FLUOXETINA RAT 28CPR SOLUB20MG -Avvertenze e precauzioni
Popolazione pediatrica - Bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni Comportamenti correlati al suicidio (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (prevalentemente aggressività, comportamento di opposizione, collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. La fluoxetina nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 8 e 18 anni deve essere utilizzata solo per il trattamento degli episodi di depressione maggiore da moderati a gravi, e non per altre indicazioni. Qualora, in base ad esigenze cliniche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per la possibile comparsa di sintomi suicidari. Inoltre, sono disponibili solo dati limitati sulla sicurezza a lungo termine nei bambini e negli adolescenti per quanto riguarda gli effetti sulla crescita, sulla maturazione sessuale e sullo sviluppo cognitivo, emotivo e comportamentale (vedere paragrafo 5.3). In uno studio clinico della durata di 19 settimane nei bambini e negli adolescenti trattati con fluoxetina, sono stati osservati una diminuzione dell’altezza e dell’aumento di peso (vedere paragrafo 4.8). Non è stato stabilito se vi sia un effetto sul conseguimento dell’altezza normale dell’adulto. Non può essere esclusa la possibilità di un ritardo nella pubertà (vedere paragrafi 5.3 e 4.8). Pertanto la crescita e lo sviluppo puberale (altezza, peso e stadiazione secondo TANNER) devono essere monitorati durante e dopo il trattamento con fluoxetina. Se questi parametri risultassero rallentati, si deve richiedere una valutazione pediatrica. In studi clinici pediatrici sono state osservate frequentemente mania ed ipomania (vedere paragrafo 4.8). Si raccomanda perciò un controllo regolare per la possibile comparsa di mania/ipomania. La fluoxetina deve essere sospesa in qualunque paziente che stia entrando in una fase maniacale. È importante che il medico discuta attentamente i rischi ed i benefici del trattamento con il bambino/giovane e/o i loro genitori. Rash e reazioni allergiche Sono stati riportati rash, eventi anafilattoidi ed eventi sistemici progressivi, talvolta di grave entità (coinvolgenti la cute, i reni, il fegato o i polmoni). Alla comparsa di rash o di altri fenomeni di natura allergica per i quali non può essere identificata una diversa eziologia, la somministrazione di fluoxetina deve essere sospesa. Convulsioni Le convulsioni rappresentano un rischio potenziale durante il trattamento con farmaci antidepressivi. Pertanto, come per altri antidepressivi, la fluoxetina deve essere introdotta con cautela in pazienti con anamnesi di convulsioni. Il trattamento deve essere sospeso nei pazienti che manifestino la comparsa di convulsioni o in cui si osserva un aumento della loro frequenza. La somministrazione di fluoxetina deve essere evitata in pazienti con disturbi convulsivi instabili/epilessia ed i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati (vedere paragrafo 4.5). Terapia elettroconvulsiva (ECT) Ci sono state rare segnalazioni di convulsioni prolungate in pazienti trattati con fluoxetina che ricevevano un trattamento ECT, per cui si consiglia cautela. Mania Gli antidepressivi devono essere usati con cautela nei pazienti con anamnesi di mania/ ipomania. Come con tutti i farmaci antidepressivi, la fluoxetina deve essere sospesa nei pazienti che stiano entrando in una fase maniacale. Funzionalita epatica/renale La fluoxetina viene ampiamente metabolizzata dal fegato ed eliminata dai reni. Nei pazienti con disfunzione epatica significativa, si consiglia la somministrazione di una dose più bassa, per es. un dosaggio a giorni alterni. La somministrazione di fluoxetina alla dose di 20 mg/die per 2 mesi in pazienti con grave insufficienza renale [velocità di filtrazione glomerulare (GFR) < 10 ml/min] che necessitavano della dialisi, non ha mostrato alcuna differenza nei livelli plasmatici di fluoxetina o norfluoxetina rispetto ai soggetti di controllo con normale funzionalità renale. Tamoxifene La fluoxetina, un potente inibitore del CYP2D6, può indurre una riduzione delle concentrazioni di endoxifene, uno dei più importanti metaboliti attivi del tamoxifene. Pertanto, la somministrazione di fluoxetina deve essere evitata, quando possibile, durante il trattamento con tamoxifene (vedere paragrafo 4.5). Effetti cardiovascolari Casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmia ventricolare, compresa la torsione