REOPRO EV 1F 5ML 10MG/5ML -Avvertenze e precauzioni

Prima di iniziare il trattamento con ReoPro è necessario effettuare un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio nel singolo paziente. Nei pazienti con basso rischio di età superiore ai 65 anni non è stato stabilito un rapporto rischio/beneficio favorevole. Terapia concomitante con acido acetilsalicilico ed eparina Il ReoPro deve essere usato in associazione con acido acetilsalicilico ed eparina. Terapia concomitante con acido acetilsalicilico L’acido acetilsalicilico deve essere somministrato per via orale ad una dose giornaliera non inferiore ai 300 mg. Terapia concomitante con eparina per intervento sull’albero coronarico per via percutanea Bolo di eparina prima della PTCA Se l’ACT (Tempo di coagulazione attivata) del paziente è inferiore a 200 secondi prima dell’inizio della PTCA, al momento della puntura dell’arteria di accesso si dovrà somministrare un bolo iniziale di eparina secondo il seguente algoritmo: ACT < 150 secondi: somministrare 70 U/Kg ACT 150–199 secondi: somministrare 50 U/Kg La dose del bolo iniziale di eparina non dovrà superare 7.000 U. L’ACT deve essere controllato almeno 2 minuti dopo il bolo di eparina. Se l’ACT è inferiore a 200 secondi, si possono somministrare altri boli di eparina di 20 U/kg. Se l’ACT si mantiene inferiore a 200 secondi, si devono somministrare boli supplementari di eparina di 20 U/kg finché non si ottenga un ACT ≥ 200 secondi. In situazioni nelle quali si ritenga necessaria la somministrazione di dosi più elevate di eparina malgrado un maggior rischio di emorragie, si raccomanda di utilizzare boli di eparina aggiustati sul peso corporeo e avendo come obiettivo un ACT non superiore a 300 secondi. Bolo di eparina durante la PTCA Durante la PTCA, l’ACT deve essere controllato ogni 30 minuti. Se l’ACT è inferiore a 200 secondi, possono essere somministrati boli supplementari di eparina di 20 U/kg. Se l’ACT permane < 200 secondi, possono essere somministrati boli supplementari di eparina di 20 U/kg fino ad ottenere un ACT ≥ 200 secondi. L’ACT deve essere controllato prima della somministrazione di ogni bolo di eparina ed almeno 2 minuti dopo. In alternativa alla somministrazione di boli supplementari di eparina come sopra descritto, si può iniziare una infusione continua di eparina alla velocità di 7 U/kg/ora (per tutta la durata della procedura) dopo che le dosi iniziali di eparina in bolo abbiano permesso di raggiungere un ACT ≥ 200 secondi. Infusione di eparina dopo la PTCA Si raccomanda fortemente di interrompere l’infusione di eparina immediatamente dopo il completamento della procedura, e di rimuovere la cannula arteriosa entro 6 ore. In pazienti particolari, nel caso in cui si intenda prolungare la terapia eparinica dopo PTCA o si decida di rimuovere la cannula più tardi, si raccomanda una velocità iniziale di infusione di 7 U/kg/ora (vedere sezione su – Precauzioni per ridurre l’incidenza di emorragia – Sede di accesso all’arteria femorale). In qualsiasi circostanza, l’eparina deve essere sospesa almeno 2 ore prima della rimozione della cannula arteriosa. Terapia concomitante con eparina per la stabilizzazione dell’angina instabile Un trattamento anticoagulante con eparina deve essere iniziato per ottenere un APTT compreso tra 60 e 85 secondi. L’infusione di eparina deve essere mantenuta durante l’infusione di ReoPro. Per la modalità di impiego dell’eparina dopo l’angioplastica, si rimanda a quanto descritto alla sezione Terapia concomitante con eparina per intervento sull’albero coronarico per via percutanea. Precauzioni per ridurre l’incidenza di emorragia La somministrazione di ReoPro può essere associata ad un aumento degli episodi di emorragia, compresi quelli, rari, ad esito fatale. Sedi potenziali di emorragia Si deve porre particolare attenzione al controllo di tutte le sedi potenziali di emorragia, comprese le sedi delle punture arteriose e venose, i siti di inserzione di cateteri, le sedi di sutura chirurgica e quelle di iniezioni. Sede di accesso all’arteria femorale La somministrazione di ReoPro si associa ad un aumento della frequenza di emorragia, soprattutto nella sede di inserzione della cannula in arteria femorale. La sede di accesso dovrà essere trattata secondo le seguenti specifiche raccomandazioni: Inserimento della cannula in arteria femorale 1. Quando possibile, inserire solo una cannula arteriosa per accesso vascolare (evitare l’inserimento di cannule venose). 