Posologia Profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti chirurgici a rischio moderato e alto Il rischio tromboembolico individuale per i pazienti può essere valutato utilizzando un modello validato di stratificazione del rischio. • Nei pazienti a rischio tromboembolico moderato, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 2.000 UI (20 mg) in un’unica somministrazione giornaliera per iniezione sottocutanea (S.C.). L’inizio preoperatorio (2 ore prima dell’intervento) di enoxaparina sodica 2.000 UI (20 mg) si è dimostrato efficace e sicuro nella chirurgia a rischio moderato. Nei pazienti a rischio moderato, il trattamento con enoxaparina sodica deve continuare per un periodo minimo di 7-10 giorni, indipendentemente dallo stato di recupero (ad esempio relativamente alla mobilità). La profilassi deve comunque proseguire fino a quando il paziente non abbia recuperato la sua ridotta mobilità. • Nei pazienti ad alto rischio tromboembolico, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 4.000 UI (40 mg) in un’unica somministrazione giornaliera per iniezione s.c., da iniziare preferibilmente 12 ore prima dell’intervento chirurgico. Nel caso si renda necessaria la somministrazione profilattica preoperatoria di enoxaparina sodica antecedente a 12 ore prima dell’intervento (ad es. pazienti ad alto rischio in attesa di un intervento differito di chirurgia ortopedica), l’ultima iniezione deve essere somministrata non oltre 12 ore prima dell’intervento ed effettuata nuovamente 12 ore dopo l’intervento. o Per i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, si raccomanda una tromboprofilassi prolungata fino a 5 settimane. o Per i pazienti ad alto rischio di tromboembolia venosa (TEV) sottoposti a intervento chirurgico addominale o pelvico per cancro, si raccomanda una tromboprofilassi prolungata fino a 4 settimane. Profilassi della tromboembolia venosa (TEV) in pazienti non chirurgici La dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 4.000 UI (40 mg) in un’unica somministrazione giornaliera per iniezione s.c. Il trattamento con enoxaparina sodica è raccomandato per almeno 6-14 giorni indipendentemente dallo stato di recupero (ad es. relativamente alla mobilità). Il beneficio di un trattamento superiore a 14 giorni non è stato stabilito Trattamento della TVP e dell’EP Enoxaparina sodica può essere somministrata sia in un’unica somministrazione giornaliera s.c. di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) sia in due somministrazioni s.c. al giorno di 100 UI/kg (1 mg/kg) ciascuna. Il regime posologico deve essere selezionato dal medico sulla base di una valutazione individuale comprensiva del rischio tromboembolico e del rischio di sanguinamento. Il regime posologico di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) somministrato una volta al giorno deve essere usato in pazienti non complicati, con basso rischio di recidiva di TEV. Il regime posologico di 100 UI/kg (1 mg/kg) somministrato due volte al giorno deve essere usato in tutti gli altri pazienti, quali ad esempio obesi, con EP sintomatica, con patologia tumorale, recidiva di TEV o trombosi prossimale (vena iliaca). Il trattamento con enoxaparina sodica è raccomandato per un periodo medio di 10 giorni. Ove appropriato deve essere avviata una terapia anticoagulante orale (vedere «Passaggio da enoxaparina ad anticoagulanti orali e viceversa» alla fine del paragrafo 4.2). Prevenzione della formazione di trombi in corso di emodialisi La dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 100 UI/kg (1 mg/kg). Nei pazienti ad alto rischio emorragico, la dose deve essere ridotta a 50 UI/kg (0,5 mg/kg) per accesso vascolare doppio o a 75 UI/kg (0,75 mg/kg) peraccesso vascolare semplice. Durante l’emodialisi, enoxaparina sodica deve essere introdotta nella linea arteriosa del circuito all’inizio della seduta di dialisi. L’effetto di questa dose è solitamente sufficiente per una seduta della durata di 4 ore. Ttuttavia, se compaiono filamenti di fibrina dentro il circuito (ad esempio nel corso di una seduta più lunga rispetto al normale) si potrà ricorrere alla somministrazione di una ulteriore dose di 50-100 UI/kg (0,5-1 mg/kg). Non vi sono dati disponibili per pazienti ai quali è stata somministrata enoxaparina sodica per profilassi o trattamento e anche durante le sedute di emodialisi. Sindrome coronarica acuta: trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI e dell’infarto miocardico acuto STEMI • Per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 100 UI/kg (1 mg/kg) ogni 12 ore per iniezione s.c. somministrata in associazione alla terapia antiaggregante piastrinica. Il trattamento deve essere mantenuto per almeno 2 giorni e continuato fino alla stabilizzazione della situazione clinica. Generalmente, la durata del trattamento