PERINDOPRIL IND TEC 30CPR 2MG+ -Avvertenze e precauzioni

Avvertenze speciali Comuni a perindopril e indapamide Con l’associazione a basso dosaggio Perindopril e Indapamide TecniGen 2 mg/0,625 mg non è stata osservata alcuna significativa riduzione delle reazioni avverse al farmaco rispetto alla somministrazione dei singoli componenti ai dosaggi più bassi approvati, ad eccezione della ipopotassiemia (vedi paragrafo 4.8). Non può essere escluso un aumento della frequenza di reazioni idiosincrasiche se il paziente è trattato contemporaneamente con due farmaci antiipertensivi per lui nuovi. Al fine di minimizzare tale rischio, il paziente deve essere tento sotto stretto controllo. Litio La somministrazione di litio con l’associazione di perindopril e indapamide deve essere evitata (vedere paragrafo 4.5). Correlate a perindopril Neutropenia/agranulocitosi Neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia, sono state osservate in pazienti in trattamento con ACE inibitori. Raramente, si manifesta neutropenia in pazienti con funzione renale normale e privi di altre complicanze. Perindopril deve essere usato con estrema cautela in pazienti con collagenopatie vascolari, in terapia immunosoppressiva, in trattamento con allopurinolo o procainamide o con una combinazione di tali complicanze, specialmente se in presenza di una preesistente insufficienza della funzione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato gravi infezioni che in alcuni casi non rispondevano a una intensiva terapia antibiotica. Se perindopril viene usato in tali pazienti, è consigliato il monitoraggio periodico della conta dei globuli bianchi e si deve raccomandare ai pazienti di riferire qualsiasi segno di infezione (es. mal di gola, febbre). Ipersensibilità/angioedema Raramente, in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, incluso perindopril, sono stati evidenziati, angioedema del viso, delle estremità, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe. Tali reazioni possono manifestarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In questi casi, il trattamento con perindopril deve essere immediatamente interrotto e deve essere iniziato un appropriato monitoraggio al fine di assicurare la completa risoluzione dei sintomi prima di dimettere il paziente. Nei casi in cui il gonfiore è confinato al viso e alle labbra, la condizione si risolve generalmente senza trattamento, sebbene gli antistaminici siano risultati utili per dare sollievo ai sintomi. L’angioedema associato a edema della laringe può essere fatale. Quando c’è un coinvolgimento di lingua, glottide o laringe che può portare ad una ostruzione delle vie aeree, deve essere rapidamente intrapresa una terapia appropriata, che può includere la somministrazione per via sottocutanea di una soluzione di adrenalina a 1:1000 (da 0,3 ml a 0,5 ml) e/o opportune misure terapeutiche per assicurare la pervietà delle vie aeree del paziente. E’ stata osservata una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti di razza nera in trattamento con ACE inibitori rispetto ai pazienti non neri. I pazienti con anamnesi di angioedema non associato a terapie con ACE inibitori, possono presentare un rischio superiore di comparsa di angioedema quando vengono trattati con un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.3). Raramente, in pazienti trattati con ACE inibitori è stato osservato angioedema intestinale. Questi pazienti presentavano dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non vi erano precedenti di angioedema del viso e i livelli di C–1 esterasi erano normali. L’angioedema era stato diagnosticato con procedure che includevano Tomografia Computerizzata (TC) addominale, ultrasuoni o durante un intervento chirurgico, e i sintomi venivano risolti dopo la sospensione del trattamento con ACE inibitori. L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti trattati con ACE inibitori che presentano dolore addominale. Reazioni anafilattoidi durante il trattamento di desensibilizzazione Sono stati segnalati casi isolati di reazioni anafilattoidi prolungate e rischiose per la vita in pazienti in terapia con ACE inibitori sottoposti a trattamento desensibilizzante a causa di punture di imenotteri (api, vespe). Gli ACE inibitori devono essere impiegati con cautela in pazienti allergici desensibilizzati e non devono essere utilizzati in pazienti sottoposti a immunoterapia contro il veleno di insetti. Tuttavia, nei pazienti che necessitano sia del trattamento con ACE inibitori che della terapia desensibilizzante, tali reazioni possono essere prevenute sospendendo temporaneamente l’ACE inibitore almeno 24 ore prima di iniziare il trattamento desensibilizzante. Reazioni anafilattoidi durante LDL aferesi Raramente, i pazienti in terapia con ACE inibitori hanno manifestato reazioni anafilattoidi rischiose per la vita durante aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con destran–solfato. Tali reazioni possono essere evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE inibitori prima di sottoporre il paziente ad ogni trattamento di aferesi. Pazienti in emodialisi Sono state osservate reazioni anafilattoidi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso (per es. AN 69R) mentre erano in trattamento con ACE inibitori. In tali pazienti deve essere preso in considerazione l’uso di un altro tipo di membrana per la dialisi o una diversa classe di farmaci antiipertensivi. Diuretici risparmiatori di potassio, sali di potassio. L’associazione di perindopril e diuretici risparmiatori di potassio o sali di potassio deve essere evitata (vedere paragrafo 4.5). Duplice blocco del sistema renina–angiotensina–aldosterone (RAAS) Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE–inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Gravidanza La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per il loro uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). Relative a indapamide In caso di compromissione della funzione epatica, i diuretici tiazidici e i diuretici analoghi delle tiazidi possono provocare encefalopatia epatica. In questi casi, la somministrazione del diuretico deve essere immediatamente interrotta. Fotosensibilità Durante l’uso di diuretici tiazidici e diuretici analoghi delle tiazidi, sono state osservate reazioni di fotosensibilità (vedere paragrafo 4.8). Se le reazioni di fotosensibilità si verificano durante il trattamento, si raccomanda di interrompere immediatamente la terapia. Qualora si ritenesse necessario somministrare di nuovo il diuretico, si raccomanda di proteggere le aree esposte al sole o ai raggi UVA artificiali. Precauzioni per l’uso Comuni per perindopril e per indapamide Insufficienza renale Il trattamento è controindicato in caso di grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min).In alcuni pazienti ipertesi senza apparenti e preesistenti lesioni renali, per i quali gli esami del sangue relativi ai valori renali evidenziano una insufficienza renale funzionale, il trattamento deve essere interrotto ed eventualmente ripreso con posologia ridotta oppure con uno solo dei suoi componenti. In tali pazienti i consueti controlli medici devono prevedere un monitoraggio frequente del potassio e della creatinina dopo due settimane di trattamento e successivamente ogni 2 mesi nel periodo di stabilità terapeutica. Insufficienza renale è stata osservata principalmente nei pazienti con grave insufficienza cardiaca o insufficienza renale di base, compresa la stenosi dell’arteria renale. Il farmaco non è raccomandato in caso di stenosi bilaterale dell’arteria renale o in presenza di un solo rene funzionante. Ipotensione e deplezione idrica ed elettrolitica Esiste il rischio di improvvisa ipotensione in presenza di una preesistente deplezione di sodio (in particolare in pazienti con stenosi dell’arteria renale). Pertanto, devono essere condotti controlli regolari per i segni clinici di deplezione idrica ed elettrolitica, che può manifestarsi con un episodio intercorrente di diarrea o di vomito. In tali pazienti deve essere effettuato un controllo regolare degli elettroliti plasmatici. Una marcata ipotensione può richiedere l’esecuzione di una infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una ipotensione transitoria non costituisce controindicazione alla prosecuzione del trattamento. Una volta ricostituiti il volume ematico e una pressione arteriosa soddisfacenti, sarà possibile riprendere il trattamento con dose ridotta oppure con uno solo dei suoi componenti. Potassiemia L’associazione di perindopril e indapamide non previene l’insorgenza di una ipopotassiemia, soprattutto nei pazienti diabetici o con insufficienza renale. Come per ogni altro antiipertensivo in associazione con un diuretico, deve essere effettuato un controllo regolare dei livelli plasmatici di potassio. Eccipienti Perindopril e Indapamide TecniGen 2 mg/0,625 mg non deve essere somministrato a pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio–galattosio. Relative a perindopril Tosse Con l’uso degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina è stata osservata la comparsa di tosse secca. Questa tosse è caratterizzata da persistenza e scompare dopo interruzione del trattamento. In presenza di tale sintomo si deve considerare una possibile eziologia iatrogena. Nel caso in cui la prescrizione di un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina sia tuttavia preferita, si può considerare di continuare il trattamento. Bambini e adolescenti Nei bambini e negli adolescenti, l’efficacia e la tollerabilità di perindopril, da solo o in associazione, non sono state stabilite. Rischio di ipotensione arteriosa e/o di insufficienza renale (in caso di insufficienza cardiaca, di deplezione idroelettrolitica, ecc...) E’ stata osservata una marcata stimolazione del sistema renina–angiotensina–aldosterone in particolare nel corso di marcate deplezioni di acqua ed elettroliti (dieta a stretto regime iposodico o trattamento diuretico prolungato) in pazienti con bassa pressione arteriosa iniziale, in caso di stenosi dell’arteria renale, di insufficienza cardiaca congestizia o di cirrosi con edema e ascite. Il blocco di questo sistema con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina può pertanto provocare, soprattutto dopo la prima assunzione e nel corso delle prime due settimane di trattamento, un improvviso calo pressorio e/o un innalzamento della creatinina plasmatica, segni di un’insufficienza renale funzionale. Quest’ultima può occasionalmente avere un esordio acuto, benché si verifichi raramente e dopo un intervallo di tempo variabile. In questi casi, il trattamento deve essere iniziato con una dose più bassa e aumentata progressivamente. Pazienti anziani Prima dell’inizio del trattamento devono essere controllate la funzione renale e i livelli di potassio. La dose iniziale deve essere successivamente adattata in funzione della risposta pressoria, in particolare in caso di deplezione idrica ed elettrolitica, per evitare la comparsa di improvvisa ipotensione. Pazienti con aterosclerosi accertata Il rischio di ipotensione esiste in tutti i pazienti, ma è richiesta particolare cautela nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica o insufficienza circolatoria cerebrale, che devono pertanto iniziare il trattamento con una dose ridotta. Ipertensione nefrovascolare Il trattamento dell’ipertensione arteriosa nefrovascolare è la rivascolarizzazione. Tuttavia, gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina possono recare giovamento ai pazienti affetti da ipertensione nefrovascolare in attesa di un intervento chirurgico correttivo o quando un tale intervento non sia possibile. Se Perindopril e Indapamide TecniGen 2 mg/0,625 mg è prescritto a pazienti con stenosi dell’arteria renale accertata o sospetta, il trattamento deve allora essere iniziato in ambiente ospedaliero, a bassa dose e sotto stretto controllo della funzione renale e dei livelli di potassio, poiché alcuni pazienti hanno sviluppato un’insufficienza renale funzionale, rivelatasi reversibile con l’interruzione del trattamento. Altre popolazioni a rischio Nei pazienti con insufficienza cardiaca grave (stadio IV) o nei pazienti diabetici con diabete mellito insulino–dipendente (tendenza spontanea alla iperpotassiemia), il trattamento deve essere iniziato sotto stretto controllo medico e con una dose iniziale ridotta. Nei pazienti ipertesi con insufficienza coronarica, il trattamento con beta–bloccanti non deve essere interrotto: l’ACE–inibitore deve essere associato al beta–bloccante. Pazienti diabetici Nei pazienti diabetici precedentemente trattati con antidiabetici orali o insulina, i livelli glicemici devono essere attentamente monitorati, particolarmente durante il primo mese di trattamento con un ACE inibitore. Differenze etniche Come per altri inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, perindopril sembra essere apparentemente meno efficace nel ridurre la pressione sanguigna in soggetti di razza nera rispetto ai soggetti di razza non nera, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di una condizione di bassi livelli di renina nella popolazione ipertesa di razza nera. Chirurgia / anestesia Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina possono causare ipotensione in caso di anestesia, specialmente quando l’anestetico somministrato possiede una potenziale azione ipotensiva. Quando possibile, bisogna dunque interrompere il trattamento con gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina a lunga durata d’azione, come perindopril, il giorno prima dell’intervento chirurgico. Stenosi della valvola aortica o mitralica / cardiomiopatia ipertrofica Gli ACE inibitori devono essere usati con cautela nei pazienti con ostruzione del tratto d’efflusso del ventricolo sinistro. Insufficienza epatica In rari casi, gli ACE inibitori sono stati associati a una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce verso una necrosi epatica fulminante e (talvolta) morte. Il meccanismo d’azione di tale sindrome non è noto. I pazienti in trattamento con ACE inibitori che sviluppano ittero o un marcato incremento degli enzimi epatici devono interrompere l’assunzione dell’ACE inibitore e ricevere una appropriata assistenza medica (vedere paragrafo 4.8). Iperpotassiemia In alcuni pazienti trattati con ACE inibitori, incluso perindopril, è stato osservato un innalzamento dei livelli sierici di potassio. I pazienti con fattori di rischio per la comparsa di iperpotassiemia comprendono quelli con insufficienza renale, peggioramento della funzione renale, età (> 70 anni), diabete mellito, eventi intercorrenti âE.