| ATC: N03AX15 | Descrizione tipo ricetta: RR - RIPETIBILE 10V IN 6MESI |
Presenza Glutine:
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| Classe 1: A | Forma farmaceutica: CAPSULE RIGIDE |
Presenza Lattosio:
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Zonisamide è indicato come: • monoterapia nel trattamento di crisi epilettiche parziali, con o senza generalizzazione secondaria, in adulti con epilessia di nuova diagnosi (vedere paragrafo 5.1); • terapia aggiuntiva nel trattamento di crisi epilettiche parziali, con o senza generalizzazione secondaria, in adulti, adolescenti e bambini a partire da 6 anni di età.
Scheda tecnica (RCP) Eccipienti:
Effetto di zonisamide sugli enzimi del citocromo P450 Gli studi in vitro con utilizzo di microsomi epatici umani hanno dimostrato assenza o scarsa (<25%) inibizione degli isoenzimi 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 o 3A4 del citocromo P450, a livelli di zonisamide circa raddoppiati o superiori alle concentrazioni sieriche non legate clinicamente rilevanti. Pertanto, non si prevede che zonisamide influisca sulla farmacocinetica di altri medicinali attraverso meccanismi mediati dal citocromo P450, come dimostrato in vivo per carbamazepina, fenitoina, etinilestradiolo e desipramina. Potenziale influenza di zonisamide su altri medicinali Medicinali antiepilettici In pazienti epilettici, la somministrazione allo steady–state di zonisamide non ha prodotto effetti farmacocinetici clinicamente rilevanti su carbamazepina, lamotrigina, fenitoina o valproato di sodio. Contraccettivi orali Negli studi clinici su soggetti sani, la somministrazione allo steady–state di zonisamide non ha influito sulle concentrazioni sieriche di etinilestradiolo o noretisterone in un contraccettivo orale combinato. Inibitori dell’anidrasi carbonica Zonisamide deve essere utilizzato con cautela nei pazienti adulti sottoposti a trattamento concomitante con inibitori dell’anidrasi carbonica, quali topiramato e acetazolamide, in quanto non vi sono dati sufficienti per escludere una possibile interazione farmacodinamica (vedere paragrafo 4.4). Zonisamide non deve essere usato nei pazienti pediatrici in concomitanza con altri inibitori dell’anidrasi carbonica quali topiramato e acetazolamide (vedere paragrafo 4.4 Popolazione pediatrica). Substrati della P–gp Uno studio in vitro dimostra che la zonisamide è un debole inibitore della P–gp (MDR1) con una CI50 di 267 mcmol/l ed esiste il potenziale teorico che la zonisamide influisca sulla farmacocinetica delle sostanze che sono substrati della P–gp. Si consiglia cautela quando si inizia o si interrompe il trattamento con la zonisamide o quando si modifica la dose di zonisamide nei pazienti che assumono anche medicinali substrati della P–gp (ad es. digossina, chinidina). Potenziali interazioni di medicinali che influiscono su zonisamide Negli studi clinici, la somministrazione concomitante di lamotrigina non ha avuto effetti evidenti sulla farmacocinetica della zonisamide. L’associazione di zonisamide con altri medicinali che presentano già un rischio di urolitiasi può potenziare tale rischio; pertanto la somministrazione concomitante di tali medicinali deve essere evitata. La zonisamide viene metabolizzata in parte dal CYP3A4 (scissione riduttiva) e anche da N–acetiltransferasi e coniugazione con acido glucuronico; pertanto, le sostanze che possono indurre o inibire questi enzimi possono influire sulla farmacocinetica della zonisamide: – Induzione enzimatica: L’esposizione alla zonisamide è inferiore nei pazienti epilettici che ricevono agenti induttori del CYP3A4, quali fenitoina, carbamazepina e fenobarbital. È improbabile che questi effetti siano clinicamente significativi se zonisamide è aggiunto alla terapia esistente; tuttavia, possono verificarsi variazioni nelle concentrazioni di zonisamide se, in concomitanza, vengono sospesi o introdotti antiepilettici o altri medicinali induttori del CYP3A4, o se ne viene aggiustato il dosaggio; in tal caso potrebbe essere necessario un aggiustamento della dose di zonisamide. La rifampicina è un potente induttore del CYP3A4. Se è necessaria la co–somministrazione, il paziente deve essere sottoposto a stretta osservazione e la dose di zonisamide e degli altri substrati del CYP3A4 aggiustata secondo necessità. – Inibizione del CYP3A4: Sulla base dei dati clinici, sembra che gli inibitori noti del CYP3A4, specifici e non specifici, non abbiano effetti clinicamente rilevanti sui parametri di esposizione farmacocinetica di zonisamide. La somministrazione allo steady–state di ketoconazolo (400 mg/die) o cimetidina (1200 mg/die) non ha avuto effetti clinicamente rilevanti sulla farmacocinetica dopo dose singola di zonisamide somministrata a soggetti sani. Pertanto, non dovrebbe essere necessario l’aggiustamento del dosaggio di zonisamide in caso di co–somministrazione con inibitori noti del CYP3A4. Popolazione pediatrica Sono stati effettuati studi d’interazione solo negli adulti.
