Posologia : Il dosaggio della digossina deve essere adattato individualmente per ciascun paziente in accordo con l’età, il peso corporeo magro e la funzione renale. Le dosi suggerite sono pertanto intese solo come criterio generale. La differenza nella biodisponibilità fra LANOXIN Iniettabile e le formulazioni orali deve essere considerata quando si passi da una formulazione ad un’altra. Ad esempio, se i pazienti passano dalla formulazione orale a quella endovenosa, la dose deve essere ridotta di circa il 33%. Monitoraggio Le concentrazioni sieriche di digossina possono essere espresse in Unità Convenzionali di nanogrammi/ml o unità del SI di nanomoli/l. Per convertire nanogrammi/ml in nanomoli/l, bisogna moltiplicare nanogrammi/ml per 1,28. Le concentrazioni sieriche di digossina possono essere determinate con dosaggi radioimmunologici. Il campione di sangue deve essere preso 6 o più ore dopo l’ultima somministrazione di digossina. Non ci sono linee guida rigide sul "range" delle concentrazioni sieriche che sono più efficaci. Varie analisi a posteriori di pazienti con insufficienza cardiaca nello studio Digitalis Investigation Group hanno dimostrato che a basse concentrazioni sieriche di digossina (0,5–0,9 nanogrammi/ml) l’uso della digossina è stato associato ad una riduzione della mortalità e delle ospedalizzazioni. I pazienti con livelli sierici di digossina più alti (>1 nanogrammi/ml) hanno presentato un’incidenza più alta di morbilità e mortalità, benché a queste concentrazioni la digossina riduca le ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca. Perciò, il livello sierico minimo ottimale di digossina può essere da 0,5 nanogrammi/ml (0,64 nanomoli/l) a 1,0 nanogrammi/ml (1,28 nanomoli/l). La tossicità della digossina è associata più comunemente a concentrazioni sieriche della digossina maggiori di 2 nanogrammi/ml. Tuttavia la tossicità può presentarsi con concentrazioni sieriche di digossina più basse. Nel decidere se i sintomi del paziente sono dovuti alla digossina, sono importanti la valutazione dello stato clinico insieme alla valutazione dei livelli sierici di potassio e della funzione tiroidea (vedere paragrafo 4.9). Altri glicosidi, inclusi metaboliti della digossina, possono interferire con i metodi di dosaggio disponibili e bisogna sempre valutare con cautela valori che non sembrano essere compatibili con lo stato clinico del paziente. Popolazioni • Adulti e bambini sopra i 10 anni. Digitalizzazione orale rapida : Se clinicamente appropriato, la digitalizzazione rapida può essere raggiunta in diversi modi, quali: 0,75–1,5 mg in dose singola. Quando è richiesta minore urgenza o esiste un rischio maggiore di tossicità (es. nell’anziano), è consigliabile somministrare la dose totale necessaria per la digitalizzazione orale rapida in dosi refratte ad intervalli di sei ore, iniziando la terapia con una prima dose pari a metà della dose totale. La risposta clinica deve essere controllata prima di ogni ulteriore somministrazione (vedere paragrafo 4.4). Digitalizzazione orale lenta : In alcuni pazienti, per esempio in quelli con insufficienza cardiaca lieve, la digitalizzazione può essere raggiunta più lentamente con dosi di 0,25–0,75 mg al giorno, per una settimana, seguiti da una appropriata dose di mantenimento. La risposta clinica deve essere vista entro una settimana. Il dosaggio da 0,25 – 0,75 mg al giorno è valido per pazienti di età inferiore ai 70 anni e/o con buona funzionalità renale, mentre il dosaggio per la digitalizzazione orale lenta nei pazienti di età superiore ai 70 anni e/o con insufficienza renale è di 0,125 mg al giorno. La scelta tra la somministrazione orale lenta o rapida dipende dalla situazione clinica del paziente e dalla gravità delle condizioni. Dose da carico parenterale: Da usare in pazienti che non hanno ricevuto glicosidi cardiaci entro le due settimane precedenti. La dose da carico totale di digossina per via parenterale è compresa tra 0,5 e 1,0 mg, in base all’età, alla massa corporea magra ed alla funzionalità renale. La dose da carico totale deve essere somministrata in dosi suddivise, con circa metà della dose totale somministrata come prima dose e le ulteriori frazioni ad intervalli di quattro–otto ore. Deve essere valutata la risposta clinica prima di somministrare ogni dose addizionale. Ogni dose deve essere somministrata per infusione endovenosa nel corso di 10–20 minuti (vedere Diluizione di Lanoxin Soluzione iniettabile). Dose di mantenimento: La dose di mantenimento deve essere calcolata in base alla percentuale della dose di digitalizzazione eliminata giornalmente. La seguente formula viene ampiamente impiegata in clinica:

Dose di mantenimento	=	dose di digitalizzazione	x	14 + Ccr/5
				100

C_cr è la clearance della creatinina corretta per 70 kg di peso corporeo o 1,73 m² di superficie corporea. Se è disponibile solo la creatinina sierica (S_cr), la C_cr (corretta per 70 kg di peso corporeo), può essere calcolata nell’uomo, come segue:

Ccr	=	(140–età)
		Scr (in mg/100 ml)

Nota: dove i valori di creatinina sierica sono ottenuti in micromoli/l, questi debbono essere convertiti in mg/100 ml (mg%) come segue:

Scr (mg/100 ml) =	Scr (micromoli/l)	x 113,12	=	Scr(micromoli/l)
	10 000	88,4

Dove 113,12 è il peso molecolare della creatinina. Per le donne, questo risultato deve essere moltiplicato per 0,85. N.B.Queste formule non possono essere usate per il calcolo della clearance della creatinina nei bambini. In pratica, la maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca sarà mantenuta con 0,125–0,25 mg di digossina al giorno; tuttavia, per coloro che manifestano un’aumentata sensibilità agli effetti collaterali della digossina, una posologia di 0,0625 mg al giorno (o meno) può essere sufficiente. Al contrario alcuni pazienti possono richiedere una dose maggiore. • Neonati, infanti e bambini fino a 10 anni (se non sono stati somministrati glicosidi cardioattivi nelle due settimane precedenti) Se glicosidi cardioattivi sono stati somministrati nelle due settimane precedenti l’inizio della terapia con digossina, va previsto che la dose di carico ottimale di digossina sarà inferiore a quanto raccomandato di seguito. Nei neonati, in particolare se prematuri, la clearance renale della digossina è ridotta e devono essere attuate opportune riduzioni della dose oltre a quanto raccomandato nelle istruzioni posologiche generali. Dopo il primo periodo neonatale, generalmente, i bambini richiedono dosi proporzionalmente maggiori dell’adulto sulla base del peso e della superficie corporea, come indicato nella tabella seguente. I bambini al di sopra dei 10 anni richiedono, in base al loro peso corporeo, i dosaggi dell’adulto. Dose da carico parenterale: La dose endovenosada carico nei gruppi sotto indicati deve essere fatta in accordo con le seguenti posologie:

	mg/kg/24 ore
Neonati pretermine < 1,5 kg	0,020
Neonati pretermine da 1,5 a 2,5 kg	0,030
Neonati a termine – fino a 2 anni	0,035
da 2 a 5 anni	0,035
da 5 a 10 anni	0,025

La dose di carico deve essere somministrata in dosi frazionate con circa la metà della dose totale somministrata come prima dose e le ulteriori frazioni della dose totale somministrate ad intervalli di 4–8 ore, controllando la risposta clinica prima di somministrare ogni dose successiva. Ogni dose deve essere somministrata mediante infusione endovenosa (vedere Diluizione al paragrafo 6.6) in un intervallo di tempo di 10–20 minuti. Dose da carico orale: La digitalizzazione orale deve essere fatta in accordo alle seguenti posologie:

	mg/kg/24 ore
Neonati pretermine < 1,5 kg	0,025
Neonati pretermine da 1,5 a 2,5 kg	0,030
Neonati a termine – fino a 2 anni	0,045
da 2 a 5 anni	0,035
da 5 a 10 anni	0,025

La dose di carico deve essere somministrata in dosi frazionate con circa metàdella dose totale somministrata come prima dose ele ulteriori frazioni della dose totale somministrate ad intervalli di 4–8 ore, controllando la risposta clinica prima di somministrare ogni dose successiva. Mantenimento: La dose di mantenimento deve essere somministrata in accordo con la seguente posologia: Neonati pretermine: Dose giornaliera = 20% della dose di carico nelle 24 ore (endovenosa o orale) Neonati a termine e bambini fino ai 10 anni; Dose giornaliera = 25% della dose di carico nelle 24 ore (endovenosa o orale) Questi schemi posologici sono da considerarsi come linee guida e un’attenta osservazione clinica e un attento monitoraggio dei livelli di digossina sierica (vedere Monitoraggio) devono essere utilizzati come punto di partenza per modificare il dosaggio in questi gruppi di pazienti pediatrici. • Anziani La tendenza ad una ridotta funzionalità renale e ad una ridotta massa corporea magra negli anziani, influenza la farmacocinetica della digossina, cosicché elevati livelli sierici di digossina con associata tossicità, possono manifestarsi abbastanza velocemente, a meno che vengano utilizzate dosi di digossina più basse di quelle impiegate in pazienti non anziani. I livelli sierici di digossina devono essere controllati regolarmente, e la ipokaliemia deve essere evitata. • Raccomandazioni posologiche in specifici gruppi di pazienti Vedere paragrafo 4.4. Modo di somministrazione: LANOXIN Sciroppo (0,05 mg/1 ml), è fornito di un dosatore graduato che deve essere usato per misurare tutte le dosi. Per quanto riguarda l’uso della formulazione sciroppo in età pediatrica, si veda anche il paragrafo 4.5. LANOXIN Soluzione iniettabile L’iniezione endovenosa rapida può causare vasocostrizione provocando ipertensione e/o riduzione del flusso coronarico. Una somministrazione endovenosa lenta è pertanto importante in caso di scompenso cardiaco di origine ipertensiva e di infarto acuto del miocardio. La somministrazione intramuscolare è dolorosa e si associa a necrosi del muscolo. Questa via di somministrazione non può essere raccomandata. Diluizione di LANOXIN Soluzione iniettabile: LANOXIN Soluzione iniettabile può essere somministrato non diluito o diluito con un volume di diluente pari, o superiore, a 4 volte il volume di LANOXIN. L’uso di un volume di diluente inferiore a 4 volte il volume di LANOXIN può comportare la precipitazione della digossina. Per le istruzioni sulla diluizione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.