SANDIMMUN NEORAL 50CPS 25MG -Avvertenze e precauzioni

Supervisione del medico Sandimmun Neoral deve essere prescritto solo da medici specialisti che abbiano esperienza di terapia immunosoppressiva e che possano garantire un adeguato follow–up, che include regolari visite mediche complete, misurazione della pressione arteriosa e controlli dei parametri di sicurezza di laboratorio. I pazienti sottoposti a trapianto che ricevono questo medicinale devono essere seguiti da centri attrezzati con laboratori adatti e personale medico di supporto adeguato. Il medico responsabile della terapia di mantenimento deve ricevere le informazioni complete per il monitoraggio del paziente. Linfomi e altre neoplasie Come altri immunosoppressori, la ciclosporina aumenta il rischio di insorgenza di linfomi e altre neoplasie maligne, in particolare quelle della cute. L’aumento del rischio sembra essere correlato al grado e alla durata dell’immunosoppressione piuttosto che all’uso di agenti specifici. Per questo motivo un regime di trattamento comprendente diversi immunosoppressori (ciclosporina inclusa) deve essere usato con attenzione in quanto può portare a patologie linfoproliferative e neoplasie d’organo, alcune delle quali con esito mortale. A causa del potenziale rischio di neoplasie maligne cutanee, i pazienti in trattamento con Sandimmun Neoral, in particolare quelli in trattamento per psoriasi o dermatite atopica, devono essere avvisati di evitare l’esposizione eccessiva al sole senza protezione e non devono essere esposti contemporaneamente a raggi ultravioletti B o a fotochemioterapia con PUVA. Infezioni Come altri immunosoppressori, la ciclosporina predispone i pazienti allo sviluppo di diverse infezioni batteriche, micotiche, parassitarie e virali, spesso con patogeni opportunisti. In pazienti trattati con ciclosporina è stata osservata l’attivazione di infezioni latenti da poliomavirus che possono condurre a nefropatia associata a poliomavirus (PVAN), soprattutto nefropatia da virus BK (BKVN) o a leucoencefalopatia progressiva multifocale (PML) associata a virus JC. Queste condizioni sono spesso correlate ad una elevata carica immunosoppressiva totale e devono essere prese in considerazione nella diagnosi differenziale di pazienti immunosoppressi con funzione renale in deterioramento o sintomi neurologici. Sono stati riportati esiti gravi e/o fatali. Devono essere impiegate strategie profilattiche e terapeutiche efficaci, in modo particolare in pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva multipla a lungo termine. Tossicità renale Una complicazione frequente e potenzialmente grave, un aumento della creatinina sierica e dell’urea, può insorgere durante la terapia con Sandimmun Neoral. Queste alterazioni funzionali sono dose–dipendenti e sono inizialmente reversibili, rispondendo di solito a una riduzione della dose. Durante il trattamento a lungo termine, alcuni pazienti possono sviluppare alterazioni strutturali del rene (es. fibrosi interstiziale), per le quali, nei pazienti sottoposti a trapianto di rene, deve essere formulata una diagnosi differenziale con il rigetto nel trapianto di rene. Pertanto è richiesto un controllo frequente della funzionalità renale secondo le linee guida locali per l’indicazione in questione (vedere paragrafi 4.2 e 4.8). Epatotossicità Sandimmun Neoral può determinare anche aumenti dose–dipendenti, reversibili della bilirubinemia e degli enzimi epatici (vedere paragrafo 4.8). Ci sono stati casi da studi clinici e segnalazioni spontanee di epatotossicità e danno epatico incluse colestasi, ittero, epatite ed infarto epatico in pazienti trattati con ciclosporina. La maggior parte delle segnalazioni includevano pazienti con co–morbidità significative, condizioni sottostanti ed altri fattori confondenti incluse complicanze infettive e terapie concomitanti con potenziale epatotossico. In alcuni casi, principalmente nei pazienti trapiantati, sono stati segnalati esiti fatali (vedere paragrafo 4.8). E’ necessario un controllo accurato dei parametri di valutazione della funzionalità epatica e i valori anormali possono richiedere la riduzione del dosaggio (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Anziani (65 anni e oltre) Nei pazienti anziani la funzionalità renale deve essere monitorata con