| ATC: N03AF02 | Descrizione tipo ricetta: RR - RIPETIBILE 10V IN 6MESI |
Presenza Glutine:
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| Classe 1: A | Forma farmaceutica: COMPRESSE DIVISIBILI |
Presenza Lattosio:
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Tolep è indicato per il trattamento delle crisi epilettiche parziali con o senza crisi tonico-cloniche secondariamente generalizzate. Tolep è indicato per l’uso sia nella monoterapia che nella terapia aggiuntiva, negli adulti e nei bambini di età uguale o superiore ai 6 anni.
Scheda tecnica (RCP) Eccipienti:
Induzione enzimatica L’oxcarbazepina e il suo metabolita farmacologicamente attivo (un monoidrossi derivato MHD) sono deboli induttori in vitro e in vivo degli enzimi del citocromo P450 CYP3A4 e CYP3A5, responsabili del metabolismo di molti farmaci, come ad esempio degli immunosoppressori (es. ciclosporina, tacrolimus), dei contraccettivi orali (vedere sotto) e di alcuni altri medicinali antiepilettici (es. carbamazepina), determinando così una diminuzione dei livelli plasmatici di questi medicinali (vedere la tabella sottostante in cui vengono riassunte le interazioni con altri medicinali antiepilettici). In vitro l’oxcarbazepina e l’MHD sono deboli induttori dell’enzima UDP-glucoronil transferasi (effetti su enzimi specifici appartenenti a questa famiglia non sono noti). Pertanto, in vivo l’oxcarbazepina e l’MHD possono avere un piccolo effetto inducente sul metabolismo dei medicinali che vengono eliminati principalmente dopo coniugazione attraverso l’enzima UDP-glucoronil transferasi. Quando si inizia il trattamento o si cambia la dose di Tolep, il raggiungimento del nuovo livello di induzione può richiedere 2 o 3 settimane. In caso di interruzione della terapia con Tolep, può essere necessaria la riduzione della dose dei medicinali somministrati in concomitanza, dopo opportuna valutazione clinica e/o monitoraggio dei livelli plasmatici. È probabile che l’induzione diminuisca gradualmente in 2 o 3 settimane dopo interruzione della terapia. Contraccettivi ormonali: è stato dimostrato che Tolep ha influenza sui due componenti di un contraccettivo orale, l’etinilestradiolo (EE) e il levonorgestrel (LNG). I valori medi dell’AUC di EE e LNG diminuiscono rispettivamente del 48-52% e del 32-52%. Pertanto, l’uso concomitante di Tolep e dei contraccettivi ormonali può rendere questi ultimi inefficaci (vedere paragrafi 4.4 e 4.6). Altri metodi contraccettivi, diversi da quelli ormonali, devono essere presi in considerazione. Inibizione enzimatica Oxcarbazepina e il MHD inibiscono il CYP2C19. Pertanto possono verificarsi interazioni quando si somministrano contemporaneamente dosi elevate di Tolep e medicinali metabolizzati dal CYP2C19 (es. fenitoina). I livelli plasmatici di fenitoina aumentano fino al 40% dopo somministrazione di Tolep a dosi maggiori di 1200 mg/die. In questo caso può essere necessaria una riduzione della dose di fenitoina (vedere paragrafo 4.2). Farmaci antiepilettici e farmaci induttori enzimatici Durante gli studi clinici sono state osservate potenziali interazioni tra Tolep e altri farmaci antiepilettici. L’effetto di queste interazioni sui valori medi di AUC e Cmin sono riassunti nella seguente tabella. Riassunto delle interazioni tra Tolep e altri farmaci antiepilettici
| Medicinali antiepilettici co-somministrati | Influenza di Tolep sugli altri medicinali antiepilettici | Influenza degli altri medicinali antiepilettici su MHD |
| Carbamazepina | Concentrazione diminuzione dello 0 - 22% (aumento del 30% nel caso di carbamazepina-epossido) | Concentrazione diminuzione del 40% |
| Clobazam | non studiato | nessuna influenza |
| Felbamato | non studiato | nessuna influenza |
| Lamotrigina | leggera diminuzione* | nessuna influenza |
| Fenobarbitale | aumento del 14 - 15% | diminuzione del 30 - 31% |
| Fenitoina | aumento dello 0 - 40% | diminuzione del 29 - 35% |
| Acido valproico | nessuna influenza | diminuzione dello 0 - 18% |
Scheda tecnica (RCP) Composizione:
Ogni compressa divisibile da 300 mg contiene: Oxcarbazepina 300 mg Ogni compressa divisibile da 600 mg contiene: Oxcarbazepina 600 mg Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo, a eslicarbazepina o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Posologia
