Esame medico Prima dell’inserimento, si deve raccogliere un’anamnesi personale e familiare completa. L’esame medico deve essere guidato da questo e dalle controindicazioni e avvertenze per l’uso. Il battito e la pressione sanguigna devono essere misurate ed un esame pelvico bimanuale eseguito per determinare la posizione dell’utero. La paziente deve essere visitata nuovamente sei settimane dopo l’inserimento e devono essere eseguiti ulteriori esami, laddove clinicamente indicato, adeguati alla singola donna piuttosto che come procedimento abituale. Prima dell’inserimento si deve escludere una gravidanza in atto e le infezioni genitali devono essere trattate con esito positivo. Le donne devono essere informate che Benilexa non protegge dalle infezioni da HIV (AIDS) e da altre malattie a trasmissione sessuale (consultare il paragrafo sotto sulle infezioni pelviche). Le donne devono essere incoraggiate a sottoporsi a screening cervicale e della mammella in modo adeguato per la loro età. Condizioni in cui Benilexa può essere utilizzato con cautela Benilexa deve essere utilizzato con cautela dopo aver consultato uno specialista, o deve essere presa in considerazione la rimozione del sistema, se sussiste o se si presenta per la prima volta una delle seguenti condizioni durante il trattamento: - emicrania, emicrania focale con perdita asimmetrica della vista o altri sintomi indicativi di ischemia cerebrale transitoria - cefalea di insolita intensità o frequenza - ittero - aumento marcato della pressione arteriosa - neoplasie acute che interessano il sangue o leucemie in remissione - uso di una terapia cronica con corticosteroidi - anamnesi di cisti ovariche sintomatiche funzionali - gravi artropatie in atto o pregresse, come ictus o infarto del miocardio - fattori di rischio gravi o multipli per malattia arteriosa - arteria trombotica o qualsiasi malattia embolica in atto - tromboembolismo venoso acuto. Benilexa deve essere usato con cautela nelle donne con cardiopatia congenita o valvulopatia a rischio di endocardite infettiva. Sanguinamenti irregolari possono mascherare sintomi e segni di una poliposi o di un tumore endometriale, ed, in questi casi, sarà necessario prendere in considerazione tutte le misure atte a chiarire la diagnosi. In generale, le donne che usano Benilexa devono essere incoraggiate a smettere di fumare. Avvertenze e precauzioni per l’inserimento/rimozione Informazioni generali: L’inserimento e la rimozione possono essere associati a un certo grado di dolore e sanguinamento. In caso di difficoltà all’inserimento e/o di dolore o sanguinamento inusuali durante o dopo l’inserimento, devono essere immediatamente eseguite un esame medico ed un’ecografia per escludere una perforazione del corpo uterino o della cervice (vedere anche “Perforazione”). La procedura può scatenare svenimenti dovuti ad una reazione vasovagale oppure convulsioni in pazienti epilettiche. Nel caso di primi segni di un attacco vaso-vagale, può essere necessario interrompere l’inserimento o rimuovere il sistema. La donna deve essere mantenuta in posizione supina, la testa abbassata e le gambe sollevate in posizione verticale, se necessario, allo scopo di ristabilire il flusso sanguigno cerebrale. Una via respiratoria deve essere mantenuta pervia. Una cannula tracheale deve essere sempre a portata di mano. Una bradicardia persistente può essere controllata con atropina per via endovenosa. Se è disponibile ossigeno, può essere somministrato. Perforazione: Può verificarsi perforazione del corpo o della cervice uterina, più comunemente durante l’inserimento, sebbene possa non essere rilevata fino a qualche tempo dopo. Questo può essere associato con dolore grave e sanguinamento persistente. Se si sospetta la perforazione il sistema deve essere rimosso il più presto possibile; può essere necessario un intervento chirurgico. L’incidenza di perforazione durante o a seguito dell’inserimento di Benilexa nello studio clinico, che escludeva le donne in allattamento, è stata dello 0,1%. In un ampio studio di coorte, comparativo prospettico non interventistico, tra le utilizzatrici di IUS/IUD (N= 61.448 donne), l’incidenza di perforazione è stata di 1,3 (95% CI: 1,1-1,6) ogni 1.000 inserimenti nell’intera coorte di studio; 1,4 (95% CI: 1,1-1,8) ogni 1.000 inserimenti nella coorte di un altro LNG-IUS e 1,1 (95% CI: 0,7-1,6) ogni 1.000 inserimenti nella coorte utilizzatrice di sistema intrauterino (IUD) in rame. Lo studio ha mostrato che sia l’inserimento durante l’allattamento sia l’inserimento fino a 36 settimane dopo il parto erano associati ad un aumento del rischio di perforazione (vedere Tabella 1). Questi fattori di rischio erano indipendenti dal tipo di IUS/IUD inserito. Tabella 1: Incidenza di perforazione ogni 1.000 inserimenti sull’intera coorte di studio, stratificata per allattamento al seno e periodo intercorso dal parto all’inserimento (donne pluripare).