particolare attenzione. Monitoraggio dei livelli ematici di ciclosporina (vedere paragrafo 4.2) Quando Sandimmun Neoral è utilizzato nei pazienti trapiantati, il monitoraggio routinario dei livelli ematici di ciclosporina è una importante misura di sicurezza. Per il monitoraggio dei livelli ematici di ciclosporina nel sangue intero è preferibile l’impiego di metodi basati su anticorpi monoclonali specifici (determinazione del farmaco immodificato); può essere anche usato un metodo HPLC, in grado anch’esso di determinare il farmaco immodificato. Se viene utilizzato il plasma o il siero, deve essere seguito un protocollo standard di separazione (tempo e temperatura). Per il monitoraggio iniziale dei pazienti sottoposti a trapianto di fegato, per assicurare un dosaggio che fornisca una adeguata immunosoppressione, si deve usare l’anticorpo monoclonale specifico, o effettuare determinazioni contemporanee impiegando sia l’anticorpo monoclonale specifico che quello non specifico. Nei pazienti non trapiantati si raccomanda il monitoraggio occasionale dei livelli ematici di ciclosporina, ad es. quando Sandimmun Neoral è somministrato in associazione a sostanze che possono interferire con la farmacocinetica della ciclosporina o in caso di risposta clinica insolita (ad es. mancanza di efficacia o aumento dell’intolleranza al farmaco che si manifesta anche come disfunzione renale). E’ necessario tenere presente che la concentrazione di ciclosporina nel sangue, nel plasma o nel siero è soltanto uno dei molti fattori che contribuiscono allo stato clinico del paziente. I risultati devono quindi essere impiegati solo come guida alla determinazione del dosaggio, insieme agli altri parametri clinici e di laboratorio. Ipertensione Durante la terapia con Sandimmun Neoral, è necessario controllare regolarmente la pressione arteriosa. In caso si manifesti ipertensione, deve essere adottata un’adeguata terapia antipertensiva. Si deve preferire un medicinale antipertensivo che non interferisca con la farmacocinetica della ciclosporina, es. isradipina (vedere paragrafo 4.5). Aumento dei lipidi ematici Poiché è stato riportato che Sandimmun Neoral induce un lieve aumento reversibile dei lipidi ematici, è consigliabile valutarne i livelli prima del trattamento e dopo il primo mese di terapia. In caso di aumento, si deve considerare l’assunzione di una dieta ipolipidica e, se necessario, la riduzione del dosaggio di ciclosporina. Iperkaliemia La ciclosporina aumenta il rischio di iperkaliemia, soprattutto in pazienti con disfunzione renale. Si raccomanda una particolare attenzione anche quando la ciclosporina viene somministrata contemporaneamente a medicinali risparmiatori di potassio (ad es. diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), antagonisti del recettore dell’angiotensina II) o medicinali contenenti potassio, nonché in caso di pazienti sottoposti a una dieta ricca di potassio. In questi casi si raccomanda un controllo dei livelli di potassio. Ipomagnesiemia La ciclosporina incrementa la clearance del magnesio. Ciò può determinare ipomagnesiemia sintomatica soprattutto nel periodo immediatamente successivo al trapianto. E’ pertanto raccomandato un controllo dei livelli di magnesio sierico nel periodo immediatamente successivo al trapianto, soprattutto in presenza di sintomi/segni neurologici. Se ritenuto necessario, devono essere somministrati degli integratori di magnesio. Iperuricemia Si richiede attenzione nel trattamento di pazienti con iperuricemia. Vaccini vivi attenuati Durante il trattamento con ciclosporina, le vaccinazioni possono essere meno efficaci. L’impiego di vaccini vivi attenuati deve essere evitato (vedere paragrafo 4.5). Interazioni Si deve prestare cautela quando la ciclosporina è somministrata contemporaneamente a farmaci che aumentano o diminuiscono sostanzialmente le concentrazioni plasmatiche di ciclosporina mediante l’inibizione o l’induzione di CYP3A4 e/o glicoproteina–P (vedere paragrafo 4.5). Deve essere monitorata la tossicità renale quando si inizia l’uso di ciclosporina con principi attivi che aumentano i livelli di ciclosporina o con sostanze che manifestano sinergia nefrotossica (vedere paragrafo 4.5). Deve essere evitato l’uso concomitante di ciclosporina e tacrolimus (vedere paragrafo 4.5). La ciclosporina è