Fentanil Hexal cerotti transdermici rilasciano il fentanil nell’arco di 72 ore. La quantità di fentanil rilasciata è pari a 25, 50, 75 e 100 mcg /ora e l’area di superficie attiva corrispondente è pari a 10, 20, 30 e 40 cm². Il dosaggio di fentanil necessario va adattato individualmente e deve essere regolarmente rivalutato dopo ogni applicazione. Posologia Adulti: Scelta del dosaggio iniziale: La dose iniziale appropriata di Fentanil Hexal deve essere basata sulla terapia oppioide attuale del paziente. Altri fattori da tenere in considerazione sono le condizioni generali attuali e lo stato clinico del paziente, tra cui la massa corporea, l’età e il grado di debilitazione così come il grado di tolleranza agli oppioidi. Pazienti che ricevono il trattamento con oppiacei per la prima volta Nei pazienti naïve, cioè mai trattati in precedenza con oppiacei, il dosaggio iniziale non deve superare i 25 mcg/ora. L’esperienza clinica con cerotti transdermici a base si fentanil è limitata in pazienti naïve. Nei casi in cui la terapia con Fentanil Hexal sia considerata appropriata nei pazienti naïve agli oppioidi, si raccomanda che questi pazienti siano titolati con basse dosi di oppioidi a rilascio immediato (ad esempio, la morfina) per raggiungere il dosaggio equianalgesico rispetto al Fentanil Hexal con un tasso di rilascio di 25 mcg /ora. I pazienti possono poi essere trattati con Fentanil Hexal 25 mcg /ora. La dose può successivamente essere titolata maggiormente, se necessario, per ottenere la più bassa dose appropriata di Fentanil Hexal a seconda della risposta e di una richiesta analgesica supplementare. Nei pazienti anziani naïve agli oppioidi o deboli si raccomanda di non iniziare un trattamento a base di oppiacei con Fentanil cerotti transdermici, a causa della loro nota sensibilità ai trattamenti con oppiacei. In questi casi, sarebbe preferibile iniziare il trattamento con basse dosi di morfina a rilascio immediato e prescrivere Fentanil Hexal dopo la determinazione del dosaggio ottimale. Passaggio da un altro trattamento a base di oppiacei Quando si passa da oppiacei somministrati per via orale o parenterale al trattamento con fentanil, il dosaggio iniziale deve essere calcolato come segue: • Deve essere determinata la quantità di analgesici resasi necessaria nel corso delle ultime 24 ore. • La somma ottenuta deve essere convertita nel corrispondente dosaggio orale di morfina, mediante la tabella 1. • Il corrispondente dosaggio di fentanil deve essere determinato come segue: • utilizzando la tabella 2 per i pazienti che hanno bisogno di oppiacei in rotazione (il rapporto di conversione da morfina orale a fentanil per via transdermica è pari a 150:1) • utilizzando la tabella 3 per i pazienti in terapia oppiacea stabile e ben tollerata (il rapporto di conversione da morfina orale a fentanil per via transdermica è pari a 100:1). Tabella 1: Conversione equianalgesica della potenza L’effetto analgesico di tutti i dosaggi im e orali indicati nella tabella è equivalente a quello di 10 mg di morfina somministrati per via intramuscolare.

Principio attivo	Dosaggi equianalgesici (mg)
	im*	Orale
Morfina	10	30–40 (assumendo dosi ripetute)
Idromorfone	1,5	7,5
Metadone	10	20
Ossicodone	15	30
Levorfanolo	2	4
Ossimorfone	1	10 (per via rettale)
Diamorfina	5	60
Petidina	75	–
Codeina	130	200
Buprenorfina	0.4	0.8 (per via sublinguale)
Chetobemidone	10	20–30

*In base a studi su dosi singole, nei quali il dosaggio im di ciascuno dei farmaci menzionati sopra è stato confrontato con la morfina per stabilirne la relativa potenza. I dosaggi orali sono quelli raccomandati quando si passa dalla somministrazione per via parenterale a quella per via orale. Tabella 2: Dosaggio iniziale raccomandato di Fentanil Hexal sulla base della dose giornaliera orale di morfina (per i pazienti che richiedono una rotazione degli oppiacei)

Morfina orale (mg/24 ore)	Dosaggio di Fentanil Hexal (mcg /ora)
90–134	25
135–224	50
225–314	75
315–404	100
405–494	125
495–584	150
585–674	175
675–764	200
765–854	225
855–944	250
945–1034	275
1035–1124	300

Tabella 3: Dosaggio iniziale raccomandato di Fentanil Hexal sulla base della dose giornaliera orale di morfina (per i pazienti in terapia stabile e ben tollerata a base di oppiacei)