Scheda tecnica (RCP) Composizione:
Ogni capsula rigida contiene 25 mg di zonisamide. Ogni capsula rigida contiene 50 mg di zonisamide. Ogni capsula rigida contiene 100 mg di zonisamide. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo, ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1 o ai sulfamidici.
Posologia
Posologia – Adulti Incremento della dose e dose di mantenimento Zonisamide può essere assunto in monoterapia o essere aggiunto alla terapia esistente negli adulti. La dose deve essere titolata in base all’effetto clinico. Gli incrementi della dose e le dosi di mantenimento raccomandati sono riportati nella Tabella 1. Alcuni pazienti, soprattutto quelli che non assumono agenti induttori del CYP3A4, possono rispondere a dosi inferiori. Sospensione
| Regime di trattamento | Fase di titolazione | Dose di mantenimento abituale | ||
| Monoterapia – Pazienti adulti di nuova diagnosi | Settimana 1 + 2 | Settimana 3 + 4 | Settimana 5 + 6 | 300 mg al giorno (una volta al giorno). Se è necessaria una dose più elevata: aumentare ad intervalli di due settimane, con incrementi di 100 mg, fino a un massimo di 500 mg. |
| 100 mg/die (una volta al giorno) | 200 mg/die (una volta al giorno) | 300 mg/die (una volta al giorno) | ||
| Terapia aggiuntiva – con agenti induttori del CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5) | Settimana 1 | Settimana 2 | Settimana da 3 a 5 | da 300 a 500 mg al giorno (una volta al giorno o divisi in due volte al giorno). |
| 50 mg/die (divisi in due dosi) | 100 mg/die (divisi in due dosi) | Aumentare ad intervalli settimanali con incrementi di 100 mg | ||
| – senza agenti induttori del CYP3A4; o con danno renale o compromissione epatica | Settimana 1 + 2 | Settimana 3 + 4 | Settimana da 5 a 10 | da 300 a 500 mg al giorno (una volta al giorno o divisi in due volte al giorno). Alcuni pazienti possono rispondere a dosi più basse. |
| 50 mg/die (divisi in due dosi) | 100 mg/die (divisi in due dosi) | Aumentare ad intervalli di due settimane con incrementi fino a 100 mg | ||
| Regime di trattamento | Fase di titolazione | Dose di mantenimento abituale | ||
| Terapia Aggiuntiva – con agenti induttori del CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5) | Settimana 1 | Settimana da 2 a 8 | Pazienti di peso da 20 a 55 kga | Pazienti di peso > 55 kg |
| 1 mg/kg/die (una volta al giorno) | Aumentare a intervalli settimanali con incrementi di 1 mg/kg | da 6 a 8 mg/kg/die (una volta al giorno) | 300–500 mg/die (una volta al giorno) | |
| – senza agenti induttori del CYP3A4 | Settimana 1 + 2 | Settimane ≥ 3 | da 6 a 8 mg/kg/die (una volta al giorno) | 300–500 mg/die (una volta al giorno) |
| 1 mg/kg/die (una volta al giorno) | Aumentare a intervalli di due settimane con incrementi di 1 mg/kg | |||
| Peso | Riduzione a intervalli settimanali con decrementi di: |
| 20 – 28 kg | da 25 a 50 mg/die * |
| 29 – 41 kg | da 50 a 75 mg/die * |
| 42 – 55 kg | 100 mg /die * |
| > 55 Kg | 100 mg/die * |
Avvertenze e precauzioni
Rash di natura inspiegabile In associazione alla terapia con zonisamide possono verificarsi rash gravi, inclusi casi di sindrome di Stevens–Johnson. Deve essere presa in considerazione la possibilità di interrompere la somministrazione di zonisamide in pazienti che sviluppano rash di natura inspiegabile. Tutti i pazienti che sviluppano rash durante l’assunzione di zonisamide devono essere sottoposti ad attenta osservazione, con particolare attenzione ai pazienti a cui vengono somministrati farmaci antiepilettici concomitanti che potrebbero indipendentemente indurre rash cutanei. Crisi epilettiche al momento della sospensione In accordo con la pratica clinica attuale, l’interruzione di zonisamide nei pazienti con epilessia deve essere effettuata attraverso un graduale decremento della dose, al fine di ridurre la possibilità di comparsa di crisi epilettiche al momento della sospensione. Vi sono dati insufficienti circa la sospensione degli altri medicinali antiepilettici concomitanti, una volta ottenuto il controllo delle crisi con zonisamide somministrato come medicinale in aggiunta, al fine di realizzare la monoterapia con zonisamide. La sospensione di medicinali antiepilettici concomitanti pertanto deve essere effettuata con cautela. Reazioni ai sulfamidici Zonisamide è un derivato benzisossazolico, che contiene un gruppo sulfamidico. Le reazioni avverse gravi su base immunitaria, associate a medicinali contenenti un gruppo sulfamidico, comprendono rash, reazione allergica e importanti alterazioni ematologiche, tra cui anemia aplastica, molto raramente fatali. Sono stati segnalati casi di agranulocitosi, trombocitopenia, leucopenia, anemia aplastica, pancitopenia e leucocitosi. Vi sono informazioni insufficienti