NAOMI 21CPR RIV 0,1MG+0,02MG -Avvertenze e precauzioni
Avvertenze In presenza di una/o qualsiasi delle/dei condizioni/fattori di rischio seguenti, i benefici del COC devono essere rapportati ai possibili rischi su base individuale e discussi con la donna prima che questa decida di usare il medicinale. In caso di peggioramento o prima comparsa di una qualsiasi di queste condizioni, la donna deve consultare il suo medico curante, il quale deciderà se sia il caso o meno di sospendere il trattamento. Disturbi vascolari Studi epidemiologici hanno dimostrato che l’incidenza di TEV (tromboembolia venosa) nelle utilizzatrici di contraccettivi orali a basso contenuto di estrogeno (<50 mcg di etinilestradiolo) è compresa tra 20 e 40 casi circa su 100.000 anni–donna, ma questa stima del rischio varia in funzione del progestinico. Al confronto, tra le donne non utilizzatrici si sono verificati da 5 a 10 casi su 100.000 anni–donna. L’uso di qualsiasi contraccettivo orale combinato comporta un aumento del rischio di tromboembolia venosa rispetto al non uso. L’eccesso di rischio di TEV è massimo nel corso dell’anno in cui una donna usa per la prima volta un contraccettivo orale combinato. Questo aumento del rischio è comunque inferiore al rischio di TEV associato alla gravidanza, che viene stimato a 60 casi ogni 100.000 gravidanze. La TEV è fatale nell’1–2% dei casi. Il rischio assoluto (incidenza) di TEV per l’uso di contraccettivi orali combinati contenenti levonorgestrel con 30 mcg di etinilestradiolo è di circa 20 casi su 100.000 anni–donna di utilizzo. Studi epidemiologici hanno anche associato l’uso di COC a un aumento del rischio di infarto miocardico, attacco ischemico transitorio e ictus. Molto raramente, tra le utilizzatrici di contraccettivi ormonali è stata riportata trombosi verificatasi in altri vasi sanguigni, per esempio nelle vene e arterie epatiche, mesenteriche, renali o retiniche. Non vi è alcun consenso sul fatto che l’incidenza di questi eventi sia associata o meno all’uso di contraccettivi ormonali. I sintomi di trombosi venosa o arteriosa e/o di eventi tromboembolici o di un accidente cerebrovascolare possono comprendere: – insolito dolore e/o gonfiore unilaterale delle gambe – improvviso e grave dolore al petto, che si irradi dal braccio sinistro o meno – affanno improvviso – improvvisa comparsa di tosse – qualsiasi insolito, grave e prolungato mal di testa – prima insorgenza o aumento della frequenza o peggioramento dell’emicrania – improvvisa perdita parziale o totale della vista – diplopia – difficoltà nel linguaggio o afasia – vertigini – collasso, con o senza attacchi focali – debolezza o marcato intorpidimento che interessa improvvisamente un lato o una parte del corpo – disturbi motori – addome "acuto". L’insorgere di uno o più di questi sintomi può costituire una ragione valida per sospendere immediatamente il trattamento con NAOMI. Il rischio di complicazioni tromboemboliche venose nelle utilizzatrici di COC aumenta con: – l’età – un’anamnesi familiare positiva (un fratello o un genitore relativamente giovane affetto da tromboembolia venosa). Se si sospetta la predisposizione ereditaria, prima di decidere di utilizzare qualsiasi COC la donna deve sottoporsi a una visita specialistica. – immobilizzazione prolungata, importanti interventi chirurgici, qualunque intervento chirurgico alle gambe o un grave trauma. In queste situazioni si consiglia di interrompere la pillola (nel caso di un intervento di chirurgia elettiva con almeno quattro settimane di anticipo) e di non riprendere fino a due settimane dopo la completa rimobilizzazione. Se la pillola non è stata interrotta in anticipo, è necessario prendere in considerazione un trattamento antitrombotico. – obesità (indice di massa corporea superiore 30 kg/m²). – non vi è alcun consenso riguardo al possibile ruolo di vene varicose e tromboflebite superficiale nell’insorgenza o nella progressione della trombosi venosa. Il rischio di complicanze tromboemboliche arteriose o di un accidente cerebrovascolare nelle utilizzatrici di COC aumenta con: – l’età – il fumo (alle donne oltre 35 anni deve essere caldamente consigliato di non fumare, se desiderano utilizzare un COC) – dislipoproteinemia – ipertensione – emicrania, in particolare con sintomi neurologici focali– disturbi delle valvole cardiache – fibrillazione atriale. Anche la presenza di uno o più gravi fattori di rischio di malattia rispettivamente venosa o arteriosa può costituire una controindicazione. La possibilità di una terapia anticoagulante deve altresì essere presa in