SINTROM20CPR 4MG

Trattamento e prevenzione di affezioni tromboemboliche.

Scheda tecnica (RCP) Eccipienti:

Ci sono molte possibili interazioni tra i cumarinici e gli altri farmaci. I meccanismi coinvolti in tali interazioni includono: disturbi dell’assorbimento, inibizione o induzione del sistema di metabolismo enzimatico (principalmente CYP2C9, vedere anche paragrafo 5) e ridotta disponibilità della vitamina K necessaria per la gamma –carbossilazione dei fattori del complesso protrombina. È importante notare che alcuni farmaci possono interagire con più di un meccanismo. Ogni terapia può comportare il rischio di interazioni sebbene non tutte le interazioni siano significative. Di qui la necessità di attenta sorveglianza e di frequenti esami della coagulazione (generalmente. due volte alla settimana) quando si prescriva per la prima volta un qualsiasi farmaco in combinazione con Sintrom o nel caso si sospenda un farmaco somministrato contemporaneamente. Interazioni per cui l’uso concomitante non è raccomandato Effetti degli altri farmaci su acenocumarolo I seguenti farmaci potenziano l’effetto anticoagulante di acenocumarolo e/o alterano l’emostasi e quindi aumentano il rischio di emorragia: • Anticoagulanti (riguardo l’uso di eparina in situazioni che richiedono anticoagulazione rapida, vedere paragrafo 4.2) • Antiaggreganti piastrinici • Trombolitici • Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) • Inibitori della ricaptazione della serotonina L’uso di Sintrom associato a tali sostanze non è pertanto consigliato. In caso di impiego in combinazione con questi farmaci, devono essere eseguiti con maggiore frequenza i test di coagulazione. Interazioni da tenere in considerazione I seguenti farmaci possono potenziare l’effetto anticoagulante di acenocumarolo: Allopurinolo, steroidi anabolizzanti, androgeni, agenti antiaritmici (quali amiodarone, chinidina, propafenone), antibatterici (quali. clindamicina, penicilline,, cefalosporine di seconda e terza generazione, cloramfenicolo, macrolidi, fluorochinoloni, neomicina, tetracicline), cimetidina, disulfiram, acido etacrinico, fibrati, glucagone, derivati imidazolici (es. metronidazolo e, anche quando somministrato localmente, miconazolo), paracetamolo,, statine, sulfonamidi, compreso co–trimoxazolo (= sulfametoxazolo+trimetoprim), sulfaniluree (quali tolbutamide e clorpropamide), ormoni tiroidei (compresa destrotirossina), tamoxifene, tramadolo, inibitori di pompa protonica,, agenti procinetici (cisapride, antiacidi (magnesio idrossido) e viloxazina, 5–fluorouracile e analoghi, vitamina E, corticosteroidi (quali desametasone, metilprednisolone, prednisone).. Gli antibiotici a largo spettro possono potenziare gli effetti dell’ acenocumarolo riducendo la flora batterica intestinale che produce vitamina K. I seguenti farmaci possono diminuire l’effetto anticoagulante di acenocumarolo: Aminoglutetimide, farmaci antineoplastici (azatioprina, 6–mercaptopurina), barbiturici, carbamazepina, colestiramina (vedere paragrafo 4.9), inibitori dell’HIV proteasi, griseofulvina, contraccettivi orali, rifampicina e diuretici tiazidici, bosentan. Poiché né la gravità, né i primi sintomi di interazioni possono essere previsti, i pazienti che assumono Sintrom, specialmente se affetti da disfunzioni epatiche, devono limitare l’uso di alcool. Effetti di acenocumarolo su altri farmaci Durante il trattamento concomitante con derivati idantoinici (come la fenitoina), può aumentare la concentrazione sierica dell’idantoina. Durante il concomitante trattamento con i derivati della sulfanilurea può aumentare l’effetto ipoglicemizzante di tali farmaci. Interazioni con il CYP450 Alcuni isoenzimi del CYP450 sono coinvolti nel metabolismo dell’acenocumarolo. Pertanto: • Gli inibitori del CYP2C9 hanno il potenziale di aumentare l’effetto (incremento dell’INR) dell’acenocumarolo, aumentando l’esposizione all’acenocumarolo. • Gli induttori del CYP2C9, 2C19, e/o 3A4 hanno il potenziale di diminuire l’effetto (diminuzione dell’INR) dell’acenocumarolo, diminuendo l’esposizione all’ acenocumarolo. Componenti dietetici ricchi in vitamina K I componenti dietetici ricchi in vitamina K possono antagonizzare gli effetti dell’acenocumarolo. Alcune preparazioni a base di erbe possono causare sanguinamento quando assunte da sole (ad esempio, l’aglio e il Ginkgo biloba) e possono avere proprietà anticoagulanti, antipiastriniche e/o fibrinolitiche. Ci si aspetta che tali effetti siano additivi agli effetti anticoagulanti del SINTROM. Al contrario, alcuni prodotti a base di erbe possono diminuire l’effetto di SINTROM (ad esempio il coenzima Q10, l’erba di San Giovanni, il ginseng). Alcune preparazioni a base di erbe e cibi possono interagire con SINTROM attraverso interazioni con il CYP450 (ad esempio, echinacea, succo di pompelmo, ginko, idraste, erba di San Giovanni). La risposta del paziente deve essere monitorata con ulteriori determinazioni dell’INR qualora venga iniziata o sospesa l’assunzione di qualsiasi preparazione a base di erbe. Alcune preparazioni a base di erbe che possono influenzare la coagulazione sono elencate di seguito per riferimento, sebbene tale lista non debba essere considerata esaustiva. Molte preparazioni a base di erbe hanno diversi nomi comuni e nomi scientifici. I nomi comuni più largamente conosciuti delle preparazioni a base di erbe sono riportate di seguito.