per valutare l’eventuale relazione tra dose/durata del trattamento e questi eventi. Miopia acuta e glaucoma ad angolo chiuso secondario Una sindrome costituita da miopia acuta associata a glaucoma ad angolo chiuso secondario è stata segnalata in pazienti adulti e pediatrici trattati con zonisamide. I sintomi comprendono insorgenza acuta di riduzione dell’acuità visiva e/o dolore oculare. I reperti oftalmologici possono includere miopia, appiattimento della camera anteriore, iperemia oculare (arrossamento) e aumento della pressione intraoculare. Questa sindrome può essere associata a versamento sopraciliare, che provoca dislocazione anteriore del cristallino e dell’iride, con glaucoma ad angolo chiuso secondario. I sintomi possono insorgere nel giro di ore o settimane dall’inizio della terapia. Il trattamento prevede l’interruzione di zonisamide, con la massima rapidità possibile a giudizio del medico curante, e misure idonee per ridurre la pressione intraoculare. La pressione intraoculare elevata di qualsiasi eziologia, in assenza di trattamento, può causare sequele gravi, compresa la perdita permanente della visione. Il trattamento con zonisamide in pazienti con anamnesi positiva per patologie dell’occhio richiede cautela. Ideazione e comportamento suicidari Ideazione e comportamento suicidari sono stati segnalati in pazienti trattati con agenti antiepilettici in diverse indicazioni. Anche una meta–analisi di studi clinici randomizzati controllati verso placebo, condotti su medicinali antiepilettici, ha dimostrato un lieve aumento del rischio di comparsa di ideazione e comportamento suicidari. Non è noto il meccanismo di questo rischio e i dati disponibili non escludono la possibilità di un aumentato rischio per zonisamide. I pazienti devono essere pertanto monitorati per rilevare segni di ideazione e comportamento suicidari ed eventualmente deve essere preso in considerazione un trattamento appropriato. I pazienti (e le persone che se ne prendono cura) devono essere informati della necessità di consultare il medico qualora emergano segni di ideazione o comportamento suicidari. Calcoli renali In alcuni pazienti, particolarmente quelli con una predisposizione allo sviluppo di nefrolitiasi, può esservi un rischio maggiore di calcolosi renale e di segni e sintomi correlati, quali colica renale, dolore renale o dolore al fianco. La nefrolitiasi può causare danni renali cronici. I fattori di rischio di nefrolitiasi includono pregressa formazione di calcoli, storia familiare di nefrolitiasi e ipercalciuria. Nessuno di questi fattori di rischio può essere un predittore affidabile dell’esordio di calcolosi durante il trattamento con zonisamide. I pazienti che assumono altre terapie a rischio di sviluppo di nefrolitiasi possono presentare un rischio maggiore. Un aumento dell’assunzione di liquidi e della diuresi può contribuire a ridurre il rischio di formazione di calcoli renali, in particolar modo nei soggetti con fattori di rischio predisponenti. Acidosi metabolica Il trattamento con zonisamide è associato ad acidosi metabolica ipercloremica senza gap anionico (ossia una riduzione del bicarbonato sierico al di sotto del range di normalità, in assenza di alcalosi respiratoria cronica). Tale acidosi metabolica è causata da perdita di bicarbonato a livello renale, dovuta all’effetto inibitorio della zonisamide sull’anidrasi carbonica. Questo squilibrio elettrolitico è stato osservato con l’uso di zonisamide in studi clinici controllati verso placebo e nel periodo post–marketing. Generalmente l’acidosi metabolica indotta da zonisamide si verifica all’inizio del trattamento, sebbene possano manifestarsi casi in qualsiasi momento durante il trattamento. La riduzione dei livelli di bicarbonato è solitamente lieve–moderata (riduzione media di circa 3,5 mEq/l a dosi giornaliere di 300 mg negli adulti); raramente nei pazienti possono manifestarsi riduzioni più gravi. Le condizioni mediche o le terapie che predispongono ad acidosi (quali malattia renale, gravi disturbi respiratori, stato di male epilettico, diarrea, intervento chirurgico, dieta chetogenica o medicinali) possono potenziare gli effetti di riduzione del bicarbonato della zonisamide. Il rischio di acidosi metabolica indotta da zonisamide sembra essere più frequente e grave nei pazienti più giovani. I livelli sierici di bicarbonato devono essere opportunamente valutati e monitorati nei pazienti trattati con zonisamide che hanno condizioni cliniche che predispongono ad un aumento del rischio di acidosi, nei pazienti che presentano un maggiore rischio di sviluppare reazioni avverse dell’acidosi metabolica e nei pazienti con sintomi indicativi di acidosi metabolica. In caso di sviluppo e di persistenza di acidosi