Posologia In monoterapia e in terapia aggiuntiva, il trattamento con Tolep deve essere iniziato somministrando una dose clinicamente efficace suddivisa in due somministrazioni. La dose può essere aumentata in funzione della risposta clinica del paziente. Quando Tolep è usato per sostituire altri medicinali antiepilettici, la dose dei medicinali antiepilettici in associazione deve essere ridotta gradualmente al momento di iniziare la terapia con Tolep. Nella terapia aggiuntiva, poichè viene aumentato il carico totale di medicinali antiepilettici sul paziente, può essere necessario ridurre la dose degli altri antiepilettici in associazione e/o aumentare più lentamente la dose di Tolep (vedere paragrafo 4.5). Adulti Monoterapia Dose iniziale raccomandata Il trattamento con Tolep deve iniziare con una dose di 600 mg/die (8-10 mg/kg/die) suddivisa in due somministrazioni. Dose di mantenimento Se clinicamente indicato, la dose può essere aumentata con incrementi massimi di 600 mg/die, ad intervalli approssimativamente settimanali, partendo dalla dose iniziale fino a raggiungere la risposta clinica desiderata. Gli effetti terapeutici sono osservabili a dosi comprese tra 600 mg/die e 2400 mg/die. Negli studi controllati in monoterapia in pazienti non trattati con altri medicinali antiepilettici, la dose efficace è risultata pari a 1200 mg/die; tuttavia, la dose di 2400 mg/die si è rivelata efficace nei pazienti più refrattari passati dal trattamento con altri medicinali antiepilettici alla monoterapia con Tolep. Dose massima raccomandata In ambiente ospedaliero controllato, sono stati effettuati incrementi della dose fino a 2400 mg/die nell’arco di 48 ore. Terapia aggiuntiva Dose iniziale raccomandata Il trattamento con Tolep deve iniziare con una dose di 600 mg/die (8-10 mg/kg/die) suddivisa in due somministrazioni. Dose di mantenimento Se clinicamente indicato, la dose può essere aumentata con incrementi massimi di 600 mg/die a intervalli approssimativamente settimanali, partendo dalla dose iniziale fino a raggiungere la risposta clinica desiderata. Gli effetti terapeutici sono osservabili a dosi comprese tra 600 mg/die e 2400 mg/die. Dose massima raccomandata In uno studio controllato in terapia aggiuntiva, dosi giornaliere comprese tra 600 e 2400 mg/die sono risultate efficaci, sebbene la maggior parte dei pazienti non sia riuscita a tollerare la dose di 2400 mg/die senza ridurre contemporaneamente gli altri medicinali antiepilettici, principalmente a causa della comparsa di eventi avversi a carico del Sistema Nervoso Centrale. Dosi giornaliere superiori a 2400 mg/die non sono state valutate sistematicamente in studi clinici. Pazienti anziani (età uguale o superiore ai 65 anni) Non sono necessarie raccomandazioni particolari per il dosaggio nei pazienti anziani in quanto le dosi terapeutiche sono adattate individualmente (vedere paragrafo 5.2). Aggiustamenti posologici sono raccomandati nei pazienti anziani con compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) (vedere la sezione "Pazienti con compromissione renale"). Nei pazienti a rischio di iponatriemia si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli di sodio (vedere paragrafo 4.4). Pazienti con compromissione epatica Non è richiesto alcun aggiustamento posologico per i pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata. Tolep non è stato studiato in pazienti con compromissione epatica grave, pertanto si raccomanda cautela quando si somministra Tolep a questi pazienti (vedere paragrafo 4.4). Pazienti con compromissione renale Nei pazienti con compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) la terapia con Tolep deve iniziare con metà della dose iniziale abituale (300 mg/die) e aumentata ad intervalli almeno settimanali, fino a raggiungere la risposta clinica desiderata (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). L’aumento della dose in pazienti con compromissione renale può richiedere una più attenta osservazione. Popolazione pediatrica Dose iniziale raccomandata In monoterapia e in terapia aggiuntiva, il trattamento con Tolep deve iniziare con una dose di 8-10 mg/kg/die, suddivisa in due somministrazioni. Dose di mantenimento Negli studi in terapia aggiuntiva, una dose di mantenimento di 30-46 mg/kg/die, raggiunta nell’arco di due settimane, si è dimostrata efficace e ben tollerata nei bambini. Gli effetti terapeutici sono stati osservati ad una dose media di mantenimento di circa 30 mg/kg/die. Dose massima raccomandata Se clinicamente indicato, la dose può essere aumentata con incrementi massimi di 10 mg/kg/die a intervalli approssimativamente settimanali, partendo dalla dose iniziale fino alla dose massima di 46 mg/kg/die per raggiungere la risposta clinica desiderata (vedere paragrafo 5.2). L’uso di Tolep è indicato nei bambini di età uguale o superiore ai 6 anni. La sicurezza e l’efficacia sono state valutate in studi clinici controllati che hanno coinvolto circa 230 bambini di età inferiore ai 6 anni (fino a un mese di età). Tolep non è raccomandato in bambini di età inferiore ai 6 anni poiché la sicurezza e l’efficacia non sono