Ci sono molte possibili interazioni tra i cumarinici e gli altri farmaci. I meccanismi coinvolti in tali interazioni includono: disturbi dell’assorbimento, inibizione o induzione del sistema di metabolismo enzimatico (principalmente CYP2C9, vedere anche paragrafo 5) e ridotta disponibilità della vitamina K necessaria per la gamma –carbossilazione dei fattori del complesso protrombina. È importante notare che alcuni farmaci possono interagire con più di un meccanismo. Ogni terapia può comportare il rischio di interazioni sebbene non tutte le interazioni siano significative. Di qui la necessità di attenta sorveglianza e di frequenti esami della coagulazione (generalmente. due volte alla settimana) quando si prescriva per la prima volta un qualsiasi farmaco in combinazione con Sintrom o nel caso si sospenda un farmaco somministrato contemporaneamente. Interazioni per cui l’uso concomitante non è raccomandato Effetti degli altri farmaci su acenocumarolo I seguenti farmaci potenziano l’effetto anticoagulante di acenocumarolo e/o alterano l’emostasi e quindi aumentano il rischio di emorragia: • Anticoagulanti (riguardo l’uso di eparina in situazioni che richiedono anticoagulazione rapida, vedere paragrafo 4.2) • Antiaggreganti piastrinici • Trombolitici • Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) • Inibitori della ricaptazione della serotonina L’uso di Sintrom associato a tali sostanze non è pertanto consigliato. In caso di impiego in combinazione con questi farmaci, devono essere eseguiti con maggiore frequenza i test di coagulazione. Interazioni da tenere in considerazione I seguenti farmaci possono potenziare l’effetto anticoagulante di acenocumarolo: Allopurinolo, steroidi anabolizzanti, androgeni, agenti antiaritmici (quali amiodarone, chinidina, propafenone), antibatterici (quali. clindamicina, penicilline,, cefalosporine di seconda e terza generazione, cloramfenicolo, macrolidi, fluorochinoloni, neomicina, tetracicline), cimetidina, disulfiram, acido etacrinico, fibrati, glucagone, derivati imidazolici (es. metronidazolo e, anche quando somministrato localmente, miconazolo), paracetamolo,, statine, sulfonamidi, compreso co–trimoxazolo (= sulfametoxazolo+trimetoprim), sulfaniluree (quali tolbutamide e clorpropamide), ormoni tiroidei (compresa destrotirossina), tamoxifene, tramadolo, inibitori di pompa protonica,, agenti procinetici (cisapride, antiacidi (magnesio idrossido) e viloxazina, 5–fluorouracile e analoghi, vitamina E, corticosteroidi (quali desametasone, metilprednisolone, prednisone).. Gli antibiotici a largo spettro possono potenziare gli effetti dell’ acenocumarolo riducendo la flora batterica intestinale che produce vitamina K. I seguenti farmaci possono diminuire l’effetto anticoagulante di acenocumarolo: Aminoglutetimide, farmaci antineoplastici (azatioprina, 6–mercaptopurina), barbiturici, carbamazepina, colestiramina (vedere paragrafo 4.9), inibitori dell’HIV proteasi, griseofulvina, contraccettivi orali, rifampicina e diuretici tiazidici, bosentan. Poiché né la gravità, né i primi sintomi di interazioni possono essere previsti, i pazienti che assumono Sintrom, specialmente se affetti da disfunzioni epatiche, devono limitare l’uso di alcool. Effetti di acenocumarolo su altri farmaci Durante il trattamento concomitante con derivati idantoinici (come la fenitoina), può aumentare la concentrazione sierica dell’idantoina. Durante il concomitante trattamento con i derivati della sulfanilurea può aumentare l’effetto ipoglicemizzante di tali farmaci. Interazioni con il CYP450 Alcuni isoenzimi del CYP450 sono coinvolti nel metabolismo dell’acenocumarolo. Pertanto: • Gli inibitori del CYP2C9 hanno il potenziale di aumentare l’effetto (incremento dell’INR) dell’acenocumarolo, aumentando l’esposizione all’acenocumarolo. • Gli induttori del CYP2C9, 2C19, e/o 3A4 hanno il potenziale di diminuire l’effetto (diminuzione dell’INR) dell’acenocumarolo, diminuendo l’esposizione all’ acenocumarolo. Componenti dietetici ricchi in vitamina K I componenti dietetici ricchi in vitamina K possono antagonizzare gli effetti dell’acenocumarolo. Alcune preparazioni a base di erbe possono causare sanguinamento quando assunte da sole (ad esempio, l’aglio e il Ginkgo biloba) e possono avere proprietà anticoagulanti, antipiastriniche e/o fibrinolitiche. Ci si aspetta che tali effetti siano additivi agli effetti anticoagulanti del SINTROM. Al contrario, alcuni prodotti a base di erbe possono diminuire l’effetto di SINTROM (ad esempio il coenzima Q10, l’erba di San Giovanni, il ginseng). Alcune preparazioni a base di erbe e cibi possono interagire con SINTROM attraverso interazioni con il CYP450 (ad esempio, echinacea, succo di pompelmo, ginko, idraste, erba di San Giovanni). La risposta del paziente deve essere monitorata con ulteriori determinazioni dell’INR qualora venga iniziata o sospesa l’assunzione di qualsiasi preparazione a base di erbe. Alcune preparazioni a base di erbe che possono influenzare la coagulazione sono elencate di seguito per riferimento, sebbene tale lista non debba essere considerata esaustiva. Molte preparazioni a base di erbe hanno diversi nomi comuni e nomi scientifici. I nomi comuni più largamente conosciuti delle preparazioni a base di erbe sono riportate di seguito.