metabolica, occorre considerare la possibilità di ridurre la dose o di sospendere zonisamide (con una graduale interruzione o riduzione della dose terapeutica), perché tale condizione può comportare lo sviluppo di osteopenia. Se si decide di continuare la somministrazione di zonisamide nonostante la persistenza di acidosi, deve essere considerato un trattamento con alcali. Zonisamide deve essere utilizzato con cautela nei pazienti adulti in trattamento concomitante con inibitori dell’anidrasi carbonica, quali topiramato o acetazolamide, in quanto non vi sono dati sufficienti per escludere un’interazione farmacodinamica (vedere anche paragrafo 4.4 Popolazione pediatrica e paragrafo 4.5). Colpo di calore Casi di riduzione della sudorazione e innalzamento della temperatura corporea sono stati segnalati principalmente nei pazienti pediatrici (vedere paragrafo 4.4 Popolazione pediatrica per l’avvertenza completa). Occorre avere cautela negli adulti, nel prescrivere zonisamide in concomitanza ad altri medicinali che predispongono i pazienti a disturbi legati al caldo; questi comprendono inibitori dell’anidrasi carbonica e medicinali con attività anticolinergica (vedere anche paragrafo 4.4 Popolazione pediatrica). Pancreatite Nei pazienti che assumono zonisamide e che sviluppano segni e sintomi clinici di pancreatite, si raccomanda di tenere sotto osservazione i livelli di lipasi e amilasi pancreatiche. Se c’è evidenza di pancreatite, in assenza di un’altra causa ovvia, si raccomanda di considerare l’interruzione di zonisamide e istituire un trattamento appropriato. Rabdomiolisi Nei pazienti che assumono zonisamide nei quali si sviluppano grave dolore e/o debolezza muscolare, in presenza o assenza di febbre, si raccomanda una valutazione dei marker di danno muscolare, inclusi i livelli sierici di creatinfosfochinasi e aldolasi. In caso di aumento di tali parametri, in assenza di un’altra causa ovvia, quale trauma o crisi di grande male, si raccomanda di considerare l’interruzione di zonisamide e istituire un trattamento appropriato. Donne in età fertile Le donne in età fertile devono usare misure contraccettive efficaci durante il trattamento con zonisamide e per un mese dopo la sua interruzione (vedere paragrafo 4.6). I medici che sottopongono i pazienti a trattamento con zonisamide devono cercare di assicurarsi che venga utilizzato un mezzo contraccettivo appropriato e di valutare, sulla base del giudizio clinico, se i contraccettivi orali, o i dosaggi dei componenti dei contraccettivi orali, sono adeguati rispetto alla condizione clinica del singolo paziente. Peso corporeo Zonisamide può causare perdita di peso. Può essere presa in considerazione l’assunzione di un integratore alimentare o un maggiore apporto alimentare, se il paziente mostra calo ponderale o se è sottopeso nel corso della terapia. Se si verifica una perdita di peso indesiderata cospicua, deve essere presa in considerazione l’interruzione di zonisamide. La perdita di peso è potenzialmente più grave nei bambini (vedere paragrafo 4.4 Popolazione pediatrica). Popolazione pediatrica Le suddette avvertenze e precauzioni sono valide anche per i pazienti adolescenti e pediatrici. Le avvertenze e le precauzioni che seguono concernono maggiormente i pazienti pediatrici ed adolescenti. Colpo di calore e disidratazione Prevenzione dell’ipertermia e della disidratazione nei bambini Zonisamide può ridurre i livelli di sudorazione nei bambini e portare ad ipertermia e se il bambino non viene opportunamente trattato, può causare danno cerebrale e morte. I bambini sono maggiormente a rischio, soprattutto quando la temperatura esterna è elevata. Mentre un bambino assume zonisamide: • Il bambino deve mantenersi fresco, specialmente in presenza di temperature molto alte • Il bambino deve evitare qualsiasi attività fisica intensa, specialmente in caso di temperature elevate • Il bambino deve bere abbondante acqua fredda • Il bambino non deve assumere questi medicinali: inibitori dell’anidrasi carbonica (come topiramato e acetazolamide) e farmaci anticolinergici (come clomipramina, idrossizina, difenidramina, aloperidolo, imipramina e ossibutinina). IN PRESENZA DI UNA DELLE SEGUENTI SITUAZIONI, IL BAMBINO NECESSITA DI URGENTE ATTENZIONE MEDICA: La pelle è molto calda ma la sudorazione è scarsa o assente, oppure il bambino avverte confusione, oppure crampi muscolari o i suoi battiti del cuore o la sua respirazione risultano accelerati. • Portare il bambino in un luogo fresco e all’ombra • Tenere la pelle del bambino fresca con dell’acqua • Dare da bere acqua fredda al bambino Casi di riduzione della sudorazione e innalzamento della temperatura corporea sono stati segnalati principalmente nei pazienti pediatrici. In