state adeguatamente dimostrate. Tutte le raccomandazioni sopra descritte (adulti, anziani e bambini) si riferiscono alle dosi studiate negli studi clinici in tutte le fasce di età. Tuttavia si può decidere, se opportuno, di iniziare la terapia con dosi minori. Modo di somministrazione Le compresse hanno una linea di frattura e possono essere dimezzate per facilitarne la deglutizione. Tuttavia la compressa non può essere divisa in dosi uguali. Tolep può essere assunto durante o lontano dai pasti. Monitoraggio terapeutico L’effetto terapeutico di oxcarbazepina viene esercitato principalmente attraverso il suo metabolita attivo 10-monoidrossi-derivato (MHD) (vedere paragrafo 5.1). Il monitoraggio di routine dei livelli plasmatici di oxcarbazepina o MHD non è giustificato. Tuttavia il monitoraggio dei livelli plasmatici di MHD può essere preso in considerazione durante la terapia con Tolep per escludere la mancata aderenza al trattamento, o in situazioni in cui ci si deve attendere un’alterazione nella clearance di MHD, incluse le seguenti: - alterazioni della funzionalità renale (vedere sezione "Pazienti con compromissione renale") - gravidanza (vedere paragrafo 4.6) - uso concomitante di medicinali che hanno un effetto induttivo sugli enzimi epatici (vedere paragrafo 4.5) - età pediatrica e geriatrica Se si verifica una di queste situazioni, la dose di Tolep può essere aggiustata (in base ai livelli plasmatici misurati 2-4 ore dopo l’assunzione) per mantenere i livelli di picco plasmatico di MHD < 35 mg/l.
Avvertenze e precauzioni
Ipersensibilità Nel periodo successivo alla commercializzazione sono state segnalate reazioni di ipersensibilità di classe I (immediata) compresi rash, prurito, orticaria, angioedema e casi di anafilassi. Casi di anafilassi e angioedema a carico della laringe, della glottide, delle labbra e delle palpebre sono stati segnalati dopo l’assunzione della prima o delle successive dosi di Tolep. Se in un paziente si verificano queste reazioni dopo il trattamento con Tolep, si deve interrompere la somministrazione di Tolep e si deve iniziare una terapia alternativa. I pazienti in cui si sono verificate reazioni di ipersensibilità alla carbamazepina devono essere informati che il 25-30% circa degli stessi pazienti può presentare simili reazioni (es. gravi reazioni cutanee) dopo l’assunzione di Tolep (vedere paragrafo 4.8). Reazioni di ipersensibilità, incluse le reazioni di ipersensibilità a carico di più organi, possono verificarsi anche in pazienti che non hanno avuto episodi precedenti di ipersensibilità alla carbamazepina. Tali reazioni possono interessare la cute, il fegato, il sistema emolinfopoietico o altri organi, sia singolarmente sia contemporaneamente nel caso di una reazione sistemica (vedere paragrafo 4.8). In generale, se si verificano segni e sintomi che fanno sospettare reazioni di ipersensibilità, si deve interrompere immediatamente la somministrazione di Tolep. Effetti dermatologici In casi molto rari in associazione all’uso di Tolep sono state segnalate gravi reazioni dermatologiche, compresa la sindrome di Stevens-Johnson (SJS), la necrolisi epidermica tossica (TEN /sindrome di Lyell) e l’eritema multiforme. I pazienti con gravi reazioni dermatologiche potrebbero necessitare l’ospedalizzazione, poiché queste condizioni possono costituire un pericolo per la vita e molto raramente essere fatali. Episodi di questo tipo associati all’uso di Tolep sono stati segnalati sia in bambini che in adulti. Il tempo medio di insorgenza è stato di 19 giorni. Sono stati segnalati diversi casi isolati di ricomparsa di reazioni cutanee gravi quando è stato ripreso il trattamento con Tolep. I pazienti in terapia con Tolep che sviluppano una reazione cutanea devono essere prontamente valutati ed il trattamento con Tolep deve essere immediatamente interrotto a meno che il rash sia chiaramente non correlabile al farmaco. In caso di interruzione del trattamento si deve considerare l’eventualità di sostituire Tolep con un altro medicinale antiepilettico per evitare crisi da astinenza. Tolep non deve essere risomministrato in pazienti che hanno interrotto il trattamento a causa di reazioni di ipersensibilità (vedere paragrafo 4.3). Allele HLA-B*1502 - nella popolazione cinese di etnia Han, tailandese e nelle altre popolazioni asiatiche Negli individui di origine cinese di etnia Han e di origine tailandese la positività all’allele HLAB*1502 ha dimostrato di essere fortemente associata con il rischio di sviluppare gravi reazioni cutanee come la sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN) durante il trattamento con carbamazepina. La struttura chimica di oxcarbazepina è simile a quella della carbamazepina, ed