è da 2 a 8 giorni. L’acido acetilsalicilico è raccomandato per tutti i pazienti, senza controindicazioni, a una dose di carico orale iniziale di 150-300 mg (in pazienti non già in trattamento con acido acetilsalicilico) e a una dose di mantenimento di 75-325 mg/die a lungo termine, indipendentemente dalla strategia di trattamento. • Per il trattamento dell’infarto miocardico acuto STEMI, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è un singolo bolo endovenoso (e.v.) di 3.000 UI (30 mg) più una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione s.c., seguiti da una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione s.c. ogni 12 ore (massimo 10.000 UI (100 mg) per ciascuna delle prime due dosi s.c.). In concomitanza e salvo controindicazioni, deve essere somministrata una terapia antiaggregante piastrinica appropriata, come l’acido acetilsalicilico per via orale (75-325 mg una volta al giorno). La durata raccomandata del trattamento è di 8 giorni o fino a dimissione dall’ospedale, a seconda di quale dei due eventi si verifichi prima. Se somministrata in associazione con un trombolitico (fibrinospecifico o non fibrinospecifico), enoxaparina sodica deve essere somministrata tra 15 minuti prima e 30 minuti dopo l’inizio della terapia fibrinolitica. • Per il dosaggio nei pazienti di età ≥75 anni, vedere il paragrafo «Anziani». o Per i pazienti gestiti con intervento coronarico percutaneo (PCI), se l’ultima dose s.c. di enoxaparina sodica è stata somministrata meno di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, non è necessaria alcuna ulteriore dose. Se l’ultima dose di enoxaparina sodica s.c. è stata somministrata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, deve essere somministrata una dose di 30 UI/kg (0,3 mg/kg) di enoxaparina sodica per iniezione e.v. in bolo. Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di enoxaparina sodica nella popolazione pediatrica non sono state stabilite. Anziani Per tutte le indicazioni ad eccezione dell’infarto miocardico STEMI, non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio nei pazienti anziani, a meno che la funzionalità renale non sia compromessa (vedere «Compromissione renale» qui di seguito e paragrafo 4.4). Per il trattamento dell’infarto miocardico acuto STEMI in pazienti anziani di ≥75 anni, non deve essere utilizzato il bolo e.v. iniziale. Iniziare con una dose di 75 UI/kg (0,75 mg/kg) per iniezione s.c. ogni 12 ore (massimo 7.500 UI (75 mg) solo per ciascuna delle prime due dosi per iniezione s.c., seguite da 75 UI/kg (0,75 mg/kg) per iniezione s.c. per le dosi restanti). Per il dosaggio nei pazienti anziani con funzionalità renale compromessa, vedere «Compromissione renale» qui di seguito e il paragrafo 4.4. Compromissione epatica Sono disponibili dati limitati sull’utilizzo in pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 5.1 e 5.2) e pertanto è necessario porre cautela quando enoxaparina sodica è utilizzata in questi pazienti (vedere paragrafo 4.4). Compromissione renale (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). • Compromissione renale grave Enoxaparina sodica non è raccomandata in pazienti con compromissione renale allo stato terminale (clearance della creatinina <15 mL/min) a causa di mancanza di dati in questa popolazione, al di fuori della prevenzione della formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi. Tabella posologica per i pazienti con compromissione renale grave (clearance della creatinina 15-30 mL/min):

Indicazione	Regime posologico
Profilassi del tromboembolismo venoso	2.000 UI (20 mg) per iniezione s.c. una volta al giorno
Trattamento della TVP e dell’EP	100 UI/kg (1 mg/kg) di peso corporeo per iniezione s.c. una volta al giorno
Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI	100 UI/kg (1 mg/kg) di peso corporeo per iniezione s.c. una volta al giorno
Trattamento dell’infarto miocardico acuto STEMI in pazienti di età inferiore a 75 anni	1 x 3.000 UI (30 mg) per iniezione e.v. in bolo più 100 UI/kg (1 mg/kg) di peso corporeo per iniezione s.c., e successivamente 100 UI/kg (1 mg/kg) di peso corporeo per iniezione s.c. ogni 24 ore
Trattamento dell’infarto miocardico acuto STEMI in pazienti di età superiore a 75 anni	Nessuna somministrazione iniziale del bolo e.v.. 100 UI/kg (1 mg/kg) di peso corporeo per iniezione s.c. e successivamente 100 UI/kg (1 mg/kg) di peso corporeo per iniezione s.c. ogni 24 ore