considerazione. Le utilizzatrici di COC devono essere specificamente informate affinché contattino il proprio medico curante in caso di possibili sintomi di trombosi. In caso di trombosi sospetta o confermata, l’uso dei COC deve essere sospeso. A causa della teratogenicità della terapia con anticoagulanti (cumarine), è necessario iniziare un adeguato trattamento anticoncezionale alternativo. È inoltre necessario considerare anche l’aumento del rischio di tromboembolia nel puerperio (vedere paragrafo 4.6). Altre condizioni mediche che sono state associate a eventi avversi vascolari comprendono diabete mellito, lupus eritematoso sistemico, sindrome emolitico–uremica cronica, malattia infiammatoria intestinale cronica (morbo di Crohn o colite ulcerosa) e anemia falciforme. Un aumento nella frequenza o nella gravità dell’emicrania durante l’assunzione di un COC (che può essere prodromico di un disturbo cerebrovascolare) può essere motivo di una interruzione immediata del trattamento con COC. Fattori biochimici che possono essere indicativi di una predisposizione ereditaria o acquisita per trombosi venose o arteriose includono resistenza alla Proteina C Attivata (APC), iperomocisteinemia, deficit di antitrombina III, deficit di proteina C, deficit di proteina S, anticorpi antifosfolipidi (anticorpi anticardiolipina, lupus anticoagulante). Tumori In alcuni studi epidemiologici è stato osservato un aumento del rischio di tumore cervicale nelle utilizzatrici a lungo termine di COC, tuttavia continua a non esservi consenso su quanto questo risultato sia imputabile a effetti devianti dovuti al comportamento sessuale e ad altri fattori quali il virus del papilloma umano (HPV). Una meta–analisi di 54 studi epidemiologici ha evidenziato che le donne che usano attualmente contraccettivi orali combinati presentano un leggero aumento del rischio relativo (RR=1.24) di una diagnosi di cancro del seno e che l’eccesso di rischio scompare gradualmente nel corso dei 10 anni successivi all’interruzione del trattamento. Dal momento che nelle donne al di sotto dei 40 anni il cancro del seno è raro, il numero di casi in eccesso di cancro del seno diagnosticato nelle donne che assumono o hanno assunto di recente un contraccettivo orale combinato è basso rispetto al rischio di cancro del seno che si corre complessivamente durante la vita. Questi studi non forniscono alcuna prova di questo rapporto causale. Lo schema di aumento del rischio osservato può essere dovuto a una più precoce diagnosi di cancro del seno nelle donne che assumono contraccettivi orali combinati, agli effetti biologici degli stessi COC o a una combinazione di entrambi i fattori. Il cancro del seno diagnosticato nelle donne che utilizzano da sempre un contraccettivo orale tende a essere clinicamente meno avanzato rispetto a quello diagnosticato nelle donne che non lo hanno mai usato. Tutte le donne, in particolare quelle oltre 35 anni, devono sottoporsi regolarmente all’esame del seno in corso di trattamento con la pillola. In rari casi nelle utilizzatrici di COC sono stati segnalati tumori epatici benigni e, ancor più raramente, maligni. In casi isolati questi tumori hanno provocato la comparsa di emorragie intraaddominali, potenzialmente letali. Durante la diagnosi differenziale, qualora le pazienti che prendono COC manifestino gravi dolori alla parte superiore dell’addome, ingrossamento del fegato o segni di emorragia intra–addominale, è necessario considerare la possibilità di un tumore epatico. Altre condizioni Le donne con ipertrigliceridemia, o con un’anamnesi familiare della stessa, possono presentare un maggior rischio di pancreatite quando si usano COC. Sebbene in molte donne che assumono COC siano stati riportati piccoli incrementi della pressione sanguigna, gli aumenti clinicamente rilevanti sono rari. Solo in questi rari casi è giustificata l’immediata sospensione del COC. Non è stato stabilito alcun rapporto sistematico tra l’uso di COC e l’ipertensione clinica. Se durante l’uso di un COC in presenza di ipertensione pre–esistente, i valori costantemente elevati di pressione arteriosa o l’aumento significativo della pressione arteriosa non rispondono adeguatamente al trattamento antipertensivo, il COC deve essere sospeso. Ove ritenuto opportuno, l’uso dei COC può essere ripreso se con la terapia antipertensiva si riescono a ottenere valori normali. Durante la gravidanza e l’uso di COC è stato osservato l’insorgere o il peggiorare delle seguenti condizioni, anche se le prove di un’associazione con l’uso di COC non sono risolutive: ittero e/o prurito associato