ABACAVIR LAMIVUDINA TE 30CPR -Avvertenze e precauzioni
In questo paragrafo vengono incluse le avvertenze speciali e le precauzioni relative ad abacavir e a lamivudina. Non vi sono ulteriori precauzioni e avvertenze relative alla combinazione di abacavir e lamivudina. Sebbene un’efficace soppressione virale con la terapia antiretrovirale abbia dimostrato di ridurre notevolmente il rischio di trasmissione sessuale, un rischio residuo non può essere escluso. Devono essere prese precauzioni per prevenire la trasmissione, in accordo con le linee guida nazionali. Reazione di ipersensibilità (vedere anche paragrafo 4.8) Abacavir è associato ad un rischio di reazioni di ipersensibilità (HSR) (vedere paragrafo 4.8) caratterizzate da febbre e/o eruzione cutanea con altri sintomi che indicano un coinvolgimento multi-organico. Con abacavir sono state osservate HSR, alcune delle quali pericolose per la vita e, in rari casi, ad esito fatale, quando non gestite in maniera appropriata. Il rischio che si verifichi una HSR ad abacavir è elevato nei pazienti con test positivo per la presenza dell’allele HLA-B*5701. Comunque, le HSR ad abacavir sono state riportate con una frequenza minore nei pazienti che non possiedono questo allele. Pertanto, deve sempre essere rispettato quanto segue: • La presenza o meno dell’allele HLA-B*5701 deve essere sempre confermata prima di iniziare la terapia. • La combinazione di abacavir e lamivudina non deve mai essere iniziata nei pazienti con positività per la presenza dell’allele HLAB*5701, nemmeno nei pazienti con negatività per l’allele HLA-B*5701 che hanno avuto una sospetta HSR ad abacavir in un precedente regime terapeutico contenente abacavir. • Se si sospetta una HSR, la combinazione di abacavir e lamivudinadeve essere interrotta immediatamente anche in assenza di allele HLA-B*5701. Un ritardo nella sospensione del trattamento con abacavir e lamivudina dopo l’insorgenza di ipersensibilità provoca una reazione pericolosa per la vita.• Dopo l’interruzione del trattamento con la combinazione di abacavir e lamivudina per motivi di sospetta HSR, la combinazione di abacavir e lamivudinao qualsiasi altro medicinale contenente abacavir non devono mai più essere ripresi. • La riassunzione di medicinali contenenti abacavir dopo una sospetta HSR ad abacavir può provocare un’immediata ricomparsa dei sintomi entro poche ore. La ricomparsa dei sintomi è generalmente più grave della presentazione iniziale e può includere ipotensione pericolosa per la vita e morte. • Al fine di evitare la riassunzione di abacavir, i pazienti che vanno incontro ad una sospetta HSR devono essere istruiti di eliminare le compresse rimanenti di abacavir e lamivudina. Descrizione clinica di HSR ad abacavir La HSR ad abacavir è stata ben caratterizzata nel corso degli studi clinici e durante il follow-up post marketing. I sintomi generalmente insorgevano entro le prime sei settimane (tempo mediano di insorgenza 11 giorni) dall’inizio del trattamento con abacavir, anche se tali reazioni possono insorgere in qualsiasi momento durante il corso della terapia. Quasi tutte le HSR ad abacavir includono febbre e/o eruzione cutanea. Altri segni e sintomi che sono stati osservati come parte della HSR ad abacavir sono descritti in dettaglio nel paragrafo 4.8 (Descrizione delle reazioni avverse selezionate), inclusi sintomi respiratori e gastrointestinali. È importante sottolineare che tali sintomi possono condurre ad una diagnosi errata di HSR come patologia respiratoria (polmonite, bronchite, faringite), o gastroenterite. I sintomi correlati alla HSR peggiorano con il proseguimento della terapia e possono essere pericolosi per la vita. Questi sintomi generalmente si risolvono dopo la sospensione di abacavir. Raramente pazienti che hanno interrotto abacavir per ragioni diverse dai sintomi della HSR sono andati incontro anche a reazioni pericolose per la vita entro poche ore dalla ripresa della terapia con abacavir (vedere paragrafo 4.8 Descrizione delle reazioni avverse selezionate). La riassunzione di abacavir in tali pazienti deve essere fatta in un ambiente dove sia disponibile un pronto intervento medico. Peso e parametri metabolici Durante la terapia antiretrovirale si può verificare un aumento del peso e dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio. Tali cambiamenti potrebbero in parte essere correlati al controllo della malattia e allo stile di vita. Per i lipidi, in alcuni casi vi è evidenza di un effetto del trattamento, mentre per l’aumento di peso non esiste un’evidenza forte che lo correli ad un trattamento particolare. Per il monitoraggio dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio si fa riferimento alle linee guida stabilite per il trattamento dell’HIV. I disturbi del metabolismo lipidico devono essere gestiti in maniera clinicamente appropriata. Pancreatite È stata riportata pancreatite, ma non è certa una relazione causale con lamivudina e abacavir. Rischio di fallimento virologico - Terapia con tre nucleosidi: sono stati osservati casi di un’elevata frequenza di fallimento virologico e di comparsa di resistenza in fase precoce di trattamento quando abacavir e lamivudina venivano associati a tenofovir disoproxil fumarato come regime di trattamento una volta al giorno. - Il rischio di fallimento virologico con la combinazione di abacavir e lamivudina potrebbe essere maggiore di quello con altre opzioni terapeutiche (vedere paragrafo 5.1). Malattia epatica La sicurezza e l’efficacia della combinazione di abacavir e lamivudina non sono state stabilite nei pazienti con significativi disturbi epatici pre-esistenti. La combinazione di abacavir e lamivudina non è raccomandata nei pazienti con compromissione epatica moderata o grave (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). I pazienti con disfunzione epatica pre-esistente, comprendente l’epatite cronica attiva, presentano una aumentata frequenza di