LISINOPRIL ID SAN 14CPR20+12,5 -Avvertenze e precauzioni

Ipotensione sintomatica Raramente, nei pazienti con ipertensione non complicata si osserva ipotensione sintomatica, la quale tuttavia si verifica con maggiori probabilità se il paziente è volume-depleto, per esempio a causa di terapia diuretica, dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito, oppure se presenta una grave ipertensione renina-dipendente (vedere i paragrafi 4.5 e 4.8). In questi pazienti deve essere effettuata regolarmente, a intervalli appropriati, la determinazione degli elettroliti sierici. Nei pazienti a rischio aumentato di ipotensione sintomatica, l’inizio della terapia e l’aggiustamento del dosaggio devono essere monitorati sotto stretto controllo medico. Particolare considerazione deve essere applicata ai pazienti con cardiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare, poiché un’eccessiva caduta della pressione arteriosa potrebbe provocare un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare. Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, deve ricevere un’infusione endovenosa di una normale soluzione di cloruro di sodio. Una risposta ipotensiva transitoria non è una controindicazione alla somministrazione di ulteriori dosi. In seguito al ripristino di un volume ematico e di una pressione ematica efficaci, può essere possibile riprendere la terapia a dose ridotta, oppure ciascuno dei due componenti può essere usato in modo appropriato da solo. In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca e normali o bassi valori di pressione arteriosa, si può verificare un ulteriore abbassamento della pressione arteriosa con lisinopril. Questo effetto è previsto e non costituisce di solito una ragione per interrompere il trattamento. Se l’ipotensione diviene sintomatica, può essere necessaria una riduzione del dosaggio o l’interruzione di lisinopril-idroclorotiazide. Stenosi della valvola aortica o mitralica/cardiomiopatia ipertrofica Come per gli altri ACE-inibitori, lisinopril deve essere somministrato con cautela nei pazienti con stenosi della valvola mitralica ed ostruzione dell’efflusso dal ventricolo sinistro come stenosi aortica o cardiomiopatia ipertrofica. Danno renale I tiazidici potrebbero non essere i diuretici appropriati nei pazienti con danno renale e sono inefficaci in presenza di valori di clearance della creatinina di 30 ml/min o inferiori (corrispondenti a un’insufficienza renale moderata o grave). Lisinopril/idroclorotiazide non deve essere somministrato a pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore o uguale a 80 ml/min) fino a quando la titolazione dei singoli componenti non ha dimostrato la necessità dei dosaggi presenti nella compressa di associazione. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, l’ipotensione che segue l’inizio della terapia con ACE inibitori può portare ad un’ulteriore compromissione della funzionalità renale. In questa situazione è stata riportata insufficienza renale acuta, di solito reversibile. In alcuni pazienti con stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria di un singolo rene che sono stati trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina sono stati osservati aumenti dell’urea ematica e della creatinina sierica, di solito reversibili dopo l’interruzione della terapia. Questo è particolarmente probabile nei pazienti con insufficienza renale. Se è presente anche ipertensione renovascolare, esiste un rischio aumentato di grave ipotensione e di insufficienza renale. In questi pazienti il trattamento deve essere iniziato sotto stretto controllo medico, con dosi basse e con un’attenta titolazione del dosaggio. Poiché il trattamento con i diuretici può essere un fattore contributivo a quanto sopra, durante le prime settimane di terapia con lisinopril/idroclorotiazide la funzionalità renale deve essere monitorata. Quando lisinopril è stato somministrato in concomitanza con un diuretico, alcuni pazienti ipertesi senza apparente malattia renale pre-esistente hanno sviluppato aumenti, solitamente lievi e transitori, dell’azotemia e della creatinina sierica. Ciò è più probabile che accada in pazienti con preesistente danno renale. Può essere necessario ridurre la dose e/o sospendere il diuretico e/o lisinopril. Precedente terapia diuretica La terapia diuretica deve essere interrotta per 2-3 giorni prima di iniziare lisinopril/idroclorotiazide. Se questo non è possibile, il trattamento deve essere iniziato con lisinopril da solo, a un dosaggio di 5 mg. Trapianto renale Il prodotto medicinale non deve essere usato, poiché non vi è alcuna esperienza con i pazienti che hanno recentemente subito un trapianto di rene. Reazioni anafilattoidi nei pazienti in emodialisi L’uso di lisinopril/idroclorotiazide non è indicato nei pazienti che necessitano di dialisi a causa di insufficienza renale. Nei pazienti sottoposti ad alcune procedure di emodialisi (per esempio con membrane ad alto flusso AN 69 e durante l’aferesi delle lipoproteine a bassa densità [LDL] con destrano solfato) e trattati contemporaneamente con un ACE-inibitore sono state riportate reazioni anafilattoidi. In questi pazienti si deve prendere in considerazione l’uso di un diverso tipo di membrana dialitica o di una classe differente di medicinali antiipertensivi. Reazioni anafilattoidi correlate ad aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) In rari casi, i pazienti trattati con ACE-inibitori durante l’aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con destrano solfato hanno sviluppato reazioni anafilattiche potenzialmente fatali. Questi sintomi possono essere evitati sospendendo temporaneamente il trattamento con ACE-inibitori prima di ogni aferesi. Compromissione epatica I tiazidici devono essere usati con cautela nei pazienti con funzionalità epatica compromessa o con malattia epatica progressiva, poiché alterazioni anche minime dell’equilibrio idro-elettrolitico possono causare coma epatico (vedere il paragrafo 4.3). Raramente, gli ACE-inibitori sono stati associati a una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino alla necrosi fulminante e (talvolta) al decesso. Il meccanismo di questa sindrome non è stato ancora compreso. I pazienti trattati con lisinopril/idroclorotiazide che sviluppano ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere lisinopril/idroclorotiazide e ricevere un adeguato follow-up medico. Chirurgia/anestesia Nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore o durante anestesia con medicinali che producono ipotensione, lisinopril potrebbe bloccare la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina. Se si verifica ipotensione che si ritiene essere dovuta a questo meccanismo, essa può essere corretta mediante espansione del volume. Effetti metabolici ed endocrini Nei pazienti diabetici trattati con medicinali antidiabetici orali o insulina, i livelli di glicemia devono essere attentamente monitorati durante il primo mese di trattamento con un ACE-inibitore. La terapia tiazidica può alterare la tolleranza al glucosio. Può essere necessario un aggiustamento della dose degli agenti antidiabetici, compresa l’insulina. Aumenti dei livelli di colesterolo e dei trigliceridi sono stati associati alla terapia diuretica con tiazidici. In alcuni pazienti il trattamento con tiazidici può precipitare in un’iperuricemia e/o gotta. Lisinopril può, tuttavia, indurre un aumento dell’acido urico nelle urine e di conseguenza attenuare l’effetto iperuricemico dell’idroclorotiazide. Squilibrio elettrolitico Come per qualsiasi paziente che riceve una terapia diuretica, a intervalli appropriati deve essere effettuato un regolare controllo degli elettroliti sierici. I tiazidici, compresa idroclorotiazide, possono causare squilibrio idrico o elettrolitico (ipopotassiemia, iponatremia e alcalosi ipocloremica). I segni premonitori di squilibrio idrico o elettrolitico sono secchezza delle fauci, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, dolori o crampi muscolari, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali come nausea o vomito. Nei pazienti edematosi nella stagione calda può verificarsi iponatremia da diluizione. Il deficit di cloruro è generalmente lieve e non richiede alcun trattamento. I diuretici tiazidici hanno dimostrato di aumentare le escrezioni urinarie di magnesio, con una conseguente possibilità di ipomagnesemia. I tiazidici possono ridurre l’escrezione urinaria di calcio e causare un aumento lieve e intermittente del calcio sierico. Una marcata ipercalcemia può essere una prova di iperparatiroidismo latente. I tiazidici devono essere sospesi prima di effettuare i test di funzionalità paratiroidea. Iperkaliemia In alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori, incluso lisinopril, sono stati osservati innalzamenti del potassio sierico. I pazienti a rischio per lo sviluppo di iperkaliemia includono quelli con insufficienza renale, diabete mellito o quelli che fanno uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti salini contenenti potassio, o quei pazienti che assumono altri medicinali associati ad aumenti nei livelli sierici di potassio (ad es. eparina, il co-trimoxazolo noto anche come trimetoprim/sulfametossazolo). Qualora l’uso concomitante dei medicinali summenzionati venga considerato appropriato, si raccomanda un monitoraggio regolare del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5). Pazienti diabetici Nei pazienti diabetici in trattamento con medicinali antidiabetici orali o insulina, deve essere attentamente monitorato il controllo glicemico durante il primo mese di trattamento con un ACE-inibitore (vedere paragrafo 4.5). Ipersensibilità/angioedema Non comunemente nei pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, tra cui il lisinopril, è stato riportato angioedema di viso, estremità, labbra, lingua, glottide e/o laringe. Questo può verificarsi in qualsiasi fase della terapia. In tali casi, lisinopril deve essere tempestivamente interrotto e si deve istituire un monitoraggio adeguato per accertarsi della completa risoluzione dei sintomi prima della dimissione del paziente. Anche nei casi in cui il gonfiore è limitato alla lingua, senza distress respiratorio, i pazienti potrebbero necessitare di un periodo di osservazione prolungato, poiché il trattamento con antistaminici e corticosteroidi potrebbe non essere sufficiente. Molto raramente, sono stati riportati decessi causati da angioedema associato a edema laringeo o edema della lingua. Nei pazienti in cui risultano coinvolte la lingua, la glottide o la laringe è probabile che si verifichi ostruzione delle vie aeree, soprattutto in quelli con anamnesi di interventi chirurgici alle vie aeree. In questi casi deve essere somministrata tempestivamente una terapia d’emergenza, la quale potrebbe includere la somministrazione di adrenalina e/o il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Il paziente deve essere posto sotto stretta sorveglianza medica fino alla completa e prolungata risoluzione dei sintomi. Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a quelli non neri. I pazienti con un’anamnesi di angioedema non correlato alla terapia con ACE-inibitori potrebbero essere a rischio aumentato di angioedema durante il trattamento con un ACE-inibitore (vedere il paragrafo 4.3). L’uso concomitante di inibitori mTOR (es. sirolimus, everolimus, temsirolimus): i pazienti che assumono terapie concomitanti con inibitori mTOR (ad es. sirolimus, everolimus, temsirolimus) possono essere esposti a un rischio maggiore di angioedema (ad es. gonfiore delle vie aeree o della lingua, con o senza compromissione respiratoria) (vedere paragrafo 4.5). Nei pazienti trattati con tiazidi possono manifestarsi reazioni di ipersensibilità con o senza anamnesi di allergia o asma bronchiale. Con l’uso dei diuretici tiazidici è stata riportata esacerbazione o attivazione di lupus eritematoso sistemico. Desensibilizzazione I pazienti trattati con ACE-inibitori durante un trattamento desensibilizzante (per esempio al veleno di imenotteri) hanno subito reazioni anafilattoidi. Negli stessi pazienti queste reazioni sono state evitate quando gli ACE-inibitori sono stati temporaneamente sospesi, ma sono ricomparse in seguito a riesposizione accidentale. Neutropenia/agranulocitosi Nei pazienti trattati con ACE-inibitori sono state riportate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. Nei pazienti con funzionalità renale normale e nessun altro fattore di complicazione la neutropenia si verifica raramente. La neutropenia e l’agranulocitosi sono reversibili dopo l’interruzione del trattamento con gli ACE-inibitori. Lisinopril deve essere usato con estrema cautela nei pazienti con malattia del collagene vascolare, in terapia immunosoppressiva, in trattamento con allopurinolo o procainamide, o in presenza di una combinazione di questi fattori complicanti, soprattutto nel caso di insufficienza renale pre-esistente. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi, che in qualche caso non hanno risposto alla terapia antibiotica intensiva. Se in questi pazienti viene usato lisinopril, si consiglia il monitoraggio periodico della conta dei globuli bianchi; inoltre i pazienti devono essere istruiti affinché segnalino qualsiasi segno di infezione. Razza Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a quelli non neri. Come con altri ACE-inibitori, lisinopril può essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa nei pazienti neri rispetto a quelli non neri, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di condizioni di bassa renina nella popolazione ipertesa nera. Tosse Con l’uso degli ACE-inibitori è stata riportata tosse. Tipicamente, la tosse è non produttiva e persistente e si risolve con l’interruzione della terapia. La tosse indotta da ACE-inibitori deve essere considerata come parte della diagnosi differenziale della tosse. Litio La combinazione di ACE-inibitori e litio non è generalmente raccomandata (vedere il paragrafo 4.5). Test anti-doping L’idroclorotiazide contenuta in questo medicinale può produrre risultati analitici positivi all’esame antidoping. Gravidanza Gli ACE-inibitori non devono essere iniziati durante la gravidanza. A meno che il proseguimento della terapia con ACE-inibitori non sia considerato essenziale, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono ricorrere a un trattamento antipertensivo alternativo, con un profilo di sicurezza comprovato per l’uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con gli ACE-inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere i paragrafi 4.3 e 4.6). Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Miopia acuta e glaucoma secondario ad angolo chiuso L’idroclorotiazide, una sulfonamide, può causare una reazione di idiosincrasia, con conseguente miopia transitoria acuta e glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi comprendono insorgenza acuta di diminuita intensità della vista o dolore oculare e in genere si manifestano da poche ore a settimane dall’inizio della somministrazione del medicinale. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso se non trattato può portare a una perdita permanente della vista. Il trattamento principale è sospendere l’idroclorotiazide il prima possibile. Se la pressione intraoculare rimane incontrollata può essere necessario considerare un rapido trattamento medico o chirurgico. Storia di allergia alle sulfonamidi o alle penicilline possono considerarsi fattori di rischio per lo sviluppo del glaucoma acuto ad angolo chiuso.