a colestasi, calcoli biliari, porfiria, lupus eritematoso sistemico, sindrome emolitico–uremica, corea di Sydenham, herpes gestazionale, perdita di udito dovuta a otosclerosi, umore depresso. Nelle donne con angioedema ereditario gli estrogeni esogeni possono indurre o aggravare i sintomi di angioedema. In caso di compromissione acuta o cronica della funzionalità epatica, può essere necessaria la sospensione del trattamento con COC fino a quando i valori di funzionalità epatica sono tornati normali. La recidiva di ittero colestatico e/o di prurito associato a colestasi, verificatisi in precedenza durante la gravidanza o durante l’uso di steroidi sessuali, richiede l’interruzione del COC. Sebbene i COC possano avere effetto sulla resistenza periferica all’insulina e sulla tolleranza al glucosio, non vi è alcuna prova della necessità di modificare il regime terapeutico nei pazienti diabetici utilizzando COC a bassi dosaggi. Tuttavia, le donne diabetiche devono essere attentamente monitorate, in particolare nella fase iniziale del trattamento con i COC. Durante il trattamento con i COC sono stati riportati anche casi di peggioramento della depressione endogena, dell’epilessia, del morbo di Crohn e della colite ulcerosa. Occasionalmente può verificarsi cloasma, soprattutto nelle donne con un’anamnesi di cloasma gravidarum. Durante il trattamento con i COC le donne che manifestano una tendenza al cloasma devono evitare l’esposizione al sole o alle radiazioni ultraviolette. Questo prodotto medicinale contiene lattosio monoidrato. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficienza di Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio–galattosio non devono assumere questo medicinale. Questo prodotto medicinale contiene saccarosio. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, malassorbimento di glucosio–galattosio o insufficienza di saccarasi–isomaltasi non devono assumere questo medicinale. Esami/consulti medici Prima di iniziare o di ricominciare la somministrazione di NAOMI si deve raccogliere una completa anamnesi medica (compresa quella familiare) e si deve escludere una possibile gravidanza, nonché misurare la pressione sanguigna ed effettuare un esame fisico, secondo quanto indicato ai paragrafi 4.3 ("Controindicazioni") e 4.4 ("Avvertenze speciali e precauzioni di impiego"); la donna deve inoltre essere istruita affinché legga attentamente il foglio illustrativo e si attenga alle indicazioni in esso specificate. La frequenza e la natura degli esami devono essere basate su linee guida pratiche ormai consolidate e adattate ai singoli casi. Le donne debbono essere avvisate che i contraccettivi orali non proteggono dall’infezione da HIV (AIDS) né da altre malattie a trasmissione sessuale. Riduzione dell’efficacia L’efficacia dei contraccettivi orali combinati può diminuire in caso di dimenticanza di una o più compresse, in presenza di vomito o diarrea o in caso di assunzione contemporanea di altri medicinali. Riduzione del controllo del ciclo Con tutti i COC potrebbe verificarsi sanguinamento irregolare (spotting o emorragia da rottura), in particolare durante i primi mesi di utilizzo. Pertanto la valutazione di qualsiasi sanguinamento irregolare è significativa solo dopo un periodo di adattamento di circa tre cicli. Nelle utilizzatrici di NAOMI, qualsiasi sanguinamento (spotting e/o emorragia di rottura) è stato segnalato in oltre il 50% dei casi durante i primi 6 mesi di utilizzo. Se i sanguinamenti irregolari persistono o si verificano dopo cicli in precedenza regolari, è necessario considerare anche cause non ormonali e intraprendere misure diagnostiche atte a escludere neoplasie maligne o gravidanze, tra le quali il raschiamento. In alcune donne durante l’intervallo libero da pillola le perdite da sospensione potrebbero non presentarsi. Se il contraccettivo orale combinato è stato assunto secondo quanto descritto al paragrafo 4.2 è improbabile che la donna sia entrata in gravidanza. Tuttavia, se prima della prima mancata perdita da sospensione il contraccettivo orale combinato non era stato assunto correttamente o se le mancate perdite da sospensione sono due, prima di continuare a prendere il contraccettivo orale combinato si deve escludere una gravidanza. Sospensione del trattamento con intenzione di gravidanza Le donne che sospendono il trattamento con NAOMI perché desiderano entrare in gravidanza devono essere avvertite che la deficienza di acido folico può provocare difetti del tubo neurale del feto; si raccomanda pertanto l’integrazione periconcezionale di acido folico.