di punta, sono stati segnalati durante il periodo post-marketing (vedere paragrafi 4.5, 4.8 e 4.9). La fluoxetina deve essere usata con cautela nei pazienti con condizioni quali sindrome congenita del QT lungo, storia familiare di prolungamento del QT o altre condizioni cliniche che predispongono alle aritmie (per es. ipopotassiemia, ipomagnesiemia, bradicardia, infarto acuto del miocardio o insufficienza cardiaca non compensata) o ad una maggiore esposizione alla fluoxetina (per es. compromissione epatica). Nel caso di pazienti con cardiopatie stabili trattati, occorre prendere in considerazione un esame ECG prima dell’inizio del trattamento. Qualora si manifestino segni di aritmia cardiaca durante il trattamento con fluoxetina, occorre interrompere il trattamento ed eseguire un ECG. Perdita di peso Nei pazienti che assumono fluoxetina può verificarsi perdita di peso, che risulta però abitualmente proporzionale al peso corporeo di partenza. Diabete Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico. Durante terapia con fluoxetina è stata riportata ipoglicemia, mentre dopo la sua interruzione si è sviluppata iperglicemia. Pertanto può rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio dell’insulina e/o dell’ipoglicemizzante orale. Suicidio/ideazioni suicidarie o peggioramento clinico La depressione è associata ad un aumento del rischio di ideazione suicidaria, pensieri auto-lesivi, suicidio (eventi correlati al suicidio). Questo rischio persiste fino a quando non si ottiene una significativa remissione dei sintomi. Dato che un miglioramento può non verificarsi durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere controllati attentamente fino alla comparsa di un miglioramento. È clinicamente noto che il rischio di suicidio può aumentare nelle fasi iniziali della guarigione. Altre condizioni psichiatriche per le quali la fluoxetina è prescritta possono anche essere associate a un più alto rischio di atti correlati al suicidio. Inoltre, queste condizioni possono essere associate con disturbi depressivi maggiori. Le stesse precauzioni adottate quando vengono trattati pazienti con disturbi depressivi maggiori devono, quindi, essere prese anche quando vengono trattati pazienti con altri disturbi psichiatrici. I pazienti con storia di eventi correlati al suicidio, o coloro che mostrano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono maggiormente a rischio di pensieri o tentativi di suicidio, e devono perciò essere attentamente monitorati durante il trattamento. Uno studio di meta-analisi condotto sulla base di studi clinici controllati verso placebo con l’uso di farmaci antidepressivi in pazienti adulti con disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida con gli antidepressivi rispetto al placebo nei pazienti di età inferiore ai 25 anni. Una stretta supervisione dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio è necessaria specialmente nelle fasi iniziali della terapia e in seguito a variazioni dei dosaggi. I pazienti (e chi li accudisce) devono essere allertati in merito alla necessità di monitorare qualsiasi peggioramento del quadro clinico, comportamento o pensiero suicida o cambiamenti inusuali del comportamento, riferendo immediatamente al medico l’eventuale comparsa di questi sintomi. Acatisia/irrequietezza psicomotoria L’uso di fluoxetina è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una irrequietezza soggettivamente spiacevole o penosa e dal bisogno di muoversi, spesso accompagnato da una incapacità a stare seduto o immobile. Ciò è più probabile che si verifichi entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi, l’aumento della dose può essere dannoso. Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con SSRI La comparsa di sintomi da sospensione a seguito di interruzione del trattamento è comune, specie se l’interruzione della terapia avviene in modo brusco (vedere paragrafo 4.8). Negli studi clinici gli eventi avversi osservati dopo l’interruzione del trattamento si sono verificati in circa il 60% dei pazienti, sia in quelli trattati con fluoxetina che nel gruppo di controllo trattato con placebo. Di questi eventi avversi, il 17% nel gruppo trattato con fluoxetina ed il 12% nel gruppo trattato con placebo erano di natura grave. Il rischio di comparsa di sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresa la durata e la dose della terapia e la velocità di riduzione della dose. Le reazioni più comunemente riportate sono state vertigini, disturbi del sensorio (compresa la parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea. Generalmente, questi sintomi sono di intensità variabile da lieve a moderata, tuttavia, in alcuni pazienti, l’intensità può essere grave. Abitualmente questi sintomi si manifestano entro i primi giorni dalla sospensione del trattamento. In genere tali sintomi sono auto-limitanti, e di solito si risolvono entro 2 settimane, sebbene in alcuni individui possano durare più a lungo (2-3 mesi o più). Si consiglia, pertanto, di ridurre gradualmente la dose di fluoxetina quando si sospende il trattamento, nell’arco di un periodo di almeno una o due settimane, in base alle necessità del paziente (vedere “Sintomi da sospensione in seguito ad interruzione del trattamento con fluoxetina”, paragrafo 4.2). Emorragia Con l’impiego di SSRI sono state osservate manifestazioni di sanguinamento a livello cutaneo, come ecchimosi e porpora. L’ecchimosi è stata riportata come un evento non frequente durante il trattamento con fluoxetina. Altre manifestazioni emorragiche (per es. emorragie ginecologiche, sanguinamenti a carico del tratto gastrointestinale e altri sanguinamenti a livello cutaneo o mucoso) sono state riportate raramente. Si consiglia quindi cautela nei pazienti che assumono SSRI - specialmente durante l’uso contemporaneo con anticoagulanti orali, farmaci noti per influenzare la funzione piastrinica (per es. antipsicotici atipici come la clozapina, le fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, acido acetil salicilico e i FANS), o altri farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento - così come nei pazienti con anamnesi positiva per patologie caratterizzate da sanguinamento (vedere sezione 4.5). Midriasi In associazione all’uso di fluoxetina è stata riportata midriasi; pertanto, si raccomanda cautela nella prescrizione di fluoxetina a pazienti con aumentata pressione intraoculare o nei pazienti a rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso. Sindrome serotoninergica o eventi simili alla sindrome neurolettica maligna In rare occasioni sono stati riportati sviluppo di una sindrome serotoninergica o di eventi simili alla sindrome maligna da neurolettici associati al trattamento con fluoxetina, particolarmente quando la fluoxetina viene somministrata in concomitanza con altri serotoninergici (tra gli altri L-triptofano) e/o neurolettici (vedere paragrafo 4.5). Poiché queste sindromi possono sviluppare condizioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente, il trattamento con la fluoxetina deve essere interrotto se tali eventi (caratterizzati da un raggruppamento di sintomi quali ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, variazioni dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità, estrema agitazione fino al delirio e al coma) dovessero verificarsi, e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto. Inibitori irreversibili, non selettivi della monoamino ossidasi (ad es, iproniazide) Alcuni casi di reazioni gravi e talvolta fatali sono stati riportati in pazienti che assumevano un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) in combinazione con un inibitore irreversibile, non selettivo della monoammino ossidasi (IMAO). Questi casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che possono assomigliare ed essere diagnosticati come sindrome maligna da neurolettici). La ciproeptadina o il dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. I sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità ed estrema agitazione fino al delirio ed al coma. Pertanto la fluoxetina è controindicata in combinazione con un IMAO irreversibile, non selettivo (vedere sezione 4.3) Poiché l’effetto di quest’ultimo dura 2 settimane, il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo l'interruzione di un IMAO irreversibile non selettivo. Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima dell’inizio della terapia con un IMAO. Se la fluoxetina è stata prescritta per un lungo periodo di tempo e/o a dosaggi elevati, deve essere considerato un intervallo di tempo più lungo. Disfunzione sessuale Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e della serotonina-noradrenalina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedere paragrafo 4.8). Sono stati segnalati casi di disfunzione sessuale a lungo termine con persistenza dei sintomi dopo l’interruzione dell’uso di SSRI/SNRI.
