NEOPHYR 10L 225PPM MOL/MOL 150 -Avvertenze e precauzioni

Precauzioni per evitare esposizioni durante la terapia inalatoria con Neophyr. - Durante la preparazione e l'utilizzo di Neophyr seguire le procedure operative standard. - Installare sistemi di purificazione sui ventilatori per convogliare l'aria esalata dal paziente. - Durante l'addestramento dei terapisti sull'utilizzo del trattamento iNO, prendere campioni di aria. - È possibile fare uso di dispositivi di allarme portatili personali che avvisino il personale se i livelli ambientali di NO o NO₂ dovessero salire al di sopra dei limiti di sicurezza occupazionali. Precauzioni per evitare lo svuotamento accidentale della bombola e ulteriori azioni. La perdita spontanea di ossido di azoto da una bombola di gas è molto rara grazie agli approfonditi controlli nelle aree di riempimento. Un rilascio accidentale può avvenire se la bombola cade pesantemente e la valvola subisce un danno. Per evitare questa situazione: - Il personale ospedaliero deve sempre collocare la bombola in posizione verticale e assicurarsi che sia saldamente fissata per evitare che cada o che qualcuno possa rovesciarla. - Le bombole devono essere maneggiate con cura, facendo attenzione a non scuoterle bruscamente e a non farle cadere. - Spostare le bombole utilizzando solo mezzi di tipo e dimensioni adeguati e apposite attrezzature. - Se si verifica una fuoriuscita accidentale, la perdita gassosa di NO è rilevabile per il caratteristico colore arancio-bruno e il pungente odore dolce e metallico. Le azioni raccomandate sono di evacuare la stanza e aprire finestre verso l'esterno. - In armadi o ripostigli deve essere installato un ventilatore che diriga l'aria verso l'esterno per mantenere una pressione negativa all'interno del luogo di deposito delle bombole. - L'installazione di sistemi per il monitoraggio della concentrazione di NO e N₂ nelle zone di deposito chiuse delle bombole di NO e nei locali di terapia intensiva per un controllo continuo dei due gas e avvertire il personale in caso di fuoriuscita accidentale, potrebbe essere utile (il gas di azoto potrebbe sostituirsi all'aria circostante e ridurre il livello di ossigeno nell'ambiente). Valutazione della risposta al trattamento. Tra i neonati > 34 settimane di gestazione, affetti da insufficienza respiratoria ipossica associata ad evidenza clinica o ecocardiografica di ipertensione polmonare, una percentuale di pazienti che riceve la terapia a base di NO per inalazione non risponde al trattamento. Tale percentuale varia tra il 30% e il 45% in base ai valori clinici prestabiliti per una risposta favorevole. Gli indicatori di risposta convenzionale comprendono un aumento del 20% dell'indice di ossigenazione e/o una riduzione del 20% della pressione polmonare arteriosa. Nei bambini, è stata indicata una inferiore risposta di ossigenazione nei neonati con sindrome da aspirazione di meconio. Inoltre, l'efficacia dell'uso di NO per inalazione nei pazienti con ernia diaframmatica congenita non è stata dimostrata da studi clinici. Se si ritiene che dopo 4-6 ore dall’inizio della somministrazione di Neophyr la risposta clinica sia inadeguata, si deve considerare quanto segue: - In presenza di continuo peggioramento o di mancato miglioramento, in base a criteri prestabiliti, delle condizioni del paziente, si dovrà prendere in considerazione l'impiego di un sistema di soccorso, come ad esempio un respiratore extracorporeo a membrana (Extra Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO) ove indicato e possibile. Livelli persistentemente elevati dell'indice di ossigenazione (> 20) o un gradiente alveolo-arterioso di ossigeno (Aao₂) > 600 dopo 4 ore di terapia iNO indicano una urgente necessità di avviare una terapia con ECMO. - In una situazione di non risposta alla somministrazione di Neophyr, il trattamento deve essere sospeso, ma non deve essere interrotto repentinamente in quanto può provocare un aumento della pressione arteriosa polmonare (PAP) e/o un peggioramento dell'ossigenazione del sangue (PaO₂). Entrambe le situazioni possono anche verificarsi in neonati che non presentino una chiara risposta al trattamento con Neophyr. L'interruzione graduale di inalazione di ossido di azoto deve essere effettuata con attenzione (vedere 4.2 Posologia e modo di somministrazione: disassuefazione). - Nel caso di pazienti da trasferire ad un altro ospedale, per evitare il peggioramento delle loro condizioni dovute all’interruzione improvvisa del trattamento con Neophyr, la disponibilità di ossido di azoto durante il trasporto deve essere garantita. Monitoraggio della funzione ventricolare. Per quanto riguarda la comunicazione interventricolare o interauricolare, l'inalazione di Neophyr determina un aumento dello shunt da sinistra a destra dovuto all'effetto vasodilatatore dell'ossido di azoto nel polmone. L'aumento di flusso di sangue polmonare nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra può provocare insufficienza cardiaca e formazione di edema polmonare. L'attento monitoraggio della gittata cardiaca, della pressione atriale sinistra o della pressione di incuneamento del capillare polmonare è importante in questa situazione. Prima di somministrare ossido di azoto si raccomanda pertanto la cateterizzazione dell'arteria polmonare o l'esecuzione un esame ecocardiografico dell'emodinamica centrale. L'ossido di azoto per inalazione deve essere utilizzato con cautela in pazienti con difetti cardiaci complessi dove l'elevata pressione nell'arteria polmonare è importante per il mantenimento della circolazione. L'ossido di azoto inalato deve inoltre essere utilizzato con cautela in pazienti con funzione ventricolare sinistra compromessa ed elevata pressione di incuneamento del capillare polmonare (PCWP) di base in quanto soggetti a maggior rischio di sviluppo di insufficienza cardiaca (ad es. edema polmonare). Per l'identificazione di riceventi di trapianto cardiaco in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica, la terapia endovenosa di vasodilatazione e inotropica contribuiscono ad una migliore compliance ventricolare ed evitano un ulteriore incremento della pressione di riempimento di sinistra risultante da un maggiore ritorno venoso polmonare. Monitoraggio dell'emostasi. I test sugli animali hanno dimostrato che l'ossido di azoto può interagire con l'emostasi provocando un incremento del tempo di sanguinamento. I dati nell'essere umano adulto sono contradditori e non è stato dimostrato un incremento di complicanze significative di sanguinamento in studi controllati randomizzati su neonati. Si raccomanda un monitoraggio dei tempi di sanguinamento nel corso della somministrazione di Neophyr per un periodo di oltre 24 ore in pazienti che soffrono di anomalie piastriniche numeriche o funzionali, di deficit dei fattori di coagulazione o che sono in terapia anticoagulante. Interruzione della terapia. La dose di Neophyr non deve essere interrotta repentinamente, poiché si rischia di far aumentare la pressione arteriosa polmonare (PAP) e/o di peggiorare l’ossigenazione del sangue (PaO₂). Un deterioramento dell’ossigenazione ed un aumento della PAP possono insorgere anche in neonati senza una risposta evidente a Neophyr. La disassuefazione della terapia con l’ossido di azoto deve essere effettuata con cautela. Nel caso di pazienti trasportati in altre strutture per ulteriori trattamenti, che abbiano necessità di continuare l’inalazione di ossido di azoto, devono essere adottati dei provvedimenti al fine di assicurare l'alimentazione continua di ossido di azoto per inalazione durante il trasporto. Il medico deve avere accesso ad un sistema di erogazione di riserva per l’ossido di azoto accanto al letto del paziente. Formazione di metaemoglobina. Gran parte dell’ossido di azoto da inalazione viene assorbito per via sistemica. I prodotti finali dell’ossido di azoto che entrano nella circolazione sistemica sono prevalentemente metaemoglobina e nitrato. Le concentrazioni di metaemoglobina nel sangue devono essere monitorate (vedere paragrafo 4.2). Formazione di NO_2. L'NO₂ si forma rapidamente all’interno di miscele gassose contenenti ossido di azoto e O₂ e in tal modo può causare infiammazione e lesioni a carico delle vie respiratorie. La dose di ossido di azoto deve essere ridotta se la concentrazione di biossido di azoto supera 0,5 ppm.