anomalie della funzionalità epatica durante la terapia antiretrovirale di combinazione e devono essere monitorati secondo la prassi consueta. Qualora si evidenzi un peggioramento della malattia epatica in tali pazienti, si deve prendere in considerazione l’interruzione o la definitiva sospensione del trattamento. Pazienti con infezione concomitante da virus dell’epatite cronica B o C I pazienti con epatite cronica B o C e trattati con una terapia di combinazione antiretrovirale sono considerati ad aumentato rischio di reazioni avverse epatiche gravi e potenzialmente fatali. In caso di terapia antivirale concomitante per l’epatite B o C, si faccia riferimento alle relative informazioni di tali medicinali. Se lamivudina viene impiegata in concomitanza per il trattamento dell’HIV e del virus dell’epatite B (HBV), ulteriori informazioni relative all’impiego di lamivudina nel trattamento dell’infezione da virus dell’epatite B possono essere reperite nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto dei medicinali contenenti lamivudina che sono indicati per il trattamento dell’HBV. Se la combinazione di abacavir e lamivudina viene sospeso nei pazienti con infezione concomitante da HBV, si raccomanda un controllo periodico sia dei test di funzionalità epatica sia dei marker di replicazione dell’HBV, dal momento che la sospensione di lamivudina può condurre ad una riacutizzazione dell’epatite (vedere il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto dei medicinali contenenti lamivudina che sono indicati per il trattamento dell’HBV). Disfunzione mitocondriale dopo esposizione in utero Gli analoghi nucleosidici e nucleotidici possono influire sulla funzione mitocondriale a livelli variabili, più pronunciati con stavudina, didanosina e zidovudinaSono stati riportati casi di disfunzione mitocondriale in neonati HIV negativi esposti agli analoghi nucleosidici in utero e/o dopo la nascita: queste hanno riguardato prevalentemente regimi terapeutici contenenti zidovudina. Le principali reazioni avverse riportate sono alterazioni ematologiche (anemia, neutropenia) e alterazioni del metabolismo (iperlattatemia,iperlipasemia). Queste reazioni sono state spesso transitorie. Raramente sono state riportate alterazioni neurologiche a comparsa ritardata (ipertonia, convulsioni, anomalie comportamentali). Al momento non è noto se tali alterazioni neurologiche siano transitorie o permanenti. Questi risultati devono essere tenuti in considerazione per qualsiasi bambino esposto in utero ad analoghi nucleosidici e nucleotidici, che presenti manifestazioni cliniche severe ad eziologia non nota, in particolare manifestazioni neurologiche Queste osservazioni non hanno effetto sulle attuali linee guida nazionali di impiego della terapia antiretrovirale nelle donne in gravidanza per prevenire la trasmissione verticale dell’HIV. Sindrome da riattivazione immunitaria In pazienti affetti da HIV con immunodeficienza grave al momento dell’istituzione della terapia antiretrovirale di combinazione (CART), può insorgere una reazione infiammatoria a patogeni opportunisti asintomatici o residuali che può causare condizioni cliniche serie, o il peggioramento dei sintomi. Tipicamente, tali reazioni sono state osservate entro le primissime settimane o i primissimi mesi dall’inizio della CART. Esempi rilevanti di ciò sono le retiniti da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche generalizzate e/o focali e la polmonite da Pneumocystis carinii. Qualsiasi sintomo infiammatorio deve essere valutato e, se necessario, deve essere instaurato un trattamento. Sono stati anche segnalati disturbi autoimmuni (come il morbo di Graves e l’epatite autoimmune) in un contesto di riattivazione immunitaria; tuttavia, il tempo di insorgenza segnalato è più variabile e tali eventi possono verificarsi molti mesi dopo l’inizio del trattamento. Osteonecrosi Sebbene l’eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l’impiego di corticosteroidi, il consumo di alcol, l’immunosoppressione grave, un più elevato indice di massa corporea), sono stati riportati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla CART. Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni o difficoltà nel movimento. Infezioni opportunistiche I pazienti devono essere avvisati che la combinazione di abacavir e lamivudina o qualsiasi altra terapia antiretrovirale non guarisce l’infezione da HIV, e che essi possono continuare a sviluppare infezioni opportunistiche e altre complicanze dell’infezione da HIV. Pertanto, i pazienti devono rimanere sotto stretta osservazione clinica da parte di medici esperti nel trattamento di tali patologie associate all’HIV. Infarto del miocardio Studi osservazionali hanno mostrato un’associazione tra l’infarto del miocardio e l’impiego di abacavir. Tali studi sono stati per la maggior parte condotti in pazienti già trattati con antiretrovirali. I dati provenienti dagli studi clinici hanno mostrato un numero limitato di infarti del miocardio, e non si può escludere un piccolo aumento del rischio. Complessivamente, i dati disponibili da studi osservazionali di coorte e da studi clinici randomizzati mostrano alcune contraddizioni, cosicché non si può né confermare né smentire una relazione causale tra il trattamento con abacavir e il rischio di infarto miocardico. Fino ad oggi, non è noto alcun meccanismo biologico per spiegare un potenziale aumento del rischio. Quando si prescrive la combinazione di abacavir e lamivudina, si devono intraprendere azioni per cercare di minimizzare tutti i fattori di rischio modificabili (ad esempio il fumo, l’ipertensione e l’iperlipidemia). Interazioni farmacologiche La combinazione di abacavir e lamivudina non deve essere assunta insieme a qualsiasi altro medicinale contenente lamivudina o medicinali contenenti emtricitabina. La combinazione di lamivudina con cladribina non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
