile se eseguita da esperti e con macchine adeguate. L’esame di elezione risulta comunque la TC e, meglio ancora, la RMN, spesso con mezzo di contrasto: tali esami garantiscono infatti una diagnosi di ottima precisione e affidabilità. In ogni caso gli esami dovranno essere mirati al sospetto clinico e dunque richiesti dal medico.

Terapia

La terapia spazia dall’utilizzo di FANS alla fisioterapia strumentale (per esempio con ultrasuoni), sempre accompagnate dalla chinesiterapia, in quanto la rieducazione rappresenta il cardine del recupero funzionale. In alcuni casi l’acutezza dei sintomi richiede l’infiltrazione di steroidi e anestetici nello spazio subacromiale. La presenza di calcificazioni può trovare beneficio dalle onde d’urto.

In caso di inefficacia delle terapie prescritte, con o senza l’associazione di lesioni a carico della cuffia dei rotatori e del capo lungo del bicipite omerale, può essere necessario il ricorso alla chirurgia, principalmente artroscopica. Quest’ultima consente anche una diagnosi di certezza e il trattamento diretto delle lesioni riscontrate, quando possibile. Infatti ottimi risultati si ottengono nella rimozione artroscopica dei tessuti infiammati nello spazio acromion omerale, anche asportando le asperità presenti sulla superficie inferiore di acromion e clavicola, ricostituendo uno spazio libero da conflitti (impengement) e liberando eventuali aderenze responsabili della limitazione funzionale. La presenza di lesioni più o meno estese della cuffia dei rotatori può invece essere affrontata con tecnica artroscopica o utilizzando piccoli accessi chirurgici, ricordando però che lesioni molto estese e con tendini degenerati o retratti non sono riparabili in modo soddisfacente, se non ricorrendo a una protesi dedicata (detta inversa). Il capo lungo del bicipite omerale di solito risulta degenerato e infiammato, per cui sovente viene direttamente sezionato.

Risulta dunque fondamentale da una parte non ritardare il ricorso al medico, dall’altra che, una volta definita la diagnosi, lo specialista imposti un trattamento adeguato, informando il paziente del livello di patologia della spalla ed eventualmente dei rischi connessi e delle conseguenze possibili in caso di mancata riparazione in tempo utile di alcune strutture. [R.M.]