è possibile che i pazienti che sono positivi per HLA-B*1502 possono anche essere a rischio di sviluppare SJS/TEN dopo il trattamento con oxcarbazepina. Alcuni dati suggeriscono che tale associazione esiste per oxcarbazepina. La prevalenza di portatori dell’allele HLA-B*1502 è di circa il 10% nelle popolazioni cinesi di etnia Han e tailandesi. Frequenze dell’allele sino a circa il 2% e il 6% sono state segnalate rispettivamente in Corea e in India. Quando possibile, questi individui dovrebbero essere sottoposti a screening per questo allele prima di iniziare il trattamento con carbamazepina o con sostanze chimicamente correlate. Se i pazienti di queste origini risultano positivi per l’allele HLA-B*1502, l’uso di Tolep può essere preso in considerazione solo se i benefici attesi sono superiori ai rischi. A causa della prevalenza di questo allele in altre popolazioni asiatiche (ad esempio superiore al 15% nelle Filippine e Malesia), il test nelle popolazioni geneticamente a rischio per la presenza dell’allele HLA-B*1502 può essere considerato. La prevalenza dell’allele HLA-B*1502 è trascurabile, ad esempio nelle popolazioni di origine europea, africana, in un campione di popolazione ispanica e nei giapponesi (<1%). La presenza dell’allele HLA-B*1502 può essere un fattore di rischio per lo sviluppo di SJS/TEN nei pazienti cinesi che assumono altri farmaci antiepilettici che possono determinare SJS/TEN. Pertanto, in pazienti positivi per l’allele HLA-B*1502, si deve prestare attenzione ad evitare l’uso di altri farmaci che possono determinare SJS/TEN. Allele HLA-A*3101 - nella popolazione a discendenza europea e nella popolazione giapponese Alcuni dati suggeriscono che l’allele HLA-A*3101 è associato ad un aumentato rischio di reazioni avverse cutanee indotte da carbamazepina tra cui SJS e TEN, rash con eosinofilia (DRESS), o una pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP) meno grave e rash maculopapulare nelle persone di discendenza europea e giapponese. La frequenza dell’allele HLA-A*3101 varia ampiamente tra le popolazioni etniche. L’allele HLAA*3101 ha una prevalenza dal 2 al 5% nelle popolazioni europee e circa il 10% nella popolazione giapponese. La presenza dell’allele HLA-A*3101 può aumentare il rischio di reazioni cutanee (per lo più meno gravi) indotte da assunzione di carbamazepina dal 5,0% nella popolazione generale al 26,0% tra i soggetti di origine europea, mentre la sua assenza può ridurre il rischio dal 5,0% al 3,8%. Non vi sono sufficienti dati a sostegno della raccomandazione per uno screening dell’HLA-A*3101 prima di iniziare il trattamento con carbamazepina o con sostanze chimicamente correlate. Se i pazienti di discendenza europea o di origine giapponese risultano essere positivi all’allele HLA-A*3101, l’uso di carbamazepina o di sostanze chimicamente correlate deve essere preso in considerazione solo se i benefici attesi sono superiori ai rischi. Limitazioni dello screening genetico Lo screening genetico non deve mai sostituire un’osservazione clinica e una gestione del paziente adeguate. Molti pazienti asiatici positivi per l’allele HLA-B*1502 e trattati con Tolep non svilupperanno SJS/TEN e in pazienti di qualsiasi etnia negativi per l’allele HLA-B*1502 si possono tuttavia verificare episodi di SJS/TEN. Analogamente molti pazienti positivi per l’allele HLA-A*3101 e trattati con Tolep non svilupperanno SJS, TEN, DRESS, AGEP o rash maculopapulare, e in pazienti di qualsiasi etnia negativi per l’allele HLA-A*3101 possono tuttavia insorgere queste gravi reazioni avverse cutanee. Rischio di peggioramento delle crisi epilettiche Il rischio di peggioramento delle crisi epilettiche è stato segnalato durante il trattamento con oxcarbazepina. Il rischio di peggioramento delle crisi epilettiche è stato osservato principalmente nei bambini ma può anche verificarsi negli adulti. In caso di peggioramento delle crisi epilettiche, la terapia con Tolep deve essere interrotta. Iponatriemia Livelli sierici di sodio al di sotto di 125 mmol/l, generalmente asintomatici e che non richiedono alcun aggiustamento della terapia, sono stati osservati in una percentuale fino al 2,7% dei pazienti trattati con Tolep. I risultati ottenuti dagli studi clinici mostrano che i livelli sierici di sodio tornano normali dopo la riduzione del dosaggio di Tolep, quando la somministrazione viene interrotta o quando il paziente viene sottoposto a terapia in modo conservativo (es. limitando l’assunzione di fluidi). Nei pazienti con disfunzioni renali preesistenti associate a bassi livelli di sodio (es. sindrome da inappropriata secrezione di ADH) o nei pazienti trattati contemporaneamente con farmaci che riducono i livelli di sodio (es. diuretici, desmopressina, molecole associate a secrezione inappropriata di ADH) così come con antinfiammatori non steroidei (es. indometacina), i livelli sierici di sodio devono essere misurati prima di iniziare la terapia. I livelli sierici di sodio devono quindi essere misurati approssimativamente dopo due settimane e successivamente ad intervalli mensili durante i primi tre mesi di terapia, o secondo le necessità cliniche. Questi fattori di rischio possono interessare soprattutto i pazienti anziani. I pazienti già in terapia con Tolep che iniziano un trattamento con farmaci che riducono i livelli di sodio devono sottoporsi ai medesimi controlli sui livelli sierici di sodio. In generale, se durante la terapia con Tolep si verificano sintomi che fanno sospettare iponatriemia (vedere paragrafo 4.8), si può decidere di effettuare delle misurazioni dei livelli sierici di sodio. Per gli altri pazienti queste analisi possono rientrare nel quadro dei normali controlli di laboratorio. Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca e scompenso cardiaco secondario devono controllare regolarmente il peso per accertarsi che non si verifichi ritenzione di fluidi. In caso di ritenzione di fluidi o peggioramento delle condizioni cardiache, si devono controllare i livelli sierici di sodio. Se si osserva iponatriemia, la riduzione dei liquidi assunti può rappresentare un’importante contromisura. Poiché il trattamento con oxcarbazepina può portare, in casi molto rari, ad un peggioramento della conduzione cardiaca, i pazienti con disturbi della conduzione preesistenti (es. blocco atrioventricolare, aritmia) devono essere tenuti sotto stretto controllo. Ipotiroidismo L’ipotiroidismo è una reazione avversa all’oxcarbazepina (frequenza: "Non nota", vedere paragrafo Effetti indesiderati). Considerando l’importanza degli ormoni tiroidei nello sviluppo dei bambini dopo la nascita, si consiglia di effettuare un controllo della funzione tiroidea prima di iniziare il trattamento con Tolep nei pazienti pediatrici. Nei pazienti pediatrici si raccomanda il monitoraggio della funzione tiroidea durante il trattamento con Tolep. Funzionalità epatica Sono stati segnalati episodi molto rari di epatite, che nella maggior parte dei casi si sono risolti favorevolmente. Quando si sospetta un effetto a carico del fegato, si deve controllare la funzionalità epatica e prendere in considerazione l’interruzione della terapia con Tolep. Si raccomanda cautela quando si somministra Tolep a pazienti con grave compromissione epatica (vedere paragrafo 4.2). Funzionalità renale In pazienti con compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) si deve procedere con cautela durante il trattamento con Tolep in particolare per quanto riguarda la dose iniziale e la titolazione della dose (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Effetti ematologici Dopo la commercializzazione sono stati riportati, in pazienti trattati con Tolep, casi molto rari di agranulocitosi, anemia aplastica e pancitopenia (vedere paragrafo 4.8). Si deve prendere in considerazione l’interruzione del trattamento qualora si verifichino segni di depressione midollare significativa. Contraccettivi ormonali Le pazienti in età fertile devono essere avvertite che l’uso concomitante di Tolep e di contraccettivi ormonali può annullare l’effetto di questi ultimi (vedere paragrafo 4.5). Si raccomanda di utilizzare metodi contraccettivi alternativi non ormonali durante la terapia con Tolep. Alcool È necessaria la massima prudenza se si assumono bevande alcoliche durante la terapia con Tolep a causa del possibile effetto sedativo additivo. Ideazione e comportamento suicidari Casi di ideazione e comportamento suicidari sono stati riportati nei pazienti in trattamento con farmaci antiepilettici nelle loro diverse indicazioni. Una meta-analisi di trials clinici randomizzati verso placebo ha, inoltre, evidenziato la presenza di un modesto incremento del rischio di ideazione e comportamento suicidario. Il meccanismo di tale rischio non è stato stabilito e i dati disponibili non escludono la possibilità di un incremento di rischio con Tolep. Pertanto, i pazienti dovrebbero essere monitorati per eventuali segni di ideazione e comportamento suicidari ed in tal caso dovrebbe essere preso in considerazione un appropriato trattamento. I pazienti (e chi ne ha cura) dovrebbero essere istruiti ad avvertire il proprio medico curante qualora emergano segni di ideazione o comportamento suicidari. Interruzione del trattamento Come per gli altri farmaci antiepilettici, il trattamento con Tolep deve essere interrotto gradualmente per ridurre al minimo il rischio di un aumento della frequenza delle crisi.
Interazioni
Induzione enzimatica L’oxcarbazepina e il suo metabolita farmacologicamente attivo (un monoidrossi derivato MHD) sono deboli induttori in vitro e in vivo degli enzimi del citocromo P450 CYP3A4 e CYP3A5, responsabili del metabolismo di molti farmaci, come ad esempio degli immunosoppressori (es. ciclosporina, tacrolimus), dei contraccettivi orali (vedere sotto) e di alcuni altri medicinali antiepilettici (es. carbamazepina), determinando così una diminuzione dei livelli plasmatici di questi medicinali (vedere la tabella sottostante in cui vengono riassunte le interazioni con altri medicinali antiepilettici). In vitro l’oxcarbazepina e l’MHD sono deboli induttori dell’enzima UDP-glucoronil transferasi (effetti su enzimi specifici appartenenti a questa famiglia non sono noti). Pertanto, in vivo l’oxcarbazepina e l’MHD possono avere un piccolo effetto inducente sul metabolismo dei medicinali che vengono eliminati principalmente dopo coniugazione attraverso l’enzima UDP-glucoronil transferasi. Quando si inizia il trattamento o si cambia la dose di Tolep, il raggiungimento del nuovo livello di induzione può richiedere 2 o 3 settimane. In caso di interruzione della terapia con Tolep, può essere necessaria la riduzione della dose dei medicinali somministrati in concomitanza, dopo opportuna valutazione clinica e/o monitoraggio dei livelli plasmatici. È probabile che l’induzione diminuisca gradualmente in 2 o 3 settimane dopo interruzione della terapia. Contraccettivi ormonali: è stato dimostrato che Tolep ha influenza sui due componenti di un contraccettivo orale, l’etinilestradiolo (EE) e il levonorgestrel (LNG). I valori medi dell’AUC di EE e LNG diminuiscono rispettivamente del 48-52% e del 32-52%. Pertanto, l’uso concomitante di Tolep e dei contraccettivi ormonali può rendere questi ultimi inefficaci (vedere paragrafi 4.4 e 4.6). Altri metodi contraccettivi, diversi da quelli ormonali, devono essere presi in considerazione. Inibizione enzimatica Oxcarbazepina e il MHD inibiscono il CYP2C19. Pertanto possono verificarsi interazioni quando si somministrano contemporaneamente dosi elevate di Tolep e medicinali metabolizzati dal CYP2C19 (es. fenitoina). I livelli plasmatici di fenitoina aumentano fino al 40% dopo somministrazione di Tolep a dosi maggiori di 1200 mg/die. In questo caso può essere necessaria una riduzione della dose di fenitoina (vedere paragrafo 4.2). Farmaci antiepilettici e farmaci induttori enzimatici Durante gli studi clinici sono state osservate potenziali interazioni tra Tolep e altri farmaci antiepilettici. L’effetto di queste interazioni sui valori medi di AUC e Cmin sono riassunti nella seguente tabella. Riassunto delle interazioni tra Tolep e altri farmaci antiepilettici
| Medicinali antiepilettici co-somministrati | Influenza di Tolep sugli altri medicinali antiepilettici | Influenza degli altri medicinali antiepilettici su MHD |
| Carbamazepina | Concentrazione diminuzione dello 0 - 22% (aumento del 30% nel caso di carbamazepina-epossido) | Concentrazione diminuzione del 40% |
| Clobazam | non studiato | nessuna influenza |
| Felbamato | non studiato | nessuna influenza |
| Lamotrigina | leggera diminuzione* | nessuna influenza |
| Fenobarbitale | aumento del 14 - 15% | diminuzione del 30 - 31% |
| Fenitoina | aumento dello 0 - 40% | diminuzione del 29 - 35% |
| Acido valproico | nessuna influenza | diminuzione dello 0 - 18% |
Effetti indesiderati
Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse riportate più comunemente sono sonnolenza, cefalea, capogiri, diplopia, nausea, vomito e affaticamento, che si sono verificati in più del 10% dei pazienti. Il profilo di sicurezza si basa sugli eventi avversi rilevati negli studi clinici e valutati correlati al trattamento con Tolep. Inoltre, sono state prese in esame le segnalazioni clinicamente significative di eventi avversi derivanti dall’esperienza post-marketing e da programmi di uso compassionevole. Le reazioni avverse (Tabella 1) sono elencate secondo la convenzione MedDRA per sistemi e organi. All’interno di ciascuna classe, le reazioni avverse sono classificate per frequenza partendo dalle più frequenti. All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine di gravità decrescente. La frequenza è definita come: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1000), molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Tabella 1