alcuni casi è stato diagnosticato colpo di calore che ha richiesto il trattamento ospedaliero. È stato segnalato colpo di calore che ha richiesto trattamento ospedaliero e ha portato al decesso. La maggior parte delle segnalazioni si è verificata durante periodi di caldo. I medici devono discutere con i pazienti, o con coloro che se ne prendono cura, della potenziale gravità dei colpi di calore, delle situazioni in cui essi possono verificarsi, nonché delle iniziative da prendere nell’eventualità della comparsa di segni o sintomi. I pazienti, o coloro che se ne prendono cura, devono essere avvertiti della necessità di mantenere l’idratazione ed evitare l’esposizione a temperature eccessive e sforzi fisici intensi, a seconda delle condizioni del paziente. I prescrittori devono portare all’attenzione dei pazienti pediatrici e dei loro genitori/delle persone che si prendono cura di loro i consigli forniti nel Foglio illustrativo relativamente alla prevenzione dei colpi di calore e dell’ipertermia nei bambini. Nell’eventualità di segni o sintomi di disidratazione, oligoidrosi o temperature corporee elevate, considerare l’interruzione di zonisamide. Zonisamide nei pazienti pediatrici non deve essere usato in concomitanza con altri medicinali che predispongono i pazienti a disturbi legati al caldo; questi comprendono inibitori dell’anidrasi carbonica e medicinali con attività anticolinergica. Peso corporeo La perdita ponderale, con conseguente deterioramento delle condizioni generali e la mancata assunzione dei farmaci antiepilettici, è stata correlata a un esito letale (vedere paragrafo 4.8). Zonisamide non è raccomandato nei pazienti pediatrici sottopeso (definizione in conformità con le categorie OMS per l’IMC regolato in base all’età) o inappetenti. L’incidenza della riduzione ponderale è coerente nelle varie fasce di età (vedere paragrafo 4.8). Tuttavia, considerata la potenziale gravità della perdita di peso corporeo nei bambini, è necessario il monitoraggio ponderale in questa popolazione. Deve essere presa in considerazione la somministrazione di integratori alimentari o l’aumento dell’assunzione di cibo se il peso del paziente non aumenta in modo congruo con le tabelle di crescita, altrimenti zonisamide deve essere interrotto. Vi sono dati limitati da studi clinici in pazienti con peso corporeo inferiore a 20 kg. Pertanto, è necessario trattare con cautela i bambini a partire da 6 anni di età con peso corporeo al di sotto di 20 kg. Non è noto l’effetto a lungo termine del calo ponderale sulla crescita e lo sviluppo nella popolazione pediatrica. Acidosi metabolica Il rischio di acidosi metabolica indotta da zonisamide sembra essere più frequente e grave nei pazienti pediatrici e adolescenti. E’ necessario procedere a una valutazione e a un monitoraggio opportuni dei livelli sierici di bicarbonato in questa popolazione (vedere paragrafo 4.4 – Acidosi metabolica per l’avvertenza completa; vedere paragrafo 4.8 per l’incidenza dei bassi livelli di bicarbonato). Non è noto l’effetto a lungo termine di bassi livelli di bicarbonato sulla crescita e lo sviluppo. Zonisamide nei pazienti pediatrici non deve essere usato in concomitanza con altri inibitori dell’anidrasi carbonica quali topiramato e acetazolamide (vedere paragrafo 4.5). Calcoli renali Si è verificata calcolosi nei pazienti pediatrici (vedere paragrafo 4.4 Calcoli renali per l’avvertenza completa). Alcuni pazienti, particolarmente quelli con predisposizione a nefrolitiasi, possono presentare un rischio maggiore di calcolosi renale e di segni e sintomi correlati, quali colica renale, dolore renale o dolore al fianco. La nefrolitiasi può causare danni renali cronici. I fattori di rischio di nefrolitiasi includono pregressa formazione di calcoli, storia familiare di nefrolitiasi e ipercalciuria. Nessuno di tali fattori di rischio può essere un predittore affidabile dell’esordio di calcolosi durante il trattamento con zonisamide. L’aumento dell’assunzione di liquidi e dell’escrezione urinaria possono aiutare a ridurre il rischio di calcolosi, particolarmente nei pazienti con fattori di rischio predisponenti. L’ecografia renale deve essere eseguita a discrezione del medico. Se si rileva la presenza di calcoli renali, interrompere il trattamento con zonisamide. Disfunzione epatica Livelli elevati di parametri epatobiliari quali alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST), gamma–glutamiltransferasi (GGT) e bilirubina sono stati osservati in pazienti pediatrici e adolescenti, senza alcun andamento coerente nelle osservazioni di valori oltre il limite superiore della norma. Tuttavia, se si sospetta un evento epatico, valutare la funzionalità epatica e considerare l’interruzione di zonisamide. Cognizione La compromissione cognitiva nei pazienti epilettici è stata associata alla patologia di fondo e/o alla somministrazione delle terapie antiepilettiche. In uno studio controllato verso placebo sulla somministrazione di zonisamide a pazienti pediatrici e adolescenti, la percentuale di pazienti con compromissione cognitiva è stata numericamente maggiore nel gruppo zonisamide, rispetto al gruppo placebo.
Interazioni
Effetto di zonisamide sugli enzimi del citocromo P450 Gli studi in vitro con utilizzo di microsomi epatici umani hanno dimostrato assenza o scarsa (<25%) inibizione degli isoenzimi 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 o 3A4 del citocromo P450, a livelli di zonisamide circa raddoppiati o superiori alle concentrazioni sieriche non legate clinicamente rilevanti. Pertanto, non si prevede che zonisamide influisca sulla farmacocinetica di altri medicinali attraverso meccanismi mediati dal citocromo P450, come dimostrato in vivo per carbamazepina, fenitoina, etinilestradiolo e desipramina. Potenziale influenza di zonisamide su altri medicinali Medicinali antiepilettici In pazienti epilettici, la somministrazione allo steady–state di zonisamide non ha prodotto effetti farmacocinetici clinicamente rilevanti su carbamazepina, lamotrigina, fenitoina o valproato di sodio. Contraccettivi orali Negli studi clinici su soggetti sani, la somministrazione allo steady–state di zonisamide non ha influito sulle concentrazioni sieriche di etinilestradiolo o noretisterone in un contraccettivo orale combinato. Inibitori dell’anidrasi carbonica Zonisamide deve essere utilizzato con cautela nei pazienti adulti sottoposti a trattamento concomitante con inibitori dell’anidrasi carbonica, quali topiramato e acetazolamide, in quanto non vi sono dati sufficienti per escludere una possibile interazione farmacodinamica (vedere paragrafo 4.4). Zonisamide non deve essere usato nei pazienti pediatrici in concomitanza con altri inibitori dell’anidrasi carbonica quali topiramato e acetazolamide (vedere paragrafo 4.4 Popolazione pediatrica). Substrati della P–gp Uno studio in vitro dimostra che la zonisamide è un debole inibitore della P–gp (MDR1) con una CI50 di 267 mcmol/l ed esiste il potenziale teorico che la zonisamide influisca sulla farmacocinetica delle sostanze che sono substrati della P–gp. Si consiglia cautela quando si inizia o si interrompe il trattamento con la zonisamide o quando si modifica la dose di zonisamide nei pazienti che assumono anche medicinali substrati della P–gp (ad es. digossina, chinidina). Potenziali interazioni di medicinali che influiscono su zonisamide Negli studi clinici, la somministrazione concomitante di lamotrigina non ha avuto effetti evidenti sulla farmacocinetica della zonisamide. L’associazione di zonisamide con altri medicinali che presentano già un rischio di urolitiasi può potenziare tale rischio; pertanto la somministrazione concomitante di tali medicinali deve essere evitata. La zonisamide viene metabolizzata in parte dal CYP3A4 (scissione riduttiva) e anche da N–acetiltransferasi e coniugazione con acido glucuronico; pertanto, le sostanze che possono indurre o inibire questi enzimi possono influire sulla farmacocinetica della zonisamide: – Induzione enzimatica: L’esposizione alla zonisamide è inferiore nei pazienti epilettici che ricevono agenti induttori del CYP3A4, quali fenitoina, carbamazepina e fenobarbital. È improbabile che questi effetti siano clinicamente significativi se zonisamide è aggiunto alla terapia esistente; tuttavia, possono verificarsi variazioni nelle concentrazioni di zonisamide se, in concomitanza, vengono sospesi o introdotti antiepilettici o altri medicinali induttori del CYP3A4, o se ne viene aggiustato il dosaggio; in tal caso potrebbe essere necessario un aggiustamento della dose di zonisamide. La rifampicina è un potente induttore del CYP3A4. Se è necessaria la co–somministrazione, il paziente deve essere sottoposto a stretta osservazione e la dose di zonisamide e degli altri substrati del CYP3A4 aggiustata secondo necessità. – Inibizione del CYP3A4: Sulla base dei dati clinici, sembra che gli inibitori noti del CYP3A4, specifici e non specifici, non abbiano effetti clinicamente rilevanti sui parametri di esposizione farmacocinetica di zonisamide. La somministrazione allo steady–state di ketoconazolo (400 mg/die) o cimetidina (1200 mg/die) non ha avuto effetti clinicamente rilevanti sulla farmacocinetica dopo dose singola di zonisamide somministrata a soggetti sani. Pertanto, non dovrebbe essere necessario l’aggiustamento del dosaggio di zonisamide in caso di co–somministrazione con inibitori noti del CYP3A4. Popolazione pediatrica Sono stati effettuati studi d’interazione solo negli adulti.