Gli adeguamenti della dose raccomandati non si applicano all’indicazione «emodialisi». Compromissione renale da lieve a moderata Sebbene un adeguamento della dose non sia raccomandato in pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina 3050 mL/min) e lieve (clearance della creatinina 50-80 mL/min), è consigliabile un attento monitoraggio clinico. Modo di somministrazione ENOXAPARINA ROVI non deve essere somministrato per via intramuscolare. Per la profilassi del TEV successivamente a un intervento chirurgico, per il trattamento della TVP e dell’ EP, per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI, enoxaparina sodica deve essere somministrata per iniezione s.c. • Per l’infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere iniziato con una singola iniezione e.v in bolo., seguita immediatamente da un’iniezione s.c. • Per prevenire la formazioni di trombi nella circolazione extracorporea din corso di emodialisi, enoxaparina sodica deve essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi. La siringa monouso preriempita è pronta per l’uso. • Tecnica di iniezione s.c.: L’iniezione s.c. deve essere condotta preferibilmente con il paziente in posizione supina. Enoxaparina sodica è somministrata per iniezione s.c. profonda. Quando si usano le siringhe preriempite, non espellere l’aria presente nella siringa prima dell’iniezione per evitare la perdita di farmaco. Se la quantità di farmaco da iniettare richiede un adeguamento in base al peso corporeo del paziente, utilizzare le siringhe preriempite graduate per raggiungere il volume richiesto, scartando l’eccesso prima dell’iniezione. Si prega di notare che in alcuni casi non è possibile ottenere una dose esatta a causa delle tacche di graduazione della siringa. In tal caso, il volume va arrotondato alla graduazione più vicina. La somministrazione deve essere alternata tra parte sinistra e destra della parete antero-laterale o postero-laterale dell’addome. L’iniezione deve essere eseguita introducendo interamente e perpendicolarmente l’ago nello spessore di una plica cutanea, realizzata tra il pollice e l’indice dell’operatore. La plica cutanea va mantenuta per tutta la durata dell’iniezione. Non strofinare il sito di iniezione dopo la somministrazione. Nota per le siringhe preriempite con sistema automatico di sicurezza: il sistema di sicurezza viene attivato al termine dell’iniezione (vedere le istruzioni al paragrafo 6.6). In caso di autosomministrazione, il paziente deve essere informato di seguire le istruzioni presenti nel foglio illustrativo incluso nella confezione di questo medicinale. • Iniezione e.v. in bolo (solo per l’indicazione di infarto miocardico acuto STEMI): Per l’infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere iniziato con una singola iniezione e.v. in bolo, seguita immediatamente da un’iniezione s.c. Enoxaparina sodica deve essere somministrata attraverso una linea e.v. Non deve essere miscelata o somministrata insieme con altri farmaci. Per evitare l’eventuale miscelazione di enoxaparina sodica con altri farmaci, l’accesso e.v. scelto deve essere lavato con una quantità sufficiente di soluzione fisiologica o di destrosio prima e dopo il bolo e.v. di enoxaparina sodica per pulire la linea di accesso del farmaco Enoxaparina sodica può essere somministrata con sicurezza con la normale soluzione salina (0,9%) o con destrosio al 5% in acqua. • Bolo iniziale di 3.000 UI (30 mg) Per il bolo e.v.iniziale di 3.000 UI (30 mg), utilizzare una siringa preriempita graduata di enoxaparina sodica, espellere il volume in eccesso e conservare solo 3.000 UI (30 mg) ovvero 0,3 ml nella siringa. La dose da 3.000 UI (30 mg) può essere iniettata direttamente nella linea e.v. • Bolo addizionale per PCI quando l’ultima dose s.c. sia stata somministrata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino Per i pazienti trattati con PCI, se l’ultima dose s.c. di enoxaparina sodica è stata somministrata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, somministrare un bolo e.v. aggiuntivo di 30 UI/kg (0,3 mg/kg). Al fine di garantire l’accuratezza del volume esiguo da iniettare, si raccomanda di diluire il farmaco a 300 UI/mL (3 mg/mL). Per ottenere una soluzione da 300 UI/mL (3 mg/mL) utilizzando una siringa preriempita da 6.000 UI (60 mg), si raccomanda l’uso di una sacca da infusione da 50 mL (ossia con soluzione salina normale (0,9%) o destrosio 5% in acqua) come segue: Prelevare 30 mL dalla sacca per infusione con una siringa e scartare il liquido. Iniettare il contenuto completo della siringa preriempita di enoxaparina sodica 6.000 UI (60 mg) nei 20 mL rimanenti nella sacca. Miscelare delicatamente il contenuto della sacca. Prelevare il volume richiesto di soluzione diluita con una siringa adatta alla somministrazione nella linea e.v. Una volta completata la diluizione, il volume da iniettare può essere calcolato usando la seguente formula [Volume di soluzione diluita (mL) = Peso del paziente (kg) x 0,1] oppure usando la tabella seguente. Si raccomanda di preparare la diluizione immediatamente prima dell’uso. Volume da iniettare nella linea EV una volta completata la diluizione alla concentrazione di 300 UI (3 mg/ml).

