La terapia con Retacrit deve essere avviata con la supervisione di personale medico esperto nella gestione di pazienti con le indicazioni sopra descritte. Posologia Trattamento dell’anemia sintomatica in pazienti adulti e pediatrici con insufficienza renale cronica Retacrit deve essere somministrato o per via sottocutanea o per via endovenosa. La concentrazione di emoglobina auspicata è compresa tra 10 e 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), eccetto nei pazienti pediatrici, nei quali la concentrazione di emoglobina deve essere compresa tra 9,5 e 11 g/dl (5,9-6,8 mmol/l). Non si deve superare il limite massimo della concentrazione target di emoglobina. Sintomi e sequele dell’anemia possono variare a seconda dell’età, del sesso e e del carico complessivo della malattia; è necessario che il decorso clinico e le condizioni del singolo paziente siano valutati dal medico. Retacrit deve essere somministrato o per via sottocutanea o per via endovenosa, in modo tale da ottenere valori emoglobinici non superiori a 12 g/dl (7,5 mmol/l). A causa della variabilità intrapaziente, in un paziente si possono occasionalmente osservare singoli valori emoglobinici superiori e inferiori alla concentrazione emoglobinica auspicata. La variabilità dell’emoglobina deve essere gestita attraverso l’aggiustamento della dose, in riferimento ad un intervallo target di emoglobina tra 10 g/dl (6,2 mmol/l) e 12 g/dl (7,5 mmol/l). Si deve evitare un livello prolungato di emoglobina superiore a 12 g/dl (7,5 mmol/l); le indicazioni per una appropriata correzione del dosaggio per quando vengono osservati valori di emoglobina superiori a 12 g/dl (7,5 mmol/l) sono riportate di seguito. Si deve evitare un incremento dell’emoglobina maggiore di 2 g/dl (1,25 mmol/l) nell’arco di quattro settimane. Se ciò si verifica, si deve procedere ad una appropriata correzione del dosaggio, come indicato. I pazienti devono essere monitorati attentamente per garantire che venga utilizzata la dose efficace più bassa autorizzata di Retacrit per controllare adeguatamente i sintomi dell’anemia mantenendo una concentrazione di emoglobina inferiore o uguale a 12g/dl (7,5 mmol/l). Si deve usare cautela nell’incremento delle dosi di Retacrit nei pazienti con insufficienza renale cronica. Nei pazienti con una scarsa risposta emoglobinica a Retacrit devono essere prese in considerazione spiegazioni alternative per tale scarsa risposta (vedere paragrafi 4.4 e 5.1). In pazienti con insufficienza renale cronica ed evidenza clinica di cardiopatia ischemica o insufficienza cardiaca congestizia, la concentrazione emoglobinica di mantenimento non deve superare il limite massimo della concentrazione stabilita come target. Pazienti adulti in emodialisi Retacrit deve essere somministrato o per via sottocutanea o per via endovenosa. Il trattamento è diviso in due fasi: 1. Fase di correzione: 50 UI/kg, 3 volte alla settimana. Se è necessario un aggiustamento posologico, questo deve avvenire gradualmente, ad intervalli di almeno 4 settimane. A ogni aggiustamento, la dose deve essere aumentata o ridotta di 25 UI/kg, 3 volte alla settimana. 2. Fase di mantenimento: Aggiustamento posologico finalizzato al mantenimento del livello desiderato di emoglobina (Hb), tra 10 e 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l). La dose settimanale totale raccomandata va da 75 a 300 UI/kg. I dati clinici disponibili indicano che i pazienti con un livello iniziale di emoglobina molto basso (< 6 g/dl o < 3,75 mmol/l) possono richiedere dosi di mantenimento più elevate rispetto a pazienti che presentano inizialmente un’anemia meno grave (emoglobina > 8 g/dl o > 5 mmol/l). Pazienti pediatrici in emodialisi Il trattamento è diviso in due fasi. 1. Fase di correzione 50 UI/kg, 3 volte alla settimana per via endovenosa. Se è necessario un aggiustamento posologico, questo deve avvenire con incrementi di 25 UI/kg, 3 volte alla settimana, a intervalli di almeno 4 settimane, fino a raggiungere l’obiettivo prefissato. 2. Fase di mantenimento Aggiustamento posologico finalizzato al mantenimento del livello desiderato di emoglobina (Hb), tra 9,5 e 11 g/dl (5,9-6,8 mmol/l). Generalmente i bambini e adolescenti di peso inferiore a 30 kg richiedono dosi di mantenimento superiori rispetto ai bambini di peso superiore a 30 kg e agli adulti. In studi clinici, ad esempio, dopo 6 mesi di trattamento sono state osservate le seguenti dosi di mantenimento:

	Dose (UI	/kg 3 volte alla settimana)
Peso (kg)	Mediana	Dose abituale di mantenimento
< 10	100	75-150
10-30	75	60-150
> 30	33	30-100

I dati clinici disponibili indicano che i pazienti con un livello iniziale di emoglobina molto basso (< 6,8 g/dl o < 4,25 mmol/l) possono richiedere dosi di mantenimento più elevate rispetto a pazienti che presentano un livello iniziale di emoglobina più elevato (> 6,8 g/dl o > 4,25 mmol/l). Pazienti adulti in dialisi peritoneale Retacrit deve essere somministrato o per via sottocutanea o per via endovenosa. Il trattamento è diviso in due fasi. 1. Fase di correzione: La dose iniziale è di 50 UI/kg di peso, 2 volte alla settimana. 2. Fase di mantenimento: Aggiustamento posologico finalizzato al mantenimento del livello desiderato di emoglobina (Hb), (fra 10 e 12 g/dl [6,2-7,5 mmol/l]. La dose di mantenimento è compresa fra 25 e 50 UI/kg 2 volte alla settimana, ripartite in 2 somministrazioni uguali. Pazienti adulti con insufficienza renale non ancora dializzati Retacrit deve essere somministrato o per via sottocutanea o per via endovenosa. Il trattamento è diviso in due fasi. 1. Fase di correzione: Una dose iniziale di 50 UI/kg 3 volte alla settimana, seguita se necessario da un aumento, a incrementi di 25 UI/kg (3 volte alla settimana), fino a raggiungere l’obiettivo desiderato (l’aumento deve avvenire gradualmente, a intervalli di almeno quattro settimane). 2. Fase di mantenimento: Durante la fase di mantenimento, Retacrit può essere somministrato 3 volte alla settimana e, in caso di somministrazione sottocutanea, una volta alla settimana o una volta ogni due settimane. La dose e gli intervalli di somministrazione devono essere adattati correttamente per il mantenimento del livello desiderato di emoglobina (Hb), tra 10 e 12 g/dl [6,2-7,5 mmol/l]. L’estensione dell’intervallo di somministrazione potrebbe richiedere un aumento della dose. La dose massima non deve superare 150 UI/kg 3 volte la settimana, 240 UI/Kg (fino ad un massimo di 20.000 UI) una volta la settimana o 480 UI/Kg (fino ad un massimo di 40.000 UI) una volta ogni 2 settimane. Trattamento di pazienti con anemia indotta dalla chemioterapia Retacrit deve essere somministrato per via sottocutanea ai pazienti anemici (ad es. con concentrazione emoglobinica ≤ 10 g/dl (6,2 mmol/l)). I sintomi e le conseguenze dell’anemia possono variare a seconda dell’età, sesso e gravità complessiva della malattia; da parte del medico è necessaria una valutazione individuale del decorso clinico e delle condizioni di ogni singolo paziente. In considerazione della variabilità intrapaziente, possono essere occasionalmente rilevati, in un paziente, singoli valori di emoglobina superiori e inferiori al livello di emoglobina desiderato. La variabilità dell’emoglobina deve essere gestita attraverso l’aggiustamento della dose, rispetto ad un intervallo target di emoglobina compreso tra 10 g/dl (6,2 mmol/l) e 12 g/dl (7,5 mmol/l). Si deve evitare un livello prolungato di emoglobina superiore a 12 g/dl (7,5 mmol/l); le indicazioni per una appropriata correzione del dosaggio per quando vengono osservati valori di emoglobina superiori a 12 g/dl (7,5 mmol/l) sono riportate di seguito. I pazienti devono essere monitorati attentamente per garantire che venga utilizzata la più bassa dose autorizzata di Retacrit per controllare adeguatamente i sintomi dell’anemia. La terapia con Retacrit deve essere proseguita per un altro mese dopo la fine della chemioterapia. La dose iniziale è di 150 UI/kg, 3 volte alla settimana per via sottocutanea. In alternativa, Retacrit può essere somministrato per via sottocutanea alla dose iniziale di 450 UI/kg una volta alla settimana. Se dopo 4 settimane di trattamento l’emoglobina è aumentata di almeno 1 g/dl (0,62 mmol/l) o la conta dei reticolociti è aumentata di ≥ 40.000 cellule/mcl rispetto ai valori basali, la dose deve rimanere di 450 UI/kg una volta alla settimana o 150 UI/kg 3 volte alla settimana. Se l’aumento di emoglobina è < 1 g/dl (< 0,62 mmol/l) e la conta dei reticolociti è aumentata di < 40 000 cellule/mcl rispetto ai valori basali, la dose va aumentata a 300 UI/kg 3 volte alla settimana. Se dopo altre 4 settimane di terapia a 300 UI/kg 3 volte alla settimana l’emoglobina è aumentata di ≥ 1 g/dl (0,62 mmol/l) o la conta dei reticolociti è aumentata di ≥ 40.000 cellule/mcl, la dose deve rimanere di 300 UI/kg 3 volte alla settimana. Tuttavia, se l’aumento di emoglobina è < 1 g/dl (< 0,62 mmol/l) e la conta dei reticolociti è aumentata di < 40.000 cellule/mcl rispetto ai valori basali, è improbabile che si verifichi una risposta e il trattamento deve essere sospeso. Il regime posologico raccomandato è riportato nello schema seguente:

150 UI/kg 3x/settimana oppure 450 UI/kg una volta alla settimana per 4 settimane
↓	↓
Aumento conta reticolocitaria ≥ 40.000/mcl oppure aumento Hb ≥ 1 g/dl	Aumento conta reticolocitaria < 40.000/mcl e aumento Hb < 1 g/dl
↓	↓
Hb target (10 - 12 g/dl)	300 UI/kg 3x/settimana per 4 settimane
↑ Aumento conta reticolocitaria ≥ 40.000/mcl oppure aumento Hb ≥ 1 g/dl	←	↓
		Aumento conta reticolocitaria < 40.000/mcl oppure aumento Hb < 1 g/dl
		↓
		Interruzione della terapia

Una volta ottenuto l’obiettivo terapeutico per il singolo paziente, la dose deve essere ridotta dal 25 al 50% per mantenere l’emoglobina a quel livello. Deve essere presa in considerazione una appropriata titolazione della dose. Aggiustamento posologico Se l’incremento di emoglobina è maggiore di 2 g/dl (>1,25 mmol/l) al mese, la dose di Retacrit deve essere ridotta di circa il 25-50%. Se il valore di emoglobina supera 12 g/dl (7,5 mmol/l), sospendere la terapia finché non ritorna a 12 g/dl (7,5 mmol/l) o scende al di sotto di tale valore, quindi ripristinare la terapia con Retacrit a una dose inferiore del 25% rispetto alla dose precedente. Trattamento di pazienti adulti candidati a interventi chirurgici facenti parte di programmi di predonazione autologa Retacrit deve essere somministrato per via endovenosa. Al momento della donazione di sangue, Retacrit deve essere somministrato dopo avere completato la procedura di donazione. I pazienti lievemente anemici (ematocrito 33-39%) che richiedono un predeposito di ≥ 4 unità di sangue devono essere trattati con 600 UI/kg di Retacrit 2 volte alla settimana nelle 3 settimane che precedono l’intervento. Per l’intera durata della terapia con Retacrit, tutti i pazienti devono ricevere un’adeguata integrazione di ferro (ad esempio 200 mg/die di ferro elementare per via orale). La somministrazione di ferro va iniziata appena possibile, anche parecchie settimane prima di eseguire il predeposito autologo, in modo da aumentare le riserve di ferro prima dell’inizio della terapia con Retacrit. Trattamento di pazienti adulti in attesa di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore Retacrit deve essere somministrato per via sottocutanea. Una dose di 600 UI/kg di peso corporeo deve essere somministrata una volta alla settimana per tre settimane (giorni 21, 14 e 7) prima dell’intervento e il giorno dell’intervento (giorno 0). Nei casi in cui occorra ridurre il tempo prima dell’intervento a meno di tre settimane, deve essere somministrata una dose giornaliera di 300 UI/kg di peso corporeo per 10 giorni consecutivi prima dell’intervento, il giorno dell’intervento e nei quattro giorni