Effetti indesiderati
Riassunto del profilo di sicurezza La zonisamide è stata somministrata a oltre 1.200 pazienti in studi clinici, più di 400 dei quali hanno assunto zonisamide per almeno 1 anno. Inoltre, vi è un’ampia esperienza post–marketing con la zonisamide in Giappone dal 1989 e negli Stati Uniti dal 2000. Va notato che zonisamide è un derivato benzisossazolico, che contiene un gruppo sulfamidico. Le reazioni avverse gravi su base immunitaria, associate a medicinali contenenti un gruppo sulfamidico, comprendono rash, reazione allergica e importanti alterazioni ematologiche, tra cui anemia aplastica, che molto raramente possono essere fatali (vedere paragrafo 4.4). Le reazioni avverse più comuni, negli studi controllati di terapia aggiuntiva, sono state sonnolenza, vertigini e anoressia. Le reazioni avverse più comuni, osservate in uno studio clinico in monoterapia randomizzato e controllato, che ha confrontato zonisamide con carbamazepina a rilascio prolungato, sono state riduzione dei livelli di bicarbonato, riduzione dell’appetito e calo ponderale. L’incidenza di riduzione anomala marcata dei livelli sierici di bicarbonato (una riduzione a un valore inferiore a 17 mEq/l e di più di 5 mEq/l) è stata del 3,8%. L’incidenza di un marcato calo ponderale del 20% o più è stata dello 0,7%. Elenco tabellare delle reazioni avverse Le reazioni avverse associate a zonisamide, ottenute da studi clinici e dalla sorveglianza post–marketing, sono riassunte nelle tabelle seguenti. La frequenza è riportata secondo lo schema seguente: Molto comune ≥ 1/10 Comune ≥ 1/100, < 1/10 Non comune ≥ 1/1.000, < 1/100 Raro ≥ 1/10.000, < 1/1.000 Molto raro < 1/10.000 Non nota la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili Tabella 4. Reazioni avverse associate a zonisamide, ottenute da studi clinici di terapia aggiuntiva e dalla sorveglianza post–marketing
| Classificazione per sistemi e organi (terminologia MedDRA) | Molto comune | Comune | Non comune | Molto raro |
| Infezioni ed infestazioni | Polmonite, Infezioni del tratto urinario | |||
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Ecchimosi | Agranulocitosi, Anemia aplastica, Leucocitosi, Leucopenia, Linfoadenopatia, Pancitopenia, Trombocitopenia | ||
| Disturbi del sistema immunitario | Ipersensibilità | Sindrome di ipersensibilità da farmaci, eruzione cutanea da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici | ||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Anoressia | Ipokaliemia | Acidosi metabolica, Acidosi renale tubulare | |
| Disturbi psichiatrici | Agitazione, Irritabilità, Stato confusionale, Depressione | Labilità affettiva, Ansia, Insonnia, Disturbo psicotico | Rabbia, Aggressività, Ideazione suicidaria, Tentativo di suicidio | Allucinazioni |
| Patologie del sistema nervoso | Atassia, Vertigini, Deficit della memoria, Sonnolenza | Bradifrenia, Disturbo dell’attenzione, Nistagmo, Parestesia, Disturbo del linguaggio, Tremore | Convulsioni | Amnesia, Coma, Crisi di grande male, Sindrome miastenica, Sindrome Neurolettica Maligna, Stato di male epilettico |
| Patologie dell’occhio | Diplopia | Glaucoma ad angolo chiuso, Dolore oculare, Miopia, Visione offuscata, Riduzione dell’acuità visiva | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Dispnea, Polmonite da aspirazione, Disturbo respiratorio, Polmonite da ipersensibilità | |||
| Patologie gastrointestinali | Dolori addominali, Costipazione, Diarrea, Dispepsia, Nausea | Vomito | Pancreatite | |
| Patologie epatobiliari | Colecistite, Colelitiasi | Danno epatocellulare | ||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione cutanea, Prurito, Alopecia | Anidrosi, Eritema multiforme, Sindrome di Stevens–Johnson, Necrolisi epidermica tossica | ||
| Patologie del Sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Rabdomiolisi | |||
| Patologie renali e urinarie | Nefrolitiasi | Calcoli urinari | Idronefrosi, Insufficienza renale, Anomalia nelle urine | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Affaticamento, Sindrome influenzale, Piressia, Edema periferico | |||
| Esami diagnostici | Riduzione dei bicarbonati | Perdita di peso | Aumento della creatinfosfochinasi ematica, Aumento della creatininemia, Aumento dell’azotemia, Anomalie nei test di funzionalità epatica | |
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Colpo di calore |
| Classificazione per sistemi e organi (terminologia MedDRA†) | Molto comune | Comune | Non comune |
| Infezioni ed infestazioni | Infezione del tratto urinario, Polmonite | ||
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Leucopenia Trombocitopenia | ||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Diminuzione dell’appetito | Ipokaliemia | |
| Disturbi psichiatrici | Agitazione, Depressione, Insonnia, Sbalzi di umore, Ansia | Stato confusionale, Psicosi acuta, Aggressività, Ideazione suicidaria, Allucinazioni | |
| Patologie del sistema nervoso | Atassia, Capogiri, Deficit della memoria, Sonnolenza, Bradifrenia, Disturbo dell’attenzione, Parestesia | Nistagmo, Disturbo del linguaggio, Tremore, Convulsioni | |
| Patologie dell’occhio | Diplopia | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Disturbo respiratorio | ||
| Patologie gastrointestinali | Costipazione, Diarrea, Dispepsia, Nausea, Vomito | Dolore addominale | |
| Patologie epatobiliari | Colecistite acuta | ||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione cutanea | Prurito, Ecchimosi | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Affaticamento, Piressia, Irritabilità | ||
| Esami diagnostici | Riduzione dei bicarbonati | Calo ponderale, Aumento della creatinfosfochinasi ematica, Aumento dell’alanina aminotransferasi, Aumento dell’aspartato aminotransferasi | Esame delle urine anormale |
Gravidanza e allattamento
Donne in età fertile Le donne in età fertile devono usare misure contraccettive efficaci durante il trattamento con zonisamide e per un mese dopo la sua interruzione. Gravidanza I dati relativi all’uso di zonisamide in donne in gravidanza sono in numero limitato. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto. Zonisamide non deve essere usato durante la gravidanza se non in caso di assoluta necessità, secondo il giudizio del medico, e solo se si ritiene che il potenziale beneficio giustifichi il rischio per il feto. La necessità di trattamento antiepilettico deve essere esaminata nelle pazienti che pianificano una gravidanza. Se viene prescritto zonisamide, si raccomanda un attento monitoraggio. Deve essere fornita una consulenza specialistica alle donne con probabilità di iniziare una gravidanza al fine di considerare il trattamento ottimale durante la gravidanza. Alle donne in età fertile deve essere fornita una consulenza specialistica riguardo ai possibili effetti di zonisamide sul feto e i rischi rispetto ai benefici devono essere discussi con la paziente prima di iniziare il trattamento. Il rischio di difetti alla nascita è aumentato di 2–3 volte nei figli di madri trattate con medicinali antiepilettici. I più frequentemente riportati sono labioschisi, malformazioni cardiovascolari e difetti del tubo neurale. Una terapia multipla con medicinali antiepilettici può essere associata ad un rischio maggiore di malformazioni congenite rispetto alla monoterapia. La terapia antiepilettica non deve essere interrotta improvvisamente, in quanto ciò potrebbe portare a recidiva delle crisi, che potrebbe avere gravi conseguenze per la madre e per il bambino. Allattamento La zonisamide è escreta nel latte materno; la concentrazione nel latte materno è simile a quella del plasma materno. Occorre decidere se interrompere l’allattamento o interrompere/astenersi dalla terapia con zonisamide. A causa del lungo tempo di ritenzione della zonisamide nell’organismo, l’allattamento non deve essere ripreso fino a un mese dopo il completamento della terapia con zonisamide. Fertilità Non ci sono dati clinici disponibili sugli effetti della zonisamide sulla fertilità nell’uomo. Gli studi sugli animali hanno mostrato cambiamenti nei parametri della fertilità (vedere paragrafo 5.3).
Conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.