Morfina orale (mg/24 ore)	Dosaggio di Fentanil Hexal (mcg /ora)
60–89	25
90–149	50
150–209	75
210–269	100
270–329	125
330–389	150
390–449	175
450–509	200
510–569	225
570–629	250
630–689	275
690–749	300

I dosaggi di morfina orale in tabella 2 e 3 sono stati utilizzati come base nel corso di studi clinici durante il passaggio a fentanil cerotti transdermici. Esistono e possono essere applicati altri schemi di conversione che hanno dimostrato la loro utilità nella pratica clinica. La precedente terapia analgesica deve essere gradualmente eliminata dal momento in cui si ha la prima applicazione del cerotto finchè l’efficacia analgesica con Fentanil Hexal non sia raggiunta. Sia per i pazienti naïve agli oppioidi sia per i pazienti tolleranti, l’iniziale valutazione dell’effetto analgesico di Fentanil Hexal non deve essere effettuata finchè il cerotto non sia stato indossato per 24 ore a causa del graduale aumento della concentrazione sierica di fentanil fino a questo tempo. Titolazione del dosaggio e della terapia di mantenimento Fentanil Hexal cerotto transdermico deve essere sostituito ogni 72 ore. Il dosaggio va calcolato individualmente, fino ad ottenere l’effetto analgesico. Nei pazienti in cui l’effetto analgesico subisce una notevole riduzione nell’arco delle 48–72 ore successive all’applicazione, può essere necessario sostituire Fentanil Hexal cerotto transdermico dopo 48 ore. Se al termine del periodo di applicazione iniziale l’analgesia risulta insufficiente, il dosaggio può essere incrementato a intervalli di 3 giorni, fino a ottenere l’effetto desiderato in ogni paziente. Il dosaggio viene solitamente aumentato con incrementi di 25 mcg/ora (morfina orale 90 mg/die ≈ Fentanil Hexal 25 mcg /h), ma devono essere considerati la necessità di una cura aggiuntiva e il dolore del paziente. Quando la dose richiesta supera i 100 mcg/ora, può essere applicato più di un cerotto transdermico per raggiungere la dose desiderata. I pazienti possono aver bisogno di dosi supplementari periodiche di un analgesico a breve durata di azione per il dolore "episodico intenso" (breakthrough). Se il dosaggio di fentanil supera i 300 mcg/ora, devono essere considerati metodi analgesici aggiuntivi o alternativi. Conversione o interruzione del trattamento Se è necessario interrompere Fentanil Hexal, la sua sostituzione con altri farmaci oppiacei deve essere graduale, iniziando con un dosaggio basso da aumentare gradualmente. Questo perché le concentrazioni sieriche di fentanil diminuiscono gradualmente dopo che Fentanil Hexal viene rimosso, ci vogliono 17 ore o più perché le concentrazioni sieriche di fentanil diminuiscano del 50% (vedere paragrafo 5.2). Come regola generale, l’interruzione di una terapia analgesica con oppioidi deve essere graduale, per evitare i sintomi di astinenza. Dopo la conversione o aggiustamento della dose, sono possibili in alcuni pazienti sintomi di astinenza da oppiacei (vedere paragrafo 4.8). Le tabelle 2 e 3 non devono essere utilizzate per convertire la terapia di Fentanil Hexal in altre terapie, per evitare di sopravvalutare la nuova dose analgesica e potenzialmente causare overdose Uso nei pazienti anziani I pazienti più anziani devono essere osservati attentamente per i segni di tossicità da fentanil e la dose deve essere ridotta se necessario (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Popolazione pediatrica Bambini di 16 anni d’età e oltre: seguire il dosaggio degli adulti. Bambini dai 2 ai 16 anni: Fentanil Hexal deve essere somministrato solo a pazienti pediatrici tolleranti agli oppioidi (dai 2 ai 16 anni) che stanno già ricevendo almeno l’equivalente di 45 mg di morfina orale al giorno. Una dose iniziale più bassa e lo schema posologico nei bambini possono richiedere una velocità di rilascio del fentanil inferiore di 25 mcg /ora. Nel caso di Fentanil Hexal, a causa della forte dose di questo prodotto a partire da 25 mcg /ora, l’uso nei bambini non è raccomandato e si deve considerare l’uso di altri cerotti transdermici di fentanil. Per convertire i pazienti pediatrici da oppiacei orali a Fentanil Hexal fare riferimento alla Tabella 4. Tabella 4: la dose raccomandata di fentanil cerotto transdermico è basata sulla dose giornaliera di morfina orale¹

Morfina orale 24–ore (mg/die)	Fentanil cerotto transdermico (mcg /ora)
Per pazienti pediatrici²
30–44	12.5
45–134	25