Preparazioni a base di erbe che contengono cumarinici con un potenziale effetto anticoagulante
Agrimoniaa	Sedano	Passiflora
Angelica cinese (Angelica sinensis)	Camomilla (tedesca e romana)	Frassino spinoso (settentrionale)
Anice	Tarassaco d	Quassia
Arnica	Fieno greco	Trifoglio rosso
Asafoetida (Ferula assafoetida)	Ippocastano	Trifoglio dolce
Trifoglio d’acqua	Rafano	Asperula (Asperula odorata)
(Menyanthes trifoliata) b	Liquiriziad	Dipteryx odorata
Boldo	Olmaria (Filipendula ulmaria) b
Buchu (Agathosma Betulina)	Ortica
Capsicoc
Cassiad

 

Varie preparazioni a base di erbe con proprietà anticoagulanti
Fucus vesiculosus	Pau d’Arco

 

Preparazioni a base di erbe che contengono salicilati e/o hanno proprietà Antipiastriniche
Agrimoniaa	Mirtillo rosso	Olmaria (Filipendula ulmaria) b
Pioppo tremulo	Tarassacod	Policosanolo
Cimicifuga rubifolia	Partenio (Tanacetum parthenium)	Tamarindo
Trifoglio d’acqua (Menyanthes trifoliata) b	Aglioe	Salice
Cassiad	Ginger	Te del Canada
Chiodo di garofano	Ginko biloba	Millefoglie
	Ginseng (Panax spp)e
	Liquiriziad

 

Preparazioni a base di erbe con proprietà fibrinolitiche
Bromelina	Aglioe
Capsicoc	Ginseng (Panax spp)e
Salvia miltiorrhiza

 

Preparazioni a base di erbe con proprietà coagulanti
Alfa–alfa (Medicago sativa)	Ortaggi verdi (broccoli, cavoli, spinaci, cime di rapa e cavoletti di Bruxelles)	Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)
Agrimoniaa

a Contiene cumarinici, ha proprietà antipiastriniche, e può avere proprietà coagulanti dovute al possibile contenuto di vitamina K. b Contiene cumarinici e salicilati. c Contiene cumarinici e ha proprietà fibrinolitiche. d Contiene cumarinici e ha proprietà antipiastriniche. e Ha proprietà antipiastriniche e fibrinolitiche. Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) L’efficacia terapeutica di acenocumarolo potrebbe essere ridotta dalla somministrazione contemporanea di preparazioni a base di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum). Ciò a seguito dell’induzione degli enzimi responsabili del metabolismo dei farmaci da parte di tali preparazioni che pertanto non devono essere somministrate in concomitanza con acenocumarolo. L’effetto di induzione può persistere per almeno 2 settimane dopo l’interruzione del trattamento con prodotti a base di Hypericum perforatum. Se un paziente sta assumendo in concomitanza con acenocumarolo prodotti a base di Hypericum perforatum i valori di INR devono essere controllati e la terapia con questi ultimi deve essere interrotta. Monitorare attentamente i valori di INR, in quanto questi potrebbero aumentare dopo l’interruzione dell’assunzione di Hypericum perforatum. Il dosaggio di acenocumarolo potrebbe necessitare di un aggiustamento.