un inibitore del CYP3A4, della pompa di efflusso multifarmaco glicoproteina–P, delle proteine di trasporto di anioni organici (OATP) e può aumentare i livelli plasmatici di medicinali somministrati contemporaneamente che sono substrati di questo enzima e/o trasportatore. Si deve prestare attenzione quando la ciclosporina è somministrata contemporaneamente a questi medicinali o l’uso concomitante deve essere evitato (vedere paragrafi 4.5). La ciclosporina aumenta l’esposizione agli inibitori della HMG–CoA reduttasi (statine). In caso di somministrazione concomitante con ciclosporina, il dosaggio delle statine deve essere ridotto e l’uso concomitante di alcune statine deve essere evitato secondo le raccomandazioni riportate nei rispettivi fogli illustrativi. La terapia con le statine necessita di essere temporaneamente sospesa o interrotta in pazienti con segni e sintomi di miopatia o in quelli con fattori di rischio predisponenti a un grave danno renale secondario a rabdomiolisi, insufficienza renale inclusa (vedere paragrafo 4.5). A seguito della somministrazione concomitante di ciclosporina e lercanidipina, si è osservato un aumento dell’AUC di lercanidipina di tre volte e dell’AUC di ciclosporina del 21%. Pertanto l’associazione simultanea di ciclosporina e lercanidipina deve essere evitata. La somministrazione di ciclosporina 3 ore dopo quella di lercanidipina non ha determinato alcuna modifica dell’AUC di lercanidipina ma l’AUC di ciclosporina è aumentata del 27%. Pertanto questa combinazione deve essere somministrata con cautela con un intervallo di almeno 3 ore. Eccipienti speciali: Olio di ricino poliossile 40 Sandimmun Neoral contiene olio di ricino poliossile 40 che può causare disturbi gastrici e diarrea. Eccipienti speciali: Etanolo Sandimmun Neoral contiene circa 12 vol % di etanolo. Una dose di 500 mg di Sandimmun Neoral contiene 500 mg di etanolo equivalenti a circa 15 ml di birra o 5 ml di vino. Può essere dannoso per pazienti alcolisti e deve essere tenuto in considerazione nelle donne in gravidanza o in allattamento, nei pazienti affetti da malattia epatica o epilessia o nel caso il paziente sia un bambino. Precauzioni addizionali in indicazioni diverse dal trapianto Pazienti con funzionalità renale compromessa (ad eccezione dei pazienti affetti da sindrome nefrosica con un grado di insufficienza renale accettabile), ipertensione non controllata, infezioni non controllate o qualsiasi tipo di neoplasia maligna non devono assumere ciclosporina. Prima di iniziare il trattamento deve essere valutata accuratamente la funzionalità renale al basale mediante almeno due determinazioni della eGFR. La funzionalità renale deve essere valutata frequentemente durante la terapia per permettere aggiustamenti di dosaggio (vedere paragrafo 4.2). Precauzioni addizionali per l’uveite endogena Sandimmun deve essere somministrato con cautela nei pazienti con sindrome di Behcet con coinvolgimento neurologico. Lo stato neurologico di questi pazienti deve essere attentamente monitorato.Vi è solo una limitata esperienza di impiego di Sandimmun Neoral in bambini con uveite endogena. Precauzioni addizionali per la sindrome nefrosica Pazienti con funzionalità renale anomala al basale devono essere trattati inizialmente con la dose di 2,5 mg/kg/die e devono essere controllati molto attentamente. In alcuni pazienti può essere difficile diagnosticare una disfunzione renale indotta da Sandimmun Neoral a causa delle alterazioni della funzionalità renale correlate alla sindrome nefrosica stessa. Ciò spiega perché, in rari casi, siano state osservate alterazioni strutturali renali associate a Sandimmun Neoral senza aumenti della creatinina sierica. Deve essere presa in considerazione l’esecuzione di una biopsia renale per pazienti con lievi lesioni nefropatiche steroido–dipendenti in cui è stato somministrato Sandimmun Neoral per più di 1 anno. In pazienti con sindrome nefrosica trattati con immunosoppressori (ciclosporina compresa) sono stati riportati occasionalmente casi di neoplasie maligne (compreso il linfoma di Hodgkin). Precauzioni addizionali per l’artrite reumatoide Dopo 6 mesi di terapia, la funzionalità renale deve essere valutata ogni 4–8 settimane in rapporto alla stabilità della malattia, ai farmaci somministrati contemporaneamente e