Preparazioni a base di erbe che contengono cumarinici con un potenziale effetto anticoagulante
Agrimoniaa	Sedano	Passiflora
Angelica cinese (Angelica sinensis)	Camomilla (tedesca e romana)	Frassino spinoso (settentrionale)
Anice	Tarassaco d	Quassia
Arnica	Fieno greco	Trifoglio rosso
Asafoetida (Ferula assafoetida)	Ippocastano	Trifoglio dolce
Trifoglio d’acqua	Rafano	Asperula (Asperula odorata)
(Menyanthes trifoliata) b	Liquiriziad	Dipteryx odorata
Boldo	Olmaria (Filipendula ulmaria) b
Buchu (Agathosma Betulina)	Ortica
Capsicoc
Cassiad

 

Varie preparazioni a base di erbe con proprietà anticoagulanti
Fucus vesiculosus	Pau d’Arco

 

Preparazioni a base di erbe che contengono salicilati e/o hanno proprietà Antipiastriniche
Agrimoniaa	Mirtillo rosso	Olmaria (Filipendula ulmaria) b
Pioppo tremulo	Tarassacod	Policosanolo
Cimicifuga rubifolia	Partenio (Tanacetum parthenium)	Tamarindo
Trifoglio d’acqua (Menyanthes trifoliata) b	Aglioe	Salice
Cassiad	Ginger	Te del Canada
Chiodo di garofano	Ginko biloba	Millefoglie
	Ginseng (Panax spp)e
	Liquiriziad

 

Preparazioni a base di erbe con proprietà fibrinolitiche
Bromelina	Aglioe
Capsicoc	Ginseng (Panax spp)e
Salvia miltiorrhiza

 

Preparazioni a base di erbe con proprietà coagulanti
Alfa–alfa (Medicago sativa)	Ortaggi verdi (broccoli, cavoli, spinaci, cime di rapa e cavoletti di Bruxelles)	Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)
Agrimoniaa

a Contiene cumarinici, ha proprietà antipiastriniche, e può avere proprietà coagulanti dovute al possibile contenuto di vitamina K. b Contiene cumarinici e salicilati. c Contiene cumarinici e ha proprietà fibrinolitiche. d Contiene cumarinici e ha proprietà antipiastriniche. e Ha proprietà antipiastriniche e fibrinolitiche. Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) L’efficacia terapeutica di acenocumarolo potrebbe essere ridotta dalla somministrazione contemporanea di preparazioni a base di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum). Ciò a seguito dell’induzione degli enzimi responsabili del metabolismo dei farmaci da parte di tali preparazioni che pertanto non devono essere somministrate in concomitanza con acenocumarolo. L’effetto di induzione può persistere per almeno 2 settimane dopo l’interruzione del trattamento con prodotti a base di Hypericum perforatum. Se un paziente sta assumendo in concomitanza con acenocumarolo prodotti a base di Hypericum perforatum i valori di INR devono essere controllati e la terapia con questi ultimi deve essere interrotta. Monitorare attentamente i valori di INR, in quanto questi potrebbero aumentare dopo l’interruzione dell’assunzione di Hypericum perforatum. Il dosaggio di acenocumarolo potrebbe necessitare di un aggiustamento.

Scheda tecnica (RCP) Composizione:

Principio attivo: 3–[α–(4–nitrofenil)–β–acetil–etil]–4–idrossicumarina (=acenocumarolo) come miscela racemica. Acenocumarolo è un derivato della 4–idrossicumarina. Eccipienti con effetti noti: lattosio monoidrato. Per l’elenco degli eccipienti vedere paragrafo 6.1.

Controindicazioni

– Ipersensibilità al principio attivo, ai derivati cumarinici correlati o ad uno qualsiasi degli eccipienti, elencati nel paragrafo 6.1. – Gravidanza. – Nelle donne in età fertile che non adottano misure contraccettive (vedere paragrafo 4.6 "Fertilità, gravidanza e allattamento"). – Pazienti incapaci di cooperazione e non supervisionati con associato un elevato rischio di non aderenza al trattamento Sintrom è controindicato anche in tutti gli stati patologici nei quali il rischio di emorragia è maggiore del possibile beneficio clinico, per esempio: – diatesi emorragica e/o discrasia ematica; – subito prima o dopo interventi chirurgici sul sistema nervoso centrale, nonché operazioni oftalmiche e chirurgia traumatizzante con ampia esposizione di tessuti; – ulcera peptica o in presenza di emorragia nel tratto gastrointestinale, nel tratto urogenitale o nel sistema respiratorio, nonché in caso di emorragie cerebrovascolari, pericardite acuta e versamenti pericardici, ed endocardite batterica; – grave ipertensione; – insufficienza epatica grave (vedere paragrafo 4.2 "Posologia e modo di somministrazione"); – insufficienza renale grave (vedere paragrafo 4.2 "Posologia e modo di somministrazione"); – aumentata attività fibrinolitica come dopo operazioni su polmoni, prostata, utero e nelle pancreatiti acute; – grave insufficienza circolatoria con stasi epatica. Preparazioni a base di Hypericum perforatum non devono essere assunte in contemporanea con medicinali contenenti acenocumarolo, a causa del rischio di decremento dei livelli plasmatici e di diminuzione dell’efficacia terapeutica di acenocumarolo (vedere paragrafo 4.5).

Posologia

Dosaggio Popolazione generale La sensibilità agli anticoagulanti varia da paziente a paziente e può anche fluttuare nel corso del trattamento. Pertanto è essenziale effettuare regolari analisi del tempo di protrombina (PT)/Rapporto Internazionale Normalizzato (International Normalised Ratio = INR) e adattare la posologia sulla base dei risultati forniti da tali analisi. Se ciò non è possibile, Sintrom non deve essere utilizzato. La posologia giornaliera dovrebbe essere sempre prescritta come una dose singola. Per l’adattamento del dosaggio alle varie condizioni cliniche, vedere i paragrafi 4.4 e 4.5. Sintrom è disponibile in forma di compresse da 1 e 4 mg. Per l’assunzione di basse dosi si consiglia di utilizzare le compresse da 1 mg che consentono una maggiore accuratezza del dosaggio. Dosaggio iniziale Il dosaggio di Sintrom deve essere individualizzato. La dose iniziale usuale di Sintrom è tra 2 mg/die e 4 mg/die senza la somministrazione di una dose di carico, se i valori di PT/INR prima dell’inizio del trattamento sono entro valori normali. Il trattamento può anche essere iniziato con una dose di carico, di solito 6 mg il primo giorno seguiti da 4 mg il secondo giorno. Se i valori iniziali di PT/INR sono al di fuori del range di normalità, il trattamento deve essere iniziato con cautela. Pazienti anziani (≥ 65 anni), pazienti con malattie epatiche o insufficienza cardiaca grave con congestione epatica, o pazienti malnutriti possono richiedere dosi più basse all’inizio del trattamento e nel periodo di mantenimento (vedere paragrafo 4.4). Iniziando dalla seconda o terza dose di Sintrom e fino a quando lo stato coagulativo non si sia stabilizzato entro il range prefisso, la misurazione di PT/INR deve essere eseguita giornalmente. L’intervallo tra i test può successivamente essere prolungato, sulla base della stabilità dei risultati di PT/INR. Si raccomanda di eseguire i prelievi per i test di laboratorio sempre nello stesso momento della giornata. Terapia di mantenimento ed analisi della coagulazione La dose di mantenimento varia da paziente a paziente e la sua appropriatezza deve essere verificata individualmente sulla base dei valori di PT/INR. I valori di PT/INR devono essere rilevati ad intervalli regolari, cioè almeno una volta al mese. La dose di mantenimento si posiziona normalmente tra 1 e 8 mg/die in base al singolo paziente, alla malattia di base, all’indicazione clinica ed all’intensità di anticoagulazione desiderata. In base all’indicazione clinica, l’intensità ottimale di anticoagulazione o il range prefisso si trova generalmente a valori di INR compresi tra 2,0 e 3,5 (vedere Tabella 1). In casi individuali possono essere richiesti valori di INR superiori, fino a 4,5. Tabella 1 – INR * raccomