LISINOPRIL ID TEV 14CPR20+12,5 -Avvertenze e precauzioni

Lisinopril Ipotensione sintomatica In pazienti con ipertensione non complicata, raramente é stata osservata ipotensione sintomatica. In pazienti ipertesi trattati con lisinopril, è più probabile che si verifichi ipotensione in pazienti che hanno subito una perdita di volume, ad esempio in seguito a terapia diuretica, restrizione di sali nella dieta, dialisi, diarrea o vomito o con una grave ipertensione renina-dipendente (vedere il paragrafo 4.5 e il paragrafo 4.8). È stata osservata ipotensione sintomatica nei pazienti con insufficienza cardiaca accompagnata o meno da insufficienza renale. Ciò può verificarsi con maggior probabilità nei pazienti che hanno gradi più severi di insufficienza cardiaca, come risulta dall’uso di dosi elevate di diuretici dell’ansa, iponatriemia o alterata funzione renale. Determinazione regolare di elettroliti sierici deve essere effettuato ad intervalli appropriati in tali pazienti. Per i pazienti maggiormente a rischio di ipotensione sintomatica si deve effettuare un attento monitoraggio sotto stretto controllo medico della fase iniziale della terapia e della regolazione del dosaggio. Particolari considerazioni si riferiscono anche a pazienti affetti da cardiopatia ischemica o cerebrovasculopatia, perché una diminuzione eccessiva della pressione potrebbe causare un infarto miocardico o un evento cerebrovascolare. Se si verifica ipotensione, si deve porre il paziente in posizione supina e, se necessario, praticare un’infusione endovenosa utilizzando soluzione fisiologica. Una risposta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione all’impiego di ulteriori dosi. Dopo il ripristino di un efficace volume del sangue e della pressione, può essere possibile una ripresa della terapia a dosaggio ridotto, o uno dei due componenti può essere utilizzato in modo appropriato da solo. In alcuni pazienti con pressione arteriosa normale o bassa affetti da insufficienza cardiaca, il trattamento con lisinopril può causare un ulteriore abbassamento della pressione arteriosa sistemica. Si tratta, tuttavia, di un effetto previsto, e di solito non è necessario interrompere la terapia. Se l’ipotensione diventa sintomatica, si deve ridurre la dose o interrompere il trattamento con lisinopril. Stenosi dell’aorta e della valvola mitralica/cardiomiopatia ipertrofica Come avviene con altri ACE-inibitori, il lisinopril deve essere somministrato con cautela nei pazienti con stenosi della valvola mitralica e ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, come ad esempio stenosi aortica o cardiomiopatia ipertrofica. Compromissione della funzionalità renale Vedere il paragrafo 4.2. In pazienti con insufficienza cardiaca, l’ipotensione che si verifica dopo l’inizio del trattamento con ACE-inibitori può causare un ulteriore deterioramento della funzionalità renale. In questo caso è stata segnalata insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. In alcuni pazienti con stenosi bilaterale dell’arteria renale o con stenosi dell’arteria renale in monorene, che sono stati trattati con ACE-inibitori, sono stati riscontrati aumenti dei livelli di urea nel sangue e di creatinina nel siero, che scompaiono solitamente con l’interruzione della terapia. Ciò è particolarmente probabile in pazienti che presentano insufficienza renale. Se è presente anche ipertensione renovascolare vi è un rischio maggiore di grave ipotensione e insufficienza renale. Per questi pazienti il trattamento dovrà essere iniziato sotto stretto controllo medico con dosi basse e una titolazione accurata della dose. Poiché il trattamento con diuretici può essere un fattore che contribuisce a quanto detto sopra, tale trattamento deve essere interrotto e deve essere monitorata la funzionalità renale durante le prime settimane di terapia con lisinopril. Alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente patologia renale pre-esistente hanno sviluppato un aumento dei livelli di urea ematica e di creatinina nel siero, solitamente limitato e transitorio, in particolare quando il trattamento con lisinopril è stato associato a un diuretico. È più probabile che questo accada in pazienti con compromissione renale preesistente. Può essere necessario ridurre la dose e/o interrompere la somministrazione del diuretico e/o di lisinopril.Pazienti che hanno subito un trapianto renale Non devono essere utilizzati, in quanto non vi sono esperienze con lisinopril per i pazienti sottoposti a recente intervento di trapianto renale. Ipersensibilità/Angioedema Raramente in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, lisinopril compreso, sono stati segnalati angioedema al viso, estremità, labbra, lingua, glottide e/o laringe. Ciò può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi è necessario interrompere immediatamente la terapia con lisinopril e istituire un trattamento e un monitoraggio appropriati per poter garantire la regressione completa dei sintomi prima di dimettere il paziente. Anche nei casi in cui è presente solo gonfiore della lingua, senza sofferenza respiratoria, i pazienti potrebbero richiedere osservazione prolungata perché il trattamento con antiistaminici e corticosteroidi potrebbe non essere sufficiente. Molto raramente sono stati segnalati casi con esiti fatali dovuti ad angioedema associato con edema della laringe o edema della lingua. I pazienti che presentano coinvolgimento di lingua, glottide o laringe, possono andare incontro a ostruzione delle vie aeree, in particolare i pazienti con una storia clinica di interventi chirurgici alle vie aeree. In tali casi deve essere prontamente somministrata una terapia di emergenza. Ciò può comprendere la somministrazione di adrenalina e/o il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Il paziente deve restare sotto stretto controllo medico finché non si sia verificata una completa e durevole regressione dei sintomi. ACE inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti di razza nera rispetto ai pazienti non neri. I pazienti con anamnesi di angioedema non correlato a terapia con ACE-inibitori sono maggiormente a rischio di sviluppare angioedema durante il trattamento con ACE-inibitori (vedere il paragrafo 4.3). Uso concomitante di inibitori di mTOR (ad es. sirolimus, everolimus, temsirolimus) I pazienti che assumono una terapia concomitante con inibitori di mTOR (ad es. sirolimus, everolimus, temsirolimus) possono essere esposti a un rischio maggiore di angioedema (ad es. gonfiore delle vie aeree o della lingua, con o senza compromissione respiratoria) (vedere paragrafo “Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione”). Reazioni anafilattoidi in pazienti emodializzati L’uso di lisinopril-idroclorotiazide non è indicato nei pazienti che richiedono dialisi per insufficienza renale. Reazioni anafilattoidi in pazienti sottoposti ad alcune procedure di emodialisi (per es. con le membrane ad alto flusso an 69 e durante l’aforesi di lipoproteine a bassa densità (LDL) con destrano solfato) e trattati in concomitanza con un ACE-inibitore. In tali pazienti si deve considerare l’opportunità di usare un diverso tipo di membrana per dialisi o una diversa classe di antiipertensivi. Reazioni anafilattoidi durante aferesi di lipoproteine a bassa densità (LDL) In rare occasioni, i pazienti che assumono ACE-inibitori durante l’aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con destrano solfato hanno sviluppato reazioni anafilattoidi tali da risultare in pericolo di vita. Tali sintomi potrebbero essere evitate sospendendo temporaneamente il trattamento con ACE-inibitori prima di ogni seduta di aferesi. Desensibilizzazione Alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori durante trattamento di desensibilizzazione (per esempio al veleno di imenotteri) sono andati incontro a reazioni anafilattoidi prolungate. Negli stessi pazienti, è stato possibile evitare tali reazioni quando la terapia con ACE-inibitori è stata temporaneamente interrotta, ma sono ricomparse in seguito a una nuova, involontaria somministrazione di tali farmaci. Patologia epatica Raramente, gli ACE-inibitori sono stati associati a una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (talvolta) decesso. L’esatto meccanismo di tale sindrome non è noto. I pazienti trattati con lisinopril-idroclorotiazide che sviluppino ittero o un marcato aumento degli enzimi epatici devono sospendere il trattamento con lisinopril idroclorotiazide ed essere sottoposti a un adeguato trattamento medico. Neutropenia/agranulocitosi In pazienti trattati con ACE-inibitori sono state segnalate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. In pazienti con funzione renale normale senza altri fattori complicanti, la neutropenia si verifica raramente. La neutropenia e l’agranulocitosi si risolvono in seguito a sospensione del trattamento con ACE-inibitori. Il lisinopril deve essere usato con estrema cautela in pazienti con collagenopatia vascolare, in terapia immunosoppressiva, in trattamento con allopurinolo o procainamide o che presentino un insieme di questi fattori complicanti, in particolare se affetti da una preesistente compromissione della funzione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato serie infezioni che, in alcuni casi, non hanno risposto a una terapia intensiva con antibiotici. Se si usa lisinopril in questi pazienti, è opportuno effettuare un monitoraggio periodico della conta leucocitaria e si deve istruire i pazienti a segnalare eventuali segni di infezione. Razza Gli ACE-inibitori causano una frequenza più elevata di angioedema in pazienti di razza nera rispetto a quelli di altre razze. Come con altri ACE-inibitori, il lisinopril sembra essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa nelle persone di razza nera rispetto a quelle di altre razze, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di una condizione di livelli di renina ridotti nella popolazione ipertesa di razza nera. Tosse Con l’uso di ACE-inibitori è stata segnalata tosse. Si tratta tipicamente di una tosse non produttiva, persistente, che si risolve con la sospensione della terapia. La tosse indotta da ACE-inibitori deve essere considerata nell’ambito della diagnosi differenziale della tosse. Intervento chirurgico/Anestesia Nei pazienti che devono essere sottoposti a un intervento chirurgico importante o durante l’anestesia con agenti ipotensivi, il lisinopril può bloccare la formazione di angiotensina II in seguito al rilascio compensativo di renina. L’ipotensione verificatasi a causa di tale meccanismo può essere corretta mediante espansione della volemia. Iperkaliemia In alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori, lisinopril compreso, si sono riscontrati aumenti dei livelli serici di potassio. I pazienti a rischio di iperkaliemia sono quelli affetti da insufficienza renale, diabete mellito, ipoaldosteronismo o quelli che usano in concomitanza diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio, oppure i pazienti che assumono altri farmaci associati ad aumenti dei livelli serici di potassio (ad es. eparina, cotrimossazolo noto anche come trimetoprim/sulfametossazolo). Qualora l’uso concomitante dei farmaci suddetti fosse ritenuto opportuno, si raccomanda il monitoraggio regolare del potassio sierico (vedere il paragrafo 4.5). Pazienti diabetici In pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina, il controllo della glicemia deve essere tenuto sotto stretto controllo nel primo mese di trattamento con un ACE-inibitore (vedere il paragrafo 4.5). Litio Generalmente l’associazione di litio e lisinopril non è raccomandata (vedere il paragrafo 4.5). Gravidanza La terapia con ACE-inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE-inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere i paragrafi 4.3 e 4.6). Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Idroclorotiazide Compromissione della funzionalità renale In pazienti con insufficienza renale, le tiazidi possono precipitare i livelli di azotemia. In pazienti con funzionalità renale compromessa si possono verificare effetti cumulativi dei farmaci. Se si sviluppa insufficienza renale progressiva, caratterizzata da un aumento dei livelli di azoto non proteico, è necessaria un’attenta valutazione della terapia, e deve essere presa in considerazione un’interruzione del trattamento con i diuretici (vedere il paragrafo 4.3). Compromissione della funzionalità epatica Le tiazidi devono essere usate con cautela in pazienti con funzionalità epatica compromessa o disturbi progressivi della funzione epatica, poiché lievi alterazioni dell’equilibrio di liquidi ed elettroliti possono indurre coma epatico (vedere il paragrafo 4.3). Effetti metabolici ed endocrini La terapia con tiazidi può compromettere la tolleranza al glucosio. Può essere richiesto un aggiustamento della dose odi insulina o di ipoglicemizzanti orali. Durante il trattamento con tiazidi, un diabete mellito latente può evolversi in diabete manifesto. Aumenti dei livelli di colesterolo e trigliceridi sono stati associati alla terapia con diuretici tiazidici. La terapia con tiazidici può precipitare in iperuricemia e/o gotta in alcuni pazienti Squilibri elettrolitici Come avviene per tutti i pazienti trattati con diuretici, deve essere effettuata periodicamente la determinazione degli elettroliti sierici ad intervalli appropriati. Le tiazidi, compresa l’idroclorotiazide, possono causare squilibrio dei liquidi e degli elettroliti (ipokaliemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica). Segni indicatori dello squilibrio di liquidi ed elettroliti sono secchezza delle fauci, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, irrequietezza, dolori muscolari o crampi, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali come ad esempio nausea e vomito. Iponatremia da diluizione può verificarsi in pazienti edematosi nella stagione calda. Deficienza di cloruro è generalmente lieve e non richiede trattamento. I diuretici tiazidici hanno dimostrato di aumentare le escrezioni urinarie di magnesio, che possono risultare in ipomagnesiemia. Sebbene con l’uso di diuretici tiazidici si possa sviluppare ipokaliemia, l’uso concomitante di lisinopril può ridurre l’ipokaliemia indotta da diuretici. La possibilità di ipokaliemia è maggiore per i pazienti con cirrosi epatica, i pazienti che manifestano rapida diuresi, i pazienti che assumono dosi orali inadeguate di elettroliti e i pazienti trattati in concomitanza con corticosteroidi o ormone adrenocorticotropo (ACTH) (vedere il paragrafo 4.5). Le tiazidi possono diminuire l’escrezione urinaria di calcio e può causare un lieve aumento dei livelli sierici di calcio anche in assenza di noti disturbi del metabolismo del calcio. L’ipercalcemia marcata può essere un evidenza di iperparatiroidismo latente. La somministrazione di tiazidi deve essere interrotta prima di effettuare i test di funzionalità paratiroidea. Cancro della pelle non melanoma In due studi epidemiologici basati sui dati del Registro nazionale dei tumori danese è stato osservato un aumento del rischio di cancro della pelle non-melanoma(NMSC) [carcinoma basocellulare (BCC) e carcinoma a cellule squamose (SCC)] associato all’aumento cumulativo della dose di idroclorotiazide (HCTZ) assunta. L’effetto fotosensibilizzante dell’HCTZ potrebbe rappresentare un possibile meccanismo dell’NMSC. I pazienti che assumono HCTZ devono essere informati del rischio di NMSC e consigliati di sottoporre a controllo regolare la cute per verificare la presenza di nuove lesioni e segnalare immediatamente eventuali lesioni cutanee sospette. Al fine di minimizzare il rischio di cancro cutaneo, occorre consigliare ai pazienti l’adozione di possibili misure preventive quali l’esposizione limitata alla luce solare e ai raggi UV e, in caso di esposizione, una protezione adeguata. Eventuali lesioni cutanee sospette devono essere esaminate immediatamente, possibilmente con l’ausilio di esami istologici su biopsie. Può essere inoltre necessario riconsiderare l’utilizzo di HCTZ nei pazienti che hanno manifestato NMSC in precedenza (vedere anche paragrafo 4.8). Test anti-doping L’idroclorotiazide contenuta in questo medicinale potrebbe produrre un risultato positivo nei test anti-doping. Altro Nei pazienti trattati con tiazidici, l’ipersensibilità con o senza anamnesi clinica di asma bronchiale o allergica. È stata segnalata l’ attivazione o esacerbazione di lupus eritematoso sistemico con l’uso di tiazidi. Lisinopril/idroclorotiazide Ipotensione e squilibrio fluidi/elettroliti A volte si può manifestare ipotensione sintomatica in seguito all’assunzione della prima dose di lisinopril/idroclorotiazide. Nei pazienti ipertesi, il rischio di ipotensione è maggiore in presenza di squilibrio di liquidi e di elettroliti (come ad esempio perdita di volume, iponatriemia, alcalosi ipocloremica, ipomagnesiemia o ipokaliemia) che può insorgere in seguito a terapia diuretica, dieta iposodica o dialisi, o durante diarrea o vomito concomitanti. In questi pazienti i livelli di elettroliti nel siero devono essere controllati regolarmente. L’inizio della terapia e la regolazione della dose per i pazienti maggiormente a rischio di ipotensione sintomatica devono avvenire sotto stretto controllo medico. È necessario prestare particolare attenzione nel trattamento di pazienti affetti da cardiopatia ischemica o cerebrovasculopatia, poiché un calo eccessivo di pressione arteriosa può indurre infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare. In caso di grave ipotensione, porre il paziente in posizione di shock e, se necessario, praticare tempestivamente un’infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una reazione ipotensiva transitoria non costituisce una controindicazione alla somministrazione di ulteriori dosi. Quando la volemia e la normale pressione arteriosa saranno state efficacemente ripristinate, sarà probabilmente possibile riprendere il trattamento con una dose più bassa o semplicemente proseguire la terapia con uno solo dei due componenti. Così come per altri vasodilatatori, è necessario usare cautela nella somministrazione di lisinopril/idroclorotiazide a pazienti che presentano stenosi aortica o cardiomiopatia ipertrofica. Compromissione della funzionalità renale Le tiazidi sono inefficaci per i pazienti con una clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min (in altre parole, insufficienza renale moderata o grave) (vedere il paragrafo 4.3). Lisinopril/idroclorotiazide non deve essere somministrato a pazienti con una clearance della creatinina di 30-80 ml/minuto finché risulti evidente dall’aggiustamento delle dosi dei singoli componenti che è necessaria la somministrazione delle dosi previste dalla preparazione in associazione. Alcuni pazienti che non presentavano un chiaro disturbo renovascolare pre-esistente hanno sviluppato un lieve e transitorio incremento del contenuto di urea ematica e creatinina sierica in seguito alla somministrazione concomitante di lisinopril e di un diuretico. Se ciò si verifica durante il trattamento con lisinopril/idroclorotiazide, il trattamento deve essere interrotto. È possibile ripristinare il trattamento a un dosaggio ridotto; se appropriato, uno dei componenti può essere usato da solo. Precedente terapia diuretica La terapia diuretica deve essere interrotta per 2-3 giorni prima di iniziare con lisinopril-idroclorotiazide. Se ciò non è possibile, il trattamento deve essere iniziato con lisinopril da solo, in una dose di 5 mg. Rischio di ipokaliemia La combinazione di un ACE-inibitore e una tiazide non esclude la possibilità di insorgenza di ipokaliemia. È necessario effettuare controlli regolari dei livelli di potassio. Neutropenia/agranulocitosi La somministrazione dell’associazione a dose fissa di lisinopril e idroclorotiazide deve essere interrotta in caso di neutropenia accertata o sospetta (neutrofili inferiori a 1000/mm³ ).