immediatamente successivi. Se, nell’ambito degli esami ematologici eseguiti nel periodo preoperatorio, il livello di emoglobina raggiunge o supera i 15 g/dl, la somministrazione di Retacrit deve essere interrotta e le dosi successive non devono essere somministrate. Le carenze di ferro devono essere trattate prima di iniziare il trattamento con Retacrit. Inoltre, deve essere somministrata una quantità adeguata di ferro a tutti i pazienti trattati con Retacrit (per es. 200 mg di ioni di ferro per via orale pro die) per l’intera durata del trattamento con Retacrit. Laddove possibile, si deve iniziare la somministrazione di ferro prima della terapia con Retacrit per ottenere depositi adeguati. Trattamento di pazienti adulti con MDS a rischio basso o intermedio-1 Retacrit deve essere somministrato come iniezione sottocutanea. Retacrit deve essere somministrato a pazienti con anemia sintomatica (ad es. concentrazione di emoglobina ≤10 g/dl (6,2 mmol/l)). La dose iniziale raccomandata di Retacrit è di 450 UI/kg (la dose totale massima è di 40.000 UI). Viene somministrato per via sottocutanea una volta alla settimana, con un intervallo fra le dosi non inferiore a 5 giorni. Devono essere apportati adeguati aggiustamenti del dosaggio al fine di mantenere le concentrazioni di emoglobina entro il target range di 10 g/dl e di 12 g/dl (da 6,2 a 7,5 mmol/l). Si raccomanda di valutare la risposta eritroide iniziale a distanza di 8 - 12 settimane dall’inizio del trattamento. Gli aumenti e le riduzioni del dosaggio devono essere fatti gradualmente, volta per volta (attenersi allo schema seguente). Devono essere evitate concentrazioni di emoglobina superiori a 12 g/dl (7,5 mmol/l). Aumento della dose La dose non deve essere aumentata oltre il massimo di 1.050 UI/kg (dose totale di 80.000 UI) a settimana. Se il paziente non risponde più oppure la concentrazione di emoglobina diminuisce di ≥1 g/dl in seguito alla riduzione della dose, la dose deve essere aumentata di un livello. Devono intercorrere minimo 4 settimane tra gli aumenti della dose. Mantenimento e diminuzione della dose Quando la concentrazione di emoglobina supera 12 g/dl (7,5 mmol/l), l’epoetina alfa deve essere sospesa. Quando il livello di emoglobina è <11 g/dl, è possibile riprendere la somministrazione allo stesso dosaggio o a un dosaggio inferiore a discrezione del medico. Qualora si verificasse un aumento rapido dell’emoglobina (>2 g/dl nel corso di 4 settimane), va presa in considerazione la riduzione del dosaggio di un livello. I sintomi e le complicanze dell’anemia possono variare in base all’età, al sesso e alle concomitanti comorbilità; è necessaria la valutazione da parte del medico del decorso clinico e della condizione del singolo paziente. Modo di somministrazione Iniezione per via endovenosa La somministrazione deve avvenire in almeno 1-5 minuti, a seconda della dose totale. Nei pazienti emodializzati è possibile somministrare la dose in bolo, durante la seduta di dialisi, da un idoneo accesso venoso del circuito di dialisi. In alternativa, la sostanza può essere iniettata al termine della seduta di dialisi attraverso la fistola e seguita da 10 ml di soluzione fisiologica NaCl 9 mg/ml (0,9%) per irrigare il circuito e assicurare un’immissione soddisfacente del prodotto in circolo. Nei pazienti che reagiscono al trattamento con sintomi simil-influenzali è preferibile optare per una somministrazione più lenta. Retacrit non deve essere somministrato per infusione endovenosa.Retacrit non va miscelato con altri medicinali (vedere paragrafo 6.2). Iniezione per via sottocutanea In generale non si deve superare il volume massimo di 1 ml per singola sede d’iniezione. In caso di volumi superiori è necessario scegliere più sedi di somministrazione. Le iniezioni vanno praticate negli arti o nella parete addominale anteriore. Per le istruzioni sulla manipolazione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.