| Patologie del sistema emolinfopoietico | |
| Non comune | Leucopenia |
| Molto raro | Trombocitopenia |
| Non nota | Depressione midollare, anemia aplastica, agranulocitosi, pancitopenia, neutropenia |
| Disturbi del sistema immunitario | |
| Molto raro | Ipersensibilità (inclusa ipersensibilità a carico di più organi) caratterizzata da rash, febbre. Altri organi o sistemi possono essere interessati, come il sistema emolinfopoietico (es. eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia, linfoadenopatia, splenomegalia), il fegato (es. risultati anormali degli esami sulla funzionalità epatica, epatite), i muscoli e le articolazioni (es. tumefazione articolare, mialgia, artralgia), il sistema nervoso (es. encefalopatia epatica), il rene (es. proteinuria, nefrite interstiziale, insufficienza renale), i polmoni (es. dispnea, edema polmonare, asma, broncospasmo, malattia polmonare interstiziale), angioedema |
| Non nota | Reazioni anafilattiche |
| Patologie endocrine | |
| Comune | Aumento di peso |
| Non nota | Ipotiroidismo |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | |
| Comune | Iponatriemia |
| Molto raro | Iponatriemia* associata a segni e sintomi quali crisi convulsive, confusione, alterazione dello stato di coscienza, encefalopatia, disturbi della vista (es. visione annebbiata), vomito, nausea, carenza di acido folico |
| Disturbi psichiatrici | |
| Comune | Stato confusionale, depressione, apatia, agitazione (es. nervosismo), fragilità emotiva |
| Patologie del sistema nervoso | |
| Molto comune | Sonnolenza, cefalea, capogiri |
| Comune | Atassia, tremore, nistagmo, disturbi della concentrazione, amnesia |
| Patologie dell’occhio | |
| Molto comune | Diplopia |
| Comune | Visione annebbiata, disturbo visivo |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | |
| Comune | Vertigini |
| Patologie cardiache | |
| Molto raro | Aritmie, blocco atrio-ventricolare |
| Patologie vascolari | |
| Non nota | Ipertensione |
| Patologie gastrointestinali | |
| Molto comune | Nausea, vomito |
| Comune | Diarrea, stipsi, dolori addominali |
| Molto raro | Pancreatite e/o aumento delle lipasi e/o amilasi |
| Patologie epatobiliari | |
| Molto raro | Epatite |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | |
| Comune | Rash, alopecia, acne |
| Non comune | Orticaria |
| Molto raro | Angioedema, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), eritema multiforme (vedere paragrafo 4.4) |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | |
| Molto raro | Lupus eritematoso sistemico |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | |
| Molto comune | Affaticamento |
| Comune | Astenia |
| Esami diagnostici | |
| Non comune | Innalzamento dei valori degli enzimi epatici, innalzamento dei valori ematici della fosfatasi alcalina |
| Molto raro | Aumento dei valori delle amilasi, aumento dei valori delle lipasi |
| Non nota | Diminuzione dei livelli di T4 |
Gravidanza e allattamento
Gravidanza Rischi associati all’epilessia e ai medicinali antiepilettici in generale: Alle pazienti che potrebbero iniziare una gravidanza o che siano in età fertile deve essere fornita una consulenza specialistica. La necessità del trattamento antiepilettico deve essere rivalutata quando la paziente pianifica una gravidanza. È stato dimostrato che nei nati da donne con epilessia l’incidenza delle malformazioni è da due a tre volte maggiore rispetto a una frequenza di circa il 3% della popolazione generale. È noto che i nati da donne epilettiche siano più facilmente predisposti a disturbi dello sviluppo, comprese le malformazioni. Rischi associati ad oxcarbazepina Dati relativi ad un numero limitato di gravidanze indicano che oxcarbazepina può causare gravi difetti congeniti quando somministrata durante la gravidanza (vedere paragrafo 5.3). Le più frequenti malformazioni congenite osservate con oxcarbazepina sono state: difetto del setto ventricolare, difetto del setto atrio-ventricolare, palatoschisi con labioschisi, sindrome di Down, anca displasica (sia unilaterale che bilaterale), sclerosi tuberosa e malformazione congenita dell’orecchio. Nella popolazione trattata è stato osservato un aumento delle malformazioni con politerapia, tuttavia non è stato chiarito fino a che punto sia responsabile il trattamento rispetto alla malattia. Inoltre, una terapia antiepilettica efficace non deve essere interrotta, poiché l’aggravamento della malattia è dannoso sia per la madre sia per il feto. Tenendo tutto ciò in considerazione: - Se le pazienti che assumono Tolep restano gravide o pianificano una gravidanza, o se, durante la gravidanza, necessitano di iniziare il trattamento con Tolep, i potenziali benefici del medicinale devono essere attentamente valutati rispetto al rischio potenziale di malformazioni fetali. Questo è particolarmente importante durante i primi tre mesi di gravidanza. - Devono essere somministrate le dosi minime efficaci. - Nelle donne in età fertile Tolep deve essere somministrato in monoterapia, quando possibile. - Le pazienti devono essere avvertite che il rischio di malformazioni può aumentare, e devono avere la possibilità di sottoporsi ad uno screening prenatale. Monitoraggio e prevenzione I farmaci antiepilettici possono contribuire a determinare carenza di acido folico, uno dei possibili fattori responsabili di anomalie fetali. Si raccomanda la somministrazione integrativa di acido folico prima e durante la gravidanza. Poiché l’efficacia di questa somministrazione integrativa non è provata, può essere presa in considerazione l’opportunità di una diagnosi prenatale specifica anche nelle donne in trattamento integrativo con acido folico. A causa delle modificazioni fisiologiche che intervengono durante la gravidanza, i livelli plasmatici del metabolita attivo di oxcarbazepina (il derivato monoidrossilato, MHD) possono gradualmente diminuire durante la gravidanza. Pertanto, nelle donne sottoposte a trattamento con Tolep nel corso di una gravidanza, si raccomanda di controllare attentamente la risposta clinica nonchè deve essere preso in considerazione il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di MHD, al fine di assicurare un adeguato controllo delle crisi epilettiche durante la gravidanza (vedere paragrafo 4.2). Il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di MHD può essere preso in considerazione anche dopo il parto, soprattutto nel caso in cui le dosi del medicinale siano state incrementate nel corso della gravidanza. Nel neonato Sono stati segnalati nei neonati disturbi della coagulazione causati da farmaci antiepilettici. Come precauzione, deve essere somministrata la vitamina K1 a scopo preventivo durante le ultime settimane di gravidanza, e successivamente ai neonati. Allattamento L’oxcarbazepina e il suo metabolita attivo (MHD) sono escreti nel latte materno. Per entrambi i composti il rapporto delle concentrazioni latte/plasma è risultato pari a 0,5. Gli effetti sui neonati esposti in questo modo a Tolep non sono noti. Pertanto Tolep non deve essere assunto durante l’allattamento. Donne in età fertile e misure contraccettive Le donne in età fertile devono essere informate della necessità di utilizzare metodi contraccettivi altamente efficaci (preferibilmente non ormonali, come ad esempio impianti intrauterini) durante il trattamento con Tolep. L’assunzione di Tolep può annullare l’effetto terapeutico di contraccettivi orali a base di etinilestradiolo (EE) e levonorgestrel (LNG) (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). Fertilità Non ci sono dati nell’uomo relativi alla fertilità.Nei ratti la fertilità non è risultata influenzata da oxcarbazepina. Sono stati osservati degli effetti sui parametri della riproduzione in ratti femmine sottoposte a dosi simili a quelle utilizzate nella pratica clinica (vedere paragrafo 5.3).
Conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.