¹ Negli studi clinici questi intervalli di dosi di morfina orale al giorno sono stati utilizzati come base per la conversione di fentanil cerotti transdermici ² la conversione di Fentanil Hexal a dosi superiori di 25 mcg /h è la stessa per adulti e pazienti pediatrici Per i bambini che assumono più di 90 mg di morfina orale al giorno, sono attualmente disponibili scarsi dati di studi clinici. Negli studi pediatrici, è stata calcolata la dose richiesta di cerotto transdermico a base di fentanil in regime conservativo: la dose di morfina orale giornaliera di 30–44 mg o una dose di oppioidi equivalente è stata sostituita da un cerotto transdermico di Fentanil da 12.5 mcg /ora. Si deve osservare che questo schema di conversione per i bambini si applica esclusivamente per il passaggio dalla morfina orale (o un suo equivalente) a Fentanil Hexal. Lo schema di conversione non deve essere usato per convertire Fentanil Hexal in altri oppioidi, perché si potrebbe verificare sovradosaggio. L’effetto analgesico della prima dose di Fentanil Hexal non sarà ottimale nelle prime 24 ore. Pertanto, nelle prime 12 ore successive al passaggio a Fentanil Hexal, il paziente dovrà continuare ad assumere la regolare dose di analgesici che assumeva in precedenza. Nelle 12 ore successive, tali analgesici verranno somministrati in base alla necessità clinica. Dato che i livelli di picco di fentanil si verificano dopo 12–24 ore di trattamento, il paziente deve essere monitorato per almeno 48 ore dopo l’inizio della terapia con Fentanil Hexal o fino a titolazione della dose per controllare gli effetti avversi che possono includere ipoventilazione (vedere anche paragrafo 4.4). Titolazione e mantenimento della dose Se l’effetto analgesico di Fentanil Hexal è insufficiente, si deve effettuare una somministrazione supplementare di morfina o di un altro oppioide a breve durata. In base all’analgesia aggiuntiva richiesta e allo stato di dolore del bambino, si può decidere di usare più cerotti. Gli aggiustamenti della dose devono essere eseguiti con incrementi di 12.5 mcg /ora. A causa del forte dosaggio di questo prodotto, a partire da 25 mcg /ora, dovrebbero essere utilizzati altri cerotti transdermici di fentanil con dosaggi più bassi. Uso in pazienti con compromissione epatica o renale I pazienti con compromissione epatica o renale devono essere osservati attentamente e, se necessario, si deve ridurre la dose (vedere paragrafo 4.4). Uso in pazienti con febbre Durante gli episodi febbrili può essere necessario aggiustare il dosaggio (vedere il paragrafo 4.4). Modo di somministrazione Per uso transdermico. Fentanil Hexal cerotto transdermico deve essere applicato su una superfice liscia del tronco o del braccio, su pelle non irritata e non irradiata. Nei bambini piccoli, la posizione preferita per poter applicare il cerotto è la parte superiore della schiena, per ridurre al minimo la possibilità al bambino di rimuovere il cerotto. Si dovrebbe scegliere una zona non pelosa. Se questo non è possibile, i peli presenti nel sito di applicazione devono essere tagliati (non rasati) prima dell’applicazione del cerotto. In caso di necessità di lavaggio del sito prima dell’applicazione, questo deve essere fatto con acqua. Saponi, oli, lozioni, alcool o altri agenti che potrebbero irritare la pelle o alterarne le caratteristiche, non devono essere utilizzati. La cute deve essere completamente asciutta prima dell’applicazione del cerotto. Poiché all’esterno il cerotto transdermico è protetto da uno strato impermeabile, può essere utilizzato anche durante la doccia. Fentanil Hexal cerotto transdermico deve essere applicato non appena aperta la confezione. Dopo aver rimosso lo strato protettivo, il cerotto transdermico deve essere applicato premendo saldamente con il palmo della mano per circa 30 secondi, assicurandosi che il contatto sia completo, specialmente lungo i bordi. Può essere necessario un fissaggio aggiuntivo del cerotto transdermico. Durata della somministrazione Il cerotto deve essere cambiato dopo 72 ore. Se in casi eccezionali è necessario cambiarlo prima, questo non deve comunque essere fatto prima che siano trascorse 48 ore, in caso contrario potrebbe verificarsi un aumento delle concentrazioni medie di fentanil. Per ciascuna applicazione deve essere selezionata una nuova porzione di cute. Prima di poter applicare un nuovo cerotto sulla medesima zona della cute deve trascorrere un periodo di 7 giorni. L’effetto analgesico può persistere per qualche tempo dopo la rimozione del cerotto transdermico. Se tracce del cerotto transdermico rimangono sulla pelle dopo la rimozione del cerotto, queste possono essere eliminate con abbondanti quantità di acqua e sapone. Alcool o altri solventi non devono essere utilizzati per la pulizia, poiché questi possono penetrare nella cute a causa dell’effetto del cerotto stesso.