PERINDOPRIL IND KR 30CPR 2MG+ -Avvertenze e precauzioni

Avvertenze speciali Comuni a perindopril e indapamide Solo Perindopril e Indapamide Krka 2 mg/0,625 mg compresse Per la combinazione a basse dosi di Perindopril e Indapamide Krka 2 mg/0,625 mg, non è stata evidenziata una significativa riduzione delle reazioni avverse se confrontata con le dosi più basse approvate relativamente ai singoli componenti, tranne per l'ipopotassiemia (vedere paragrafo 4.8). Un aumento della frequenza di reazioni idiosincrasiche non può essere escluso se il paziente è trattato contemporaneamente con due farmaci antipertensivi per lui nuovi. Al fine di minimizzare tale rischio, tenere il paziente sotto stretto controllo. Litio: La combinazione di litio con l'associazione perindopril-indapamide deve generalmente essere evitata (vedere paragrafo 4.5). Correlate a perindopril: Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Neutropenia/agranulocitosi: In pazienti trattati con ACE inibitori sono stati riscontrati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. Nei pazienti con funzione renale normale e in assenza di altri fattori complicanti, raramente compare neutropenia. Il perindopril deve essere somministrato con estrema cautela a pazienti con collagenopatie, in terapia con agenti immunosoppressori, trattati con allopurinolo o procainamide, o che presentino una combinazione di questi fattori di complicazione, specialmente in presenza di una pre-esistente compromissione della funzione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi, che in alcuni casi non hanno risposto a una terapia antibiotica intensiva. Se tali pazienti vengono trattati con perindopril, deve essere periodicamente eseguita la conta dei globuli bianchi e chiedere a tali pazienti di segnalare qualunque episodio di infezione (ad es. mal di gola, febbre). Ipersensibilità/angioedema Un angioedema al volto, alle estremità, alle labbra, alla lingua, alla glottide e/o alla laringe è stato raramente segnalato in pazienti trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, perindopril incluso. Ciò può verificarsi in qualunque momento durante la terapia. In questi casi il trattamento con perindopril deve essere immediatamente interrotto e deve essere intrapreso un controllo appropriato per assicurare la completa risoluzione dei sintomi prima della dimissione del paziente. Nel caso di edema limitato al volto e alle labbra la reazione si è generalmente risolta senza trattamento, sebbene gli antistaminici siano stati utili nell'alleviare i sintomi. Un angioedema associato ad un edema laringeo può essere fatale. Nel caso in cui ci sia il coinvolgimento della lingua, della glottide o della laringe, che può provocare l'ostruzione delle vie aeree, deve essere somministrata prontamente una terapia appropriata, che può includere una soluzione di adrenalina sottocutanea a 1:1000 (da 0,3 ml a 0,5 ml) e/o misure per il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Nei pazienti di razza nera trattati con ACE inibitori è stata riportata una maggiore incidenza di angioedema rispetto ai pazienti di altre razze. Pazienti con anamnesi di angioedema non correlato al trattamento con ACE inibitori possono presentare un rischio maggiore di comparsa di angioedema quando trattati con un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.3). È stato riportato raramente angioedema intestinale in pazienti trattati con ACE inibitori. Tali pazienti presentavano dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non vi era una precedente anamnesi di angioedema del viso e i livelli di C-1 esterasi erano normali. L'angioedema è stato diagnosticato tramite procedure che includevano TAC addominale o ultrasuoni o con la chirurgia e i sintomi si sono risolti dopo la sospensione dell'ACE inibitore. L'angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti in trattamento con ACE inibitori che presentano dolore addominale. Uso concomitante di inibitori di mTOR (ad esempio sirolimus, everolimus, temsirolimus): per i pazienti che assumono una terapia concomitante con inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) può aumentare il rischio di angioedema (ad es. gonfiore delle vie respiratorie o della lingua, con o senza insufficienza respiratoria) (vedere paragrafo 4.5). Reazioni anafilattoidi durante il trattamento di desensibilizzazione Sono stati riportati casi isolati di gravi reazioni anafilattoidi, con rischio per la vita del soggetto, in pazienti in terapia con ACE inibitori, sottoposti a un trattamento desensibilizzante a base di veleno di imenotteri (api, vespe). Gli ACE inibitori devono essere impiegati con cautela in pazienti allergici in fase di desensibilizzazione ed evitati in coloro che si stanno sottoponendo a immunoterapia con veleno. Tuttavia, tali reazioni potrebbero essere prevenute sospendendo temporaneamente l'ACE inibitore almeno 24 ore prima di intraprendere il trattamento desensibilizzante, in quei pazienti che necessitano sia del trattamento con ACE inibitori che del trattamento di desensibilizzazione. Reazioni anafilattoidi durante aferesi delle LDL Raramente, in pazienti trattati con ACE inibitori e sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con destran solfato, sono stati riportati casi di reazioni anafilattoidi a rischio di vita per il soggetto. Queste reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente il trattamento con l'ACE inibitore prima di ogni aferesi. Pazienti in emodialisi Reazioni anafilattoidi sono state segnalate in pazienti in dialisi con membrane ad alto flusso (ad es. AN 69 ) e in terapia concomitante con ACE inibitori. In tali pazienti deve essere preso in considerazione l'impiego di un tipo diverso di membrane per dialisi o di una classe diversa di agenti antipertensivi. Diuretici risparmiatori di potassio, sali di potassio L'associazione di perindopril con diuretici risparmiatori di potassio, sali di potassio deve normalmente essere evitata (vedere paragrafo 4.5). Gravidanza La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Salvo che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore, per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). Correlate ad indapamide In caso di ridotta funzionalità epatica, i diuretici tiazidici e tiazido-simili possono provocare un'encefalopatia epatica. In questi casi, la somministrazione del diuretico deve essere immediatamente interrotta. Fotosensibilità Sono stati riportati casi di reazioni di fotosensibilità con diuretici tiazidici e tiazido-simili (vedere paragrafo 4.8). Se la reazione di fotosensibilità compare durante il trattamento, il trattamento deve essere interrotto. In caso sia comunque necessaria la risomministrazione del diuretico bisogna raccomandare di proteggere le aree esposte al sole o ai raggi UVA artificiali. Precauzioni di impiego Comuni per perindopril e per indapamide Insufficienza renale: In caso di grave insufficienza renale (clearance della creatinina < 30 ml/min), il trattamento è controindicato. In caso di insufficienza renale grave e moderata (clearance della creatinina < 60 ml /min), il trattamento è controindicato. In alcuni pazienti ipertesi senza lesioni renali apparenti preesistenti e per i quali gli esami del sangue relativi alla funzionalità renale mostrano una insufficienza renale funzionale, il trattamento deve essere interrotto ed eventualmente ripreso con una ridotta posologia oppure con uno solo dei componenti. In tali pazienti la normale pratica medica dovrà prevedere un controllo frequente del potassio e della creatinina, dopo due settimane di trattamento e successivamente ogni due mesi durante il periodo di stabilità terapeutica. Insufficienza renale è stata evidenziata principalmente nei pazienti con grave insufficienza cardiaca o insufficienza renale di base, compresa la stenosi dell'arteria renale. Il farmaco è normalmente da evitare in caso di stenosi bilaterale dell'arteria renale o di funzionalità ridotta ad un solo rene. Ipotensione e deplezione idrica ed elettrolitica Esiste il rischio di improvvisa ipotensione in presenza di preesistente deplezione sodica (in particolare in pazienti con stenosi dell'arteria renale). Pertanto, devono essere sistematicamente effettuati test al fine di evidenziare segni clinici di deplezione idrica ed elettrolitica, che può sopraggiungere in occasione di un episodio intercorrente di diarrea o di vomito. In tali pazienti deve essere effettuato un controllo regolare degli elettroliti plasmatici. Una marcata ipotensione può richiedere l'esecuzione di un’infusione endovenosa di soluzione salina isotonica. Un’ipotensione transitoria non costituisce controindicazione al proseguimento del trattamento. Una volta ristabilita una volemia ed una pressione arteriosa soddisfacenti, è possibile riprendere il trattamento a dose ridotta oppure con uno solo dei componenti. Livelli di potassio L'associazione di perindopril e Indapamide non impedisce la comparsa di ipokaliemia, soprattutto nei pazienti diabetici o affetti da insufficienza renale. Come per ogni altro antipertensivo in associazione con un diuretico, deve essere effettuato un monitoraggio regolare dei livelli di potassio plasmatico. Lattosio Perindopril e Indapamide Krka non deve essere somministrato a pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio. Correlate a perindopril Tosse: A seguito di somministrazione degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina è stata riportata la comparsa di tosse secca, le cui caratteristiche sono la persistenza e la scomparsa dopo interruzione del trattamento. In presenza di questo sintomo si deve considerare una possibile eziologia iatrogena. Nel caso in cui la prescrizione di un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina sia tuttavia preferita, si può considerare la continuazione del trattamento. Popolazione pediatrica Nei bambini e negli adolescenti l'efficacia e la tollerabilità di perindopril, da solo o in associazione, non sono state stabilite. Rischio di ipotensione arteriosa e/o di insufficienza renale (nei casi di insufficienza cardiaca, di deplezione idrica ed elettrolitica, ecc..). È stata osservata una marcata stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, in particolare nel corso di marcate deplezioni di acqua ed elettroliti (dieta a stretto regime iposodico o trattamento diuretico prolungato), in pazienti con pressione arteriosa inizialmente bassa, in caso di stenosi arteriosa renale, di insufficienza cardiaca congestizia o di cirrosi con edema e ascite. Il blocco di questo sistema da parte di un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina può pertanto provocare, soprattutto a seguito della prima somministrazione e nel corso delle prime due settimane di trattamento, un brusco calo pressorio e/o un innalzamento dei livelli di creatinina plasmatica, segno di un'insufficienza renale funzionale. Occasionalmente questa può essere ad insorgenza acuta, benché rara, e dopo un intervallo di tempo di insorgenza variabile. In tali casi, il trattamento deve quindi essere iniziato ad una dose più bassa che sarà progressivamente aumentata. Persone anziane Prima dell'inizio del trattamento devono essere controllate la funzionalità renale e i livelli di potassio. La dose iniziale deve essere adattata ulteriormente in funzione della risposta pressoria, in particolare in caso di deplezione di acqua ed elettroliti, al fine di evitare la comparsa di un’improvvisa ipotensione. Pazienti con aterosclerosi nota Il rischio di ipotensione è presente in tutti i pazienti, ma si dovrà essere particolarmente prudenti con quei pazienti affetti da cardiopatia ischemica o insufficienza circolatoria cerebrale, iniziando il trattamento a dosaggio ridotto. Ipertensione renovascolare Il trattamento dell'ipertensione nefrovascolare è la rivascolarizzazione. Tuttavia, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina possono risultare utili per quei pazienti affetti da un'ipertensione nefrovascolare in attesa di un intervento chirurgico correttivo o quando l’intervento non è possibile. Perindopril e Indapamide Krka 2 mg/0,625 mg e 4 mg/1,25 mg compresse Se Perindopril e Indapamide Krka è prescritto a pazienti con stenosi dell'arteria renale accertata o sospetta, il trattamento deve allora essere iniziato in ambiente ospedaliero, a bassa dose e sotto stretto controllo della funzione renale e dei livelli di potassio, poiché alcuni pazienti hanno sviluppato un'insufficienza renale funzionale, rivelatasi reversibile con l'interruzione del trattamento. Perindopril e Indapamide Krka 8 mg/2,5 mg compresse Il trattamento con Perindopril e Indapamide Krka 8 mg/2,5 mg non è indicato in pazienti con stenosi dell'arteria renale sospetta o conclamata, perché il trattamento deve essere avviato in ambiente ospedaliero a una dose inferiore a quella di Perindopril e Indapamide Krka 8 mg /2,5 mg. Altre popolazioni a rischio In pazienti con grave insufficienza cardiaca (grado IV) o in pazienti con diabete mellito insulino-dipendente (tendenza spontanea all'aumento dei livelli di potassio), il trattamento deve essere avviato sotto supervisione medica con una dose iniziale ridotta, quindi Perindopril e Indapamide Krka 8 mg/2,5 mg non è adatto per il dosaggio iniziale. Non deve essere interrotto un eventuale trattamento con beta-bloccanti nei pazienti ipertesi con insufficienza coronarica: l'ACE inibitore deve essere associato al beta-bloccante. Pazienti diabetici Nei pazienti diabetici precedentemente trattati con agenti antidiabetici orali o insulina, i livelli di glicemia devono essere strettamente controllati durante il primo mese di terapia con un ACE inibitore. Differenze etniche Al pari di altri inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, perindopril può essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa in pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di altre razze, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di ridotte concentrazioni di renina nella popolazione ipertesa di razza nera. Intervento chirurgico/anestesia In caso di anestesia, ed a maggior ragione se l'anestesia è effettuata con agenti a potenziale ipotensivo, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina possono provocare ipotensione. L'interruzione del trattamento, quando possibile, deve essere praticata un giorno prima dell'intervento chirurgico per gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina a lunga durata d'azione, come il perindopril. Stenosi delle valvole aortica o mitralica / cardiomiopatia ipertrofica Gli ACE inibitori devono essere utilizzati con cautela in pazienti con ostruzione del tratto d'efflusso del ventricolo sinistro.Insufficienza epatica In rari casi, gli ACE inibitori sono stati associati ad una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce verso una necrosi epatica fulminante e (talora) verso la morte. Il meccanismo di tale sindrome non è noto. Pazienti in trattamento con ACE inibitori che sviluppano ittero o un marcato incremento degli enzimi epatici devono interrompere l'assunzione dell'ACE inibitore e ricevere una appropriata assistenza medica (vedere paragrafo 4.8). Iperpotassiemia In alcuni pazienti in terapia con ACE inibitori, perindopril incluso, è stato osservato un aumento delle concentrazioni sieriche di potassio. I fattori di rischio per l'insorgenza di iperpotassiemia includono insufficienza renale, compromissione della funzione renale, età (> 70 anni), diabete mellito, eventi concomitanti, in particolare disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica e uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio (ad es., spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; sono inoltre a rischio più elevato i pazienti che assumono altri farmaci associati ad un incremento del potassio plasmatico (es. eparina). L'uso di integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, o sostituti del sale contenenti potassio, può portare, in particolare nei pazienti con funzione renale compromessa, ad un aumento significativo dei livelli plasmatici di potassio. L'iperpotassiemia può causare serie e talvolta fatali aritmie. Se l'uso concomitante degli agenti sopra menzionati è ritenuto opportuno, essi devono essere utilizzati con cautela e deve essere effettuato un frequente monitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5). Correlate ad indapamide: Equilibrio idrico e bilanciamento elettrolitico: Livelli di sodio: Devono essere controllati prima di iniziare il trattamento e, in seguito, ad intervalli regolari. Un trattamento diuretico può infatti provocare una riduzione dei livelli di sodio, con conseguenze a volte gravi. Il calo dei livelli di sodio può essere inizialmente asintomatico e quindi è indispensabile un controllo regolare. Il controllo deve essere più frequente nei pazienti anziani e nei cirrotici (vedere paragrafi 4.8 e 4.9). Livelli di potassio La deplezione potassica con ipopotassiemia rappresenta il rischio maggiore dei diuretici tiazidici e tiazido-simili. Il rischio di insorgenza di livelli ridotti di potassio (< 3,4 mmol/l) deve essere prevenuto in alcune popolazioni ad alto rischio quali i soggetti anziani e/o denutriti, che siano o meno in trattamento con più farmaci, i pazienti cirrotici con edema e ascite, i coronaropatici ed i pazienti con insufficienza cardiaca. In questi casi, infatti, l'ipopotassiemia potenzia la tossicità cardiaca dei glucosidi digitalici ed il rischio di patologie del ritmo cardiaco. Anche i soggetti che presentano un intervallo QT lungo, sia di origine congenita che iatrogena, sono a rischio. L'ipopotassiemia, come pure la bradicardia, agisce come fattore che favorisce la comparsa di gravi patologie del ritmo cardiaco, soprattutto di torsioni di punta, che possono essere fatali. In tutti questi casi, è necessario un controllo più frequente dei livelli di potassio. Il primo controllo dei livelli di potassio plasmatico deve essere effettuato nel corso della prima settimana che segue l’inizio del trattamento. Se si evidenziano bassi livelli di potassio è necessaria la loro correzione. Livelli di calcio I diuretici tiazidici e tiazido-simili possono ridurre l'escrezione urinaria del calcio e provocare un leggero e transitorio aumento dei livelli plasmatici del calcio. Un aumento marcato dei livelli di calcio può essere correlato ad un iperparatiroidismo non diagnosticato. In questi casi il trattamento deve essere interrotto prima di esplorare la funzione paratiroidea. Glicemia Nei pazienti diabetici, è importante effettuare un controllo della glicemia soprattutto in presenza di bassi livelli di potassio. Acido urico Nei pazienti iperuricemici, può aumentare la tendenza di attacchi di gotta. Funzione renale e diuretici I diuretici tiazidici e tiazido-simili sono pienamente efficaci solamente se la funzione renale è normale o leggermente compromessa (nell'adulto, livelli di creatinina inferiori a valori dell'ordine di 25 mg/l, ovvero 220 mcmol/l). Nel soggetto anziano, il valore dei livelli di creatinina nel plasma deve essere adattato tenendo conto dell'età, del peso e del sesso del paziente, secondo la formula di Cockroft: C1_cr = (140-età) x peso corporeo/0,814 x livelli di creatinina nel plasma con l'età espressa in anni, il peso corporeo espresso in Kg, il valore di creatinina plasmatica espressa in micromol/l. Questa formula è valida per i soggetti anziani di sesso maschile e deve essere corretta per le donne moltiplicando il risultato per 0,85. L'ipovolemia, dovuta alla perdita di acqua e di sodio causata dal diuretico ad inizio trattamento, provoca una riduzione della filtrazione glomerulare. Ne può derivare un aumento dell'urea ematica e dei livelli di creatinina. Questa insufficienza renale funzionale transitoria non provoca conseguenze indesiderate nel paziente con funzione renale normale, ma può invece aggravare una insufficienza renale preesistente. Atleti Gli atleti devono sapere che questo prodotto contiene un principio attivo che può determinare una reazione positiva ai test antidoping.