alle malattie concomitanti. E’ necessario un monitoraggio più frequente nel caso si aumenti la dose di Sandimmun Neoral o si inizi un trattamento concomitante con un FANS o se ne incrementi il dosaggio. L’interruzione della terapia con Sandimmun Neoral può essere necessaria anche se, nel corso del trattamento, si sviluppa un’ipertensione non controllabile con un’appropriata terapia. Al pari di altri trattamenti a lungo termine con farmaci immunosoppressori, si deve tenere presente la possibilità di un aumento del rischio di insorgenza di malattie linfoproliferative. Si deve prestareparticolare attenzione quando Sandimmun Neoral viene somministrato in associazione con metotrexato a causa di effetti nefrotossiciti sinergici. Precauzioni addizionali per la psoriasi Si raccomanda l’interruzione della terapia con Sandimmun Neoral se, nel corso del trattamento, si sviluppa un’ipertensione non controllabile con un’appropriata terapia. I pazienti anziani devono essere trattati solo in caso di psoriasi invalidante e la funzionalità renale deve essere accuratamente controllata. Vi è solo una limitata esperienza di impiego di Sandimmun Neoral in bambini con psoriasi. Nei pazienti con psoriasi trattati con ciclosporina, come in quelli trattati con terapie immunosoppressive convenzionali, è stata segnalata la comparsa di neoplasie maligne (soprattutto cutanee). Lesioni cutanee non tipiche della psoriasi, che potrebbero far pensare a lesioni neoplastiche o pre–neoplastiche maligne, devono essere sottoposte a biopsia prima di iniziare il trattamento con Sandimmun Neoral. I pazienti che presentano alterazioni cutanee neoplastiche o pre–neoplastiche maligne devono iniziare il trattamento con Sandimmun Neoral solo dopo un adeguato trattamento di tali lesioni e solo se non esistono alternative terapeutiche efficaci. In pochi pazienti psoriasici trattati con Sandimmun Neoral sono occorsi disturbi linfoproliferativi. Questi sono risultati sensibili a una pronta interruzione del trattamento. I pazienti trattati con Sandimmun Neoral non devono esporsi contemporaneamente a raggi ultravioletti B o fotochemioterapia con PUVA. Precauzioni addizionali per la dermatite atopica Si raccomanda l’interruzione della terapia con Sandimmun Neoral se, nel corso del trattamento, si sviluppa un’ipertensione non controllabile con un’appropriata terapia. L’esperienza con Sandimmun Neoral in bambini con dermatite atopica è limitata. I pazienti anziani devono essere trattati solo in caso di dermatite atopica invalidante e la funzionalità renale deve essere accuratamente controllata. Una linfoadenopatia benigna è di solito associata a una riacutizzazione della dermatite atopica e scompare sempre spontaneamente o con il miglioramento generale della malattia. La linfoadenopatia osservata durante il trattamento con ciclosporina va controllata regolarmente. Nel caso la linfoadenopatia persista, malgrado il miglioramento della dermatite atopica, si deve effettuare una biopsia come misura precauzionale per accertare l’assenza di un linfoma. Si deve consentire la risoluzione di infezioni attive da herpes simplex prima di iniziare il trattamento con Sandimmun Neoral; tuttavia, se occorrono durante la terapia, queste infezioni non sono necessariamente motivo di interruzione del trattamento, a meno che non siano gravi Le infezioni cutanee da Staphylococcus aureus non sono una controindicazione assoluta alla terapia con Sandimmun Neoral, ma devono essere controllate con agenti antibatterici idonei. Deve essere evitata la somministrazione orale di eritromicina, che ha il potenziale di aumentare la concentrazione ematica di ciclosporina (vedere paragrafo 4.5). In assenza di una alternativa terapeutica, si raccomanda di controllare attentamente i livelli ematici di ciclosporina, la funzionalità renale, nonché eventuali effetti indesiderati di ciclosporina. I pazienti trattati con Sandimmun Neoral non devono esporsi contemporaneamente a raggi ultravioletti B o fotochemioterapia con PUVA. Uso pediatrico in indicazioni diverse dal trapianto Ad eccezione del trattamento della sindrome nefrosica, non è disponibile una adeguata esperienza con Sandimmun Neoral. L’uso nei bambini di età inferiore ai 16 anni in indicazioni diverse dal trapianto non è raccomandato ad eccezione della sindrome nefrosica.