Peso	Dose richiesta 30 UI/kg (0,3 mg/kg)		Volume da iniettare una volta diluito allaconcentrazione finale di300 UI (3 mg) / mL
[kg]	UI	[mg]	[mL]
45	1350	13,5	4,5
50	1500	15	5
55	1650	16,5	5,5
60	1800	18	6
65	1950	19,5	6,5
70	2100	21	7
75	2250	22,5	7,5
80	2400	24	8
85	2550	25,5	8,5
90	2700	27	9
95	2850	28,5	9,5
100	3000	30	10
105	3150	31,5	10,5
110	3300	33	11
115	3450	34,5	11,5
120	3600	36	12
125	3750	37,5	12,5
130	3900	39	13
135	4050	40,5	13,5
140	4200	42	14
145	4350	43,5	14,5
150	4500	45	15

• Iniezione nella linea arteriosa: Per prevenire la formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi, Enoxaparina deve essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi. Passaggio da enoxaparina sodica ad anticoagulanti orali e viceversa • Passaggio da enoxaparina sodica ad antagonisti della vitamina K (VKA) e viceversa Il monitoraggio clinico e le analisi di laboratorio [tempo di protrombina espresso come rapporto internazionale normalizzato (INR)] devono essere intensificati per monitorare l’effetto degli VKA. Poiché ci vuole un certo tempo perché il VKA raggiunga il suo effetto massimo, la terapia con enoxaparina sodica deve essere proseguita a una dose costante per il periodo necessario per mantenere l’INR all’interno dell’intervallo terapeutico desiderato per l’indicazione in due valutazioni successive. Per i pazienti in terapia con un VKA, il medicinale deve essere interrotto e la prima dose di enoxaparina sodica deve essere somministrata quando l’INR sia sceso al di sotto dell’intervallo terapeutico. • Passaggio da enoxaparina sodica ad anticoagulanti orali diretti (DOAC) e viceversa Per i pazienti in terapia con enoxaparina sodica, interrompere enoxaparina sodica e iniziare il trattamento con un DOAC da 0 a 2 ore prima della successiva somministrazione programmata di enoxaparina sodica secondo quanto autorizzato per il DOAC. Per i pazienti in terapia con un DOAC, la prima dose di enoxaparina sodica deve essere somministrata nell’ora in cui era stata programmata la successiva somministrazione del DOAC. Somministrazione in anestesia spinale/epidurale o puntura lombare Se il medico decide di somministrare un anticoagulante nel contesto dell’anestesia/analgesia epidurale o spinale o della puntura lombare, è raccomandato un attento monitoraggio neurologico a causa del rischio di ematomi neuroassiali (vedere paragrafo 4.4). - Alle dosi usate per la profilassi Deve essere mantenuto un intervallo di almeno 12 ore tra l’ultima somministrazione di enoxaparina sodica a dosi profilattiche e il posizionamento dell’ago o del catetere. Per le tecniche in continuo, prima di rimuovere il catetere si devono attendere almeno 12 ore. Per i pazienti con clearance della creatinina 15-30 mL/min, prendere in considerazione il raddoppio del tempo necessario (almeno 24 ore) prima del posizionamento o della rimozione della puntura/del catetere. La somministrazione 2 ore prima dell’intervento di enoxaparina sodica 2.000 UI (20 mg) non è compatibile con l’anestesia neuroassiale. - Alle dosi usate per il trattamento Si deve mantenere un intervallo di almeno 24 ore tra l’ultima somministrazione di enoxaparina sodica a dosi terapeutiche e il posizionamento dell’ago o del catetere (vedere anche paragrafo 4.3). Per le tecniche in continuo, prima di rimuovere il catetere si devono attendere 24 ore. Per i pazienti con clearance della creatinina 15-30 mL/min, prendere in considerazione il raddoppio del tempo necessario (almeno 48 ore) prima del posizionamento o della rimozione della puntura/del catetere. I pazienti che ricevono le dosi due volte al giorno (ossia 75 UI/kg (0,75 mg/kg) due volte al giorno o 100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno) devono evitare la seconda dose di enoxaparina sodica affinché trascorra un tempo sufficiente prima del posizionamento o della rimozione del catetere. I livelli di anti-Xa sono ancora rilevabili a questi tempi e il ritardo nel posizionamento o nella rimozione del catetere non garantisce che non si formino ematomi neuroassiali. Allo stesso modo, si consiglia di non utilizzare enoxaparina sodica per almeno 4 ore dopo la puntura spinale/epidurale o dopo la rimozione del catetere. Il ritardo deve basarsi su una valutazione rischio/beneficio considerando sia il rischio di trombosi sia il rischio di sanguinamento nel contesto della procedura e dei fattori di rischio del paziente.