2. Nel posizionamento dell’accesso ad un vaso, pungere solo la parete anteriore dell’arteria o della vena. 3. Per identificare una struttura vascolare, è fortemente sconsigliato ricorrere alla tecnica "passante". A cannula posizionata in arteria femorale 1. Controllare ogni 15 minuti per un’ora, la sede di inserzione della cannula ed i polsi periferici della gamba o delle gambe interessate e, successivamente, una volta ogni ora per 6 ore. 2. Mantenere il riposo completo in un letto la cui testiera sia mantenuta ad un’angolazione ≤30°. 3. Mantenere bloccata/e la/le gamba/e interessata/e dal cateterismo, rincalzando le lenzuola del letto o mediante una leggera contenzione. 4. Quando necessario, somministrare farmaci che riducano il dolore alla schiena o all’inguine. 5. Istruire il paziente sul comportamento da tenere dopo la PTCA. Rimozione della cannula dall’arteria femorale 1. L’eparina deve essere interrotta almeno 2 ore prima della rimozione della cannula arteriosa. 2. L’APTT o l’ACT devono essere controllati prima della rimozione della cannula arteriosa: non rimuovere la cannula fino a che l’APTT non sia ≤50 secondi o l’ACT non sia ≤175 secondi. 3. Si deve effettuare una compressione nella sede di accesso per almeno 30 minuti dopo la rimozione della cannula, manualmente o con un dispositivo meccanico. 4. Deve essere applicato un bendaggio compressivo dopo aver ottenuto l’emostasi. Dopo la rimozione della cannula dall’arteria femorale 1. Controllare la regione inguinale per la presenza di emorragia/ematoma ed i polsi periferici ogni 15 minuti per la prima ora o fino alla stabilizzazione, successivamente ogni ora per 6 ore dopo la rimozione della cannula. 2. Far continuare il riposo completo a letto con la testiera mantenuta ad un’angolazione ≤30° e con la/e gamba/e interessata/e tenuta/e diritta/e per 6–8 ore dopo la rimozione della cannula dall’arteria femorale, per 6–8 ore dopo l’interruzione dell’infusione di ReoPro o per 4 ore dopo l’interruzione dell’infusione di eparina, quale che sia l’evento che si verifica per ultimo. 3. Togliere il bendaggio compressivo prima di far deambulare il paziente. 4. Continuare la somministrazione di farmaci per ridurre il fastidio. Consigli in caso di emorragia/formazione di ematoma nella sede di accesso all’arteria femorale In caso di emorragia in sede inguinale, con o senza formazione di ematoma, si raccomanda di procedere nel modo seguente: 1. Abbassare la testiera del letto a 0°. 2. Effettuare in tale sede una pressione manuale o con dispositivo di compressione fino all’ottenimento dell’emostasi. 3. Misurare e monitorare nel tempo le dimensioni di ogni ematoma. 4. Quando necessario, cambiare il bendaggio compressivo. 5. Se è in corso la somministrazione di eparina, misurare l’APTT e riaggiustarne la dose in modo adeguato. 