“ in particolare stati di disidratazione – scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica e uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio (per es. spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; oppure i pazienti che assumono altri farmaci associati a un aumento dei livelli sierici di potassio (per es. eparina). L’uso di integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio, specie in pazienti con funzione renale compromessa, può portare a un significativo incremento del potassio sierico. L’iperpotassiemia può causare aritmia grave, talvolta fatale. Se l’uso concomitante degli agenti sopra riportati viene ritenuto appropriato, è necessario usarli con cautela, monitorando frequentemente i livelli sierici di potassio (vedere paragrafo 4.5). Relative a indapamide Equilibrio idrico e bilanciamento elettrolitico Livelli di sodio I livelli di sodio devono essere controllati prima di iniziare il trattamento e in seguito a intervalli regolari. Tutti i trattamenti diuretici possono causare una riduzione dei livelli di sodio che può avere gravi conseguenze. La riduzione dei livelli di sodio può essere inizialmente asintomatica, perciò è indispensabile eseguire controlli regolari. Questi controlli devono essere ancora più frequenti nei pazienti anziani e cirrotici (vedere paragrafi 4.8 e 4.9). Livelli di potassio La deplezione di potassio con ipopotassiemia rappresenta il rischio maggiore del trattamento con diuretici tiazidici e diuretici analoghi delle tiazidi. Il rischio di insorgenza di ipopotassiemia (< 3,4 mmol/l) deve essere prevenuta in alcune popolazioni ad alto rischio quali soggetti anziani e/o soggetti malnutriti, sottoposti a trattamento politerapico o meno, pazienti cirrotici con edema e ascite, coronaropatici e i pazienti con insufficienza cardiaca. In tali casi, infatti, l’ipopotassiemia aumenta la tossicità cardiaca dei glicosidi cardiaci e il rischio di disturbi del ritmo cardiaco. Anche i soggetti con intervallo QT lungo, di origine sia congenita che iatrogena, sono a rischio. L’ipopotassiemia, come pure la bradicardia, agisce da fattore predisponente l’insorgenza di gravi disturbi del ritmo cardiaco, in particolare torsioni di punta, che possono avere esiti fatali. In tutti questi casi sono necessari controlli più frequenti dei livelli di potassio. Il primo controllo dei livelli di potassio plasmatico deve essere effettuato nel corso della prima settimana di trattamento. Se si accertano bassi livelli di potassio, è necessario correggerli. Livelli di calcio I diuretici tiazidici e i diuretici analoghi delle tiazidi possono ridurre l’escrezione urinaria del calcio e provocare un moderato e transitorio aumento dei livelli plasmatici di calcio. Livelli marcatamente elevati di calcio possono essere correlati a un iperparatiroidismo non diagnosticato. In questi casi il trattamento deve essere interrotto prima di controllare la funzione paratiroidea. Glicemia Nei pazienti diabetici è importante effettuare il controllo dei livelli ematici di glucosio soprattutto in presenza di ipopotassiemia. Acido urico Nei pazienti iperuricemici, può aumentare la tendenza agli attacchi di gotta. Funzione renale e diuretici I diuretici tiazidici e i diuretici analoghi delle tiazidi sono pienamente efficaci solamente quando la funzione renale è normale o poco danneggiata (nell’adulto, livelli di creatinina inferiori approssimativamente a 25 mg/l, ovvero 220 mcmol/l). Nei soggetti anziani, il valore dei livelli plasmatici di creatinina deve essere corretto tenendo conto dell’età, del peso e del sesso del paziente, secondo la formula di Cockroft: C1cr = (140 – età) x peso corporeo / 0,814 x livello plasmatico di creatinina con: età espressa in anni peso corporeo espresso in kg livello plasmatico di creatinina espresso in micromol/l Questa formula è valida per i soggetti anziani di sesso maschile e deve essere corretta per le donne moltiplicando il risultato per 0,85. L’ipovolemia all’inizio del trattamento, causata dal diuretico e dovuta alla perdita di acqua e di sodio, provoca una riduzione della filtrazione glomerulare. Ciò può comportare un aumento dell’urea ematica e dei livelli di creatinina. Questa insufficienza renale funzionale transitoria non provoca conseguenze negative nei pazienti con funzione renale normale, ma può invece aggravare un’insufficienza renale preesistente. Atleti Gli atleti devono essere informati del fatto che questo medicinale contiene un principio attivo che può indurre una reazione positiva ai tests di controllo antidoping.