	Allattamento al momento dell’inserimento	Non allattamento al momento dell’inserimento
Inserimento ≤36 settimane dopo il parto	5,6 (95% CI 3,9-7,9; n=6.047 inserimenti)	1,7 (95% CI 0,8-3,1; n=5.927 inserimenti)
Inserimento >36 settimane dopo il parto	1,6 (95% CI 0,0-9,1; n=608 inserimenti)	0,7 (95% CI 0,5-1,1; n=41.910 inserimenti)

Il rischio di perforazione può essere aumentato in caso di inserimento post-partum (vedere paragrafo 4.2), durante l’allattamento e nelle donne con utero retroverso fisso. Deve essere effettuata un’ulteriore visita medica dopo l'inserimento seguendo la guida di cui sopra alla voce “Esame medico”, che può essere adattata, come clinicamente indicato, a donne con fattori di rischio per la perforazione. Infezione pelvica: Nelle utilizzatrici di dispositivi intrauterini in rame, la frequenza di infezioni pelviche è più elevata nel primo mese dopo l'inserimento, per diminuire successivamente. Fattori di rischio noti per la malattia infiammatoria pelvica sono partner sessuali multipli, rapporti frequenti e giovane età. L’infezione pelvica può avere gravi conseguenze in quanto può compromettere la fertilità ed aumentare il rischio di gravidanza ectopica. Come con altre procedure ginecologiche o chirurgiche, a seguito dell’inserimento del sistema a rilascio intrauterino si può verificare una grave infezione o sepsi (inclusa la sepsi streptococcica di gruppo A), sebbene sia estremamente raro. Per le donne che usano Benilexa con sintomi e segni indicativi di infezioni pelviche, sono consigliati esami batteriologici ed un attento monitoraggio anche con sintomi moderati, e si consiglia di iniziare un’appropriata terapia antibiotica. Non vi è necessità di rimuovere Benilexa a meno che i sintomi non si risolvano entro le successive 72 ore o le donne non desiderino che Benilexa sia rimosso. Benilexa deve essere rimosso se le donne riscontrano ricorrenti endometriti o infezioni pelviche, o nel caso di una grave infezione acuta. Complicanze che portano al fallimento Espulsione: I sintomi dell’espulsione parziale o completa di un sistema a rilascio intrauterino possono comprendere sanguinamento o dolore. Tuttavia, il sistema può essere espulso dalla cavità uterina senza che la donna se ne accorga con conseguente perdita della protezione contraccettiva. Un’espulsione parziale può diminuire l'efficacia di Benilexa. Poiché il dispositivo induce una diminuzione del flusso mestruale, l’aumento del flusso mestruale può essere indicativo di un’espulsione. Se Benilexa non è in posizione corretta, deve essere rimosso e ne può essere inserito uno nuovo. La donna deve essere istruita in merito alle modalità di controllo dei fili di Benilexa e sollecitata a rivolgersi immediatamente al medico se non riesce a tastare i fili. Perdita dei fili: Se i fili di rimozione non sono visibili in corrispondenza della cervice alle visite di controllo, deve essere prima esclusa una gravidanza in atto. I fili possono essersi ritirati nell’utero o nel canale cervicale e possono riapparire nel ciclo mestruale successivo. Se i fili non sono individuabili, essi possono essersi rotti, il sistema può essere stato espulso, o raramente il dispositivo può essere in posizione extra-uterina, dopo aver perforato l’utero. Deve essere condotta un’ecografia per localizzare il dispositivo e nel frattempo deve essere consigliata una contraccezione alternativa. Se l’ecografia non riesce a localizzare il dispositivo oppure se non c’è prova di espulsione, deve essere effettuata una radiografia addominale per escludere un dispositivo extra-uterino. Sanguinamenti vaginali irregolari Sanguinamenti irregolari: Benilexa di solito induce una significativa diminuzione del flusso mestruale entro 3-6 mesi dall’inizio del trattamento. L’aumento del flusso mestruale o un sanguinamento inaspettato possono essere indicativi di un’espulsione. Se la menorragia persiste, allora la donna deve essere nuovamente visitata. Deve essere eseguita una valutazione della cavità uterina attraverso un’ecografia. Deve essere considerata anche una biopsia endometriale. Rischio in donne in pre-menopausa A causa del sanguinamento irregolare o spotting durante i primi mesi di terapia nelle donne in pre-menopausa, prima dell’inserimento di Benilexa deve essere esclusa la presenza di qualunque patologia endometriale. Quando verificare la gravidanza nelle donne in età fertile: Deve essere presa in considerazione l’eventualità di una gravidanza se le mestruazioni non si presentano entro sei settimane dall’inizio delle mestruazioni precedenti e deve essere esclusa un’espulsione. Non è necessario ripetere il test di gravidanza nelle donne amenorroiche, a meno che non siano presenti altri segni di gravidanza. Nelle donne in età fertile, si sviluppa gradualmente oligomenorrea e/o amenorrea in circa il 20% delle utilizzatrici. Trattamento della menorragia: Benilexa di solito induce una significativa diminuzione del flusso mestruale entro 3-6 mesi dall’inizio del trattamento. Se non si realizza una significativa diminuzione del sanguinamento in questo lasso di tempo, devono essere presi in considerazione trattamenti alternativi. Altri rischi durante l’uso Gravidanza ectopica: Il rischio assoluto di gravidanza ectopica nelle utilizzatrici di sistema a rilascio intrauterino di levonorgestrel è basso. Tuttavia, se si instaura una gravidanza in una donna con Benilexa in situ, la probabilità relativa che questa sia una gravidanza ectopica è aumentata. La possibilità di una gravidanza ectopica deve essere presa in considerazione in caso di dolori al basso ventre, soprattutto se associati a mestruazioni assenti o se si manifesta un’emorragia in una donna amenorroica. Nello studio clinico condotto, l’incidenza globale di gravidanza ectopica con Benilexa è stata di circa 0,13 per 100 donne anno. Le donne che prendono in considerazione Benilexa devono essere avvertite relativamente ai segni, sintomi e rischi di gravidanza ectopica. Per le donne che entrano in gravidanza durante l’uso di Benilexa, deve essere considerata e valutata la possibilità di una gravidanza ectopica. Le donne con anamnesi di gravidanza ectopica, interventi chirurgici alle tube o infezione pelvica sono a rischio aumentato di gravidanza ectopica. Il rischio di gravidanza ectopica nelle donne con anamnesi di gravidanza ectopica e uso di Benilexa non è noto. La possibilità di gravidanza ectopica deve essere considerata in caso di dolore addominale basso, soprattutto in relazione con cicli mestruali mancati o in caso di sanguinamento in donne amenorroiche. La gravidanza ectopica può necessitare chirurgia e può causare perdita di fertilità. Cisti ovariche: Nelle donne in età fertile si hanno generalmente cicli ovulatori con rottura del follicolo. Talvolta l’atresia follicolare è ritardata e l’accrescimento del follicolo continua. Questi follicoli di volume aumentato non sono distinguibili clinicamente dalle cisti ovariche. Nella maggior parte dei casi questi follicoli sono asintomatici, sebbene in qualche caso possano essere associati a dolore pelvico o dispareunia. In uno studio clinico di Benilexa che ha arruolato 280 donne che presentavano sanguinamento mestruale abbondante, 141 delle quali trattate con Benilexa, sono state segnalate cisti ovariche (sintomatiche e asintomatiche) nel 9,9% delle pazienti entro 12 mesi dall’inserimento. In uno studio clinico di Benilexa che ha arruolato 1.751 soggetti, si sono verificate cisti ovariche sintomatiche in circa il 4,5% dei soggetti che utilizzavano Benilexa e lo 0,3% dei soggetti ha interrotto l’uso di Benilexa a causa di una cisti ovarica. Nella maggior parte dei casi, le cisti ovariche si risolvono spontaneamente nell’arco di due-tre mesi di osservazione. Se questo non dovesse verificarsi, si raccomanda un monitoraggio ecografico ed eventuali altre misure diagnostiche o terapeutiche. Raramente è necessario un intervento chirurgico. L’umore depresso e la depressione sono effetti indesiderati ben noti dell’uso di contraccettivi ormonali (vedere paragrafo 4.8). La depressione può essere grave ed è un fattore di rischio ben noto per il comportamento suicidario e il suicidio. Alle donne va consigliato di contattare il medico in caso di cambiamenti d’umore e sintomi depressivi, anche se insorti poco dopo l’inizio del trattamento. Cancro alla mammella Rischio in donne in pre-menopausa Una meta-analisi che ha considerato i dati di 54 studi epidemiologici ha dimostrato un lieve aumento del rischio relativo (RR=1,24) di cancro al seno diagnosticato in donne in corso di trattamento con contraccettivi orali combinati, principalmente per le donne che utilizzano preparati estroprogestinici. L’eccesso di rischio scompare gradualmente nel corso dei 10 anni successivi all’interruzione dei contraccettivi orali combinati. Poiché il cancro della mammella è raro nelle donne al di sotto dei 40 anni, il numero di casi in più di cancro della mammella diagnosticati in donne che usano o che hanno usato recentemente contraccettivi orali combinati è modesto in rapporto al rischio complessivo di cancro della mammella. Il rischio di cancro alla mammella nelle donne che utilizzano contraccettivi contenenti solo progestinico (POP, impianti ed iniettabili), tra cui Benilexa, è probabilmente simile a quello associato ai contraccettivi orali combinati. Tuttavia, per i preparati contenenti solo progestinico, l’evidenza si basa su una popolazione di utilizzatrici molto più piccola e pertanto è meno conclusiva di quella relativa ai contraccettivi orali combinati. Informazioni generali Tolleranza al glucosio: Basse dosi di levonorgestrel possono alterare la tolleranza al glucosio ed è opportuno monitorare la glicemia in pazienti diabetiche che utilizzano Benilexa. Contraccezione post-coitale: Benilexa non è idoneo ad essere impiegato come metodo contraccettivo post- coitale. Il corpo a T di Benilexa contiene bario solfato per renderlo visibile ai raggi X.