6. Mantenere un accesso venoso se la cannula è stata rimossa. Se durante l’infusione di ReoPro l’emorragia in sede inguinale non si arresta o se l’ematoma tende ad espandersi malgrado le suddette manovre, si deve interrompere immediatamente l’infusione di ReoPro ed estrarre la cannula arteriosa secondo le linee guida di cui sopra. Dopo la rimozione della cannula si deve mantenere una via venosa fino al controllo dell’emorragia (vedere sezione su Trasfusione per ripristinare la funzione piastrinica). Emorragia retroperitoneale La somministrazione di ReoPro si accompagna ad un maggiore rischio di emorragia retroperitoneale associata alla puntura dei vasi femorali. Si raccomanda di limitare l’uso di cateteri venosi e, nella ricerca dell’accesso vascolare, si deve perforare solo la parete anteriore dell’arteria o della vena (Vedere sezione su – Precauzioni per ridurre l’incidenza di emorragia – Sede di accesso all’arteria femorale). Emorragia polmonare (principalmente alveolare) La somministrazione di ReoPro è stata raramente associata ad emorragia polmonare (principalmente alveolare). Questa emorragia può presentarsi, in stretta associazione con la somministrazione di ReoPro, con una qualsiasi o con tutte le seguenti manifestazioni: ipossiemia, infiltrati alveolari alla radiografia del torace, emottisi o un’ingiustificata diminuzione dell’emoglobina. Se confermata, la somministrazione di ReoPro e di tutti gli anticoagulanti e degli altri medicinali antipiastrinici deve essere immediatamente sospesa. Profilassi dell’emorragia gastrointestinale Al fine di evitare emorragia gastrointestinale spontanea, si raccomanda di somministrare preventivamente farmaci H2–antagonisti od antiacidi in formulazione liquida. Se necessario, si dovranno somministrare antiemetici per evitare il vomito. Assistenza generale ai pazienti Si devono evitare punture arteriose e venose non necessarie, iniezioni intramuscolari, uso di routine di cateteri urinari, intubazione nasotracheale, sondini nasogastrici e bracciali automatici per la misurazione della pressione sanguigna. Quando si cerca un accesso endovenoso, si devono evitare le sedi non comprimibili (ad es. la vena succlavia o la vena giugulare). Per i prelievi ematici si devono utilizzare le vie di infusione della soluzione fisiologica o di eparina. Le sedi di puntura vascolare devono essere documentate e controllate. Nel togliere i bendaggi si deve agire in modo molto delicato. Monitoraggio del paziente Prima della somministrazione di ReoPro si deve controllare la conta piastrinica, l’ACT, il tempo di protrombina (PT) e l’APTT per identificare preesistenti anomalie della coagulazione. Ulteriori conteggi delle piastrine devono essere effettuati 2–4 ore dopo la somministrazione in bolo e dopo 24 ore. Si devono inoltre dosare l’emoglobina e l’ematocrito prima della somministrazione del ReoPro, dopo 12 ore dalla somministrazione del bolo e, di nuovo, dopo 24 ore dalla somministrazione stessa. Si devono effettuare controlli elettrocardiografici a dodici derivazioni prima della somministrazione del bolo di ReoPro, da ripetere quando il paziente fa ritorno in reparto dopo aver lasciato la sala di cateterismo ed infine 24 ore dopo il bolo. Si raccomanda di controllare i segni vitali (come pressione sanguigna e polso arterioso) ogni ora nelle prime 4 ore e, successivamente, dopo 6, 12, 18 e 24 ore dalla somministrazione del bolo di ReoPro. Trombocitopenia E’ stata osservata trombocitopenia, inclusa quella grave, con la somministrazione di ReoPro (vedere sezione 4.8). In studi clinici, la maggior parte dei casi di trombocitopenia severa (<50000 cellule/mcl) si sono verificati entro le prime 24 ore dalla somministrazione di ReoPro. Per valutare la possibilità di trombocitopenia, si deve controllare la conta piastrinica prima del trattamento, da 2 a 4 ore dopo il bolo di ReoPro e dopo 24 ore. Nel caso che il soggetto presenti una marcata riduzione della conta piastrinica, se ne devono effettuare ulteriori conteggi. La determinazione deve essere fatta in tre provette separate contenenti, rispettivamente, acido etilendiaminotetracetico (EDTA), citrato ed eparina per escludere una pseudotrombocitopenia dovuta all’interazione anticoagulante in vitro. Se viene verificata trombocitopenia vera, ReoPro deve essere interrotto immediatamente e la situazione deve essere accuratamente controllata e trattata. Si deve effettuare un controllo giornaliero della conta piastrinica fino alla sua normalizzazione. Se la conta piastrinica scende a 60.000 cellule/mcl, si deve interrompere la somministrazione di eparina ed acido acetilsalicilico. Se la conta piastrinica è inferiore alle 50.000 cellule/mcl, si deve prendere in considerazione una trasfusione di piastrine, specialmente se il paziente sta sanguinando e/o sono state programmate o sono in corso procedure invasive. Se la conta piastrinica è inferiore alle 20.000 cellule/mcl, si devono trasfondere piastrine. La decisione di ricorrere alla trasfusione di piastrine deve essere presa in base alla valutazione clinica di ogni singolo caso. Trombocitopenia è stata osservata con percentuali più alte dopo la risomministrazione (vedere sezione sulla Risomminstrazione). Trasfusione per ripristinare la funzione piastrinica In caso di emorragia grave e non controllata o nella necessità di un intervento chirurgico di emergenza, il trattamento con ReoPro deve essere interrotto. Nella maggior parte dei pazienti, il tempo di sanguinamento ritorna a valori normali nel giro di 12 ore. Se il tempo di sanguinamento rimane prolungato e/o c’è una marcata inibizione della funzione piastrinica e/o se è richiesta una rapida emostasi e/o nei casi in cui l’emostasi non viene adeguatamente ripristinata, si consiglia di consultare un ematologo con esperienza nella diagnosi e nel trattamento dei disturbi della coagulazione. In studi condotti sull’animale si è osservato che, dopo somministrazione di ReoPro, la funzione piastrinica viene ripristinata con la trasfusione di piastrine. Nell’uomo, trasfusioni di piastrine fresche di un pool di donatori somministrate in modo empirico sono state capaci di ripristinare la funzione piastrinica. Se si ritiene necessaria una trasfusione, si deve determinare il volume di liquido intravascolare del paziente. In caso di ipovolemia, il volume di liquido intravascolare deve essere adeguatamente ripristinato con cristalloidi. Nei pazienti asintomatici, l’anemia normovolemica (livelli di emoglobina pari a 7–10 g/dl) può essere ben tollerata; la trasfusione non è indicata a meno che non si osservi un deterioramento dei segni vitali o il paziente non ne sviluppi i segni o i sintomi. Per ripristinare il volume di liquido intravascolare nei pazienti sintomatici (ad es. con sincope, dispnea, ipotensione ortostatica, tachicardia) si devono impiegare cristalloidi. Se i sintomi persistono, il paziente deve ricevere trasfusioni di globuli rossi concentrati o di sangue intero, unità dopo unità fino alla remissione dei sintomi; una unità può essere sufficiente. Se è richiesta una rapida emostasi, possono essere somministrate dosi terapeutiche di piastrine (almeno 5,5 x 1011 piastrine). Può verificarsi una ridistribuzione del ReoPro dai recettori delle piastrine del paziente alle piastrine che sono state trasfuse. Un’unica trasfusione può essere sufficiente a ridurre il blocco dei recettori al 60–70%, livello al quale viene ripristinata la funzione piastrinica. Per mantenere l’emostasi possono essere necessarie ripetute trasfusioni di piastrine. Linee guida specifiche sul sanguinamento nella sede di accesso sono riportate alla sezione Precauzioni per ridurre l’incidenza di emorragia – Sede di accesso all’arteria femorale. Uso di trombolitici, anticoagulanti ed altri agenti antipiastrinici Dato che il ReoPro inibisce l’aggregazione piastrinica, si deve porre particolare attenzione nell’associarlo ad altri medicinali che influenzino l’emostasi come l’eparina o i destrani a basso peso molecolare, gli anticoagulanti per via orale come la warfarina, i trombolitici e gli agenti antipiastrinici diversi dall’acido acetilsalicilico, come gli inibitori del P2Y12 (ad esempio, ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor) e il dipiridamolo (vedere paragrafo 4.5). Dati in pazienti trattati con agenti trombolitici suggeriscono un aumento del rischio di emorragia quando il ReoPro viene somministrato a pazienti trattati con trombolitici a dosi sufficienti a determinare uno stato di fibrinolisi sistemica. Pertanto, in quei pazienti che hanno ricevuto terapia trombolitica sistemica la terapia con ReoPro nell’angioplastica di salvataggio deve essere presa in considerazione nel singolo paziente solo dopo un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici. Il rischio di sanguinamento e di emorragia intracranica è maggiore quanto più precoce è la somministrazione di ReoPro dopo la somministrazione della terapia trombolitica (vedere paragrafo 4.8, sezione su Altre patologie vascolari). Se si richiede un intervento urgente a causa dello scarso controllo della sintomatologia in un paziente in trattamento con ReoPro (o che ha ricevuto il medicinale nelle 48 ore precedenti), si raccomanda di eseguire una PTCA come primo intervento risolutivo. Prima di effettuare ulteriori interventi chirurgici, si deve determinare il tempo di sanguinamento che deve essere ≤ 12 minuti. Se la PTCA o altre procedure idonee risulteranno inefficaci e se l’angiografia suggerisce un’eziologia di tipo trombotico, si può prendere in considerazione la somministrazione della terapia trombolitica supplementare per via intracoronarica. Deve essere evitato, per quanto possibile, uno stato di fibrinolisi sistemica. Ipersensibilità Come per ogni altra soluzione contenente proteine, anche per il ReoPro si devono prevedere reazioni di ipersensibilità. Devono essere rapidamente disponibili all’uso adrenalina, dopamina, teofillina, antistaminici e corticosteroidi. Se compaiono sintomi di reazione allergica o di anafilassi, l’infusione deve essere interrotta immediatamente. Sono indispensabili la somministrazione sottocutanea di 0,3–0,5 ml di adrenalina in soluzione acquosa (diluizione 1:1.000) e l’uso di corticosteroidi, assieme all’assistenza della funzione respiratoria e ad altri interventi di rianimazione. Dopo trattamento con ReoPro sono state osservate raramente reazioni allergiche o di ipersensibilità. Molto raramente sono state riportate reazioni anafilattiche (talora fatali) e possono potenzialmente verificarsi in qualsiasi momento durante la somministrazione. Risomministrazione La somministrazione di ReoPro può comportare la formazione di anticorpi umani antichimerici (HACA) che potenzialmente possono dare luogo a reazioni allergiche o di ipersensibilità (compresa l’anafilassi), a trombocitopenia o ad un ridotto beneficio dopo risomministrazione (vedere paragrafo 4.8, alla sezione Risomministrazione). I dati disponibili suggeriscono che gli anticorpi umani verso altri anticorpi monoclonali non presentano una reazione crociata con il ReoPro. La trombocitopenia fu osservata con valori percentuali più alti in uno studio relativo alla risomministrazione rispetto agli studi di fase III relativi alla somministrazione effettuata per la prima volta, suggerendo che la risomministrazione può essere associata ad un’aumentata incidenza e gravità della trombocitopenia (vedere paragrafo 4.8, alla sezione Risomministrazione). Malattia renale Nei pazienti con malattia renale i benefici possono essere inferiori. L’uso di ReoPro in pazienti con grave insufficienza renale deve essere considerato solo dopo un’attenta valutazione dei rischi e benefici. Poiché nei pazienti con grave insufficienza renale il rischio potenziale di sanguinamento è aumentato, i pazienti devono essere più frequentemente monitorati per il rischio di sanguinamento. Nel caso che si verifichi un sanguinamento importante, deve essere considerata la trasfusione di piastrine (vedere alla sezione Precauzioni per ridurre l’incidenza di emorragia – Trasfusione per ripristinare la funzione piastrinica). In aggiunta, devono essere tenute presenti le precauzioni sul sanguinamento come sopra descritto. L’uso di ReoPro è controindicato nei pazienti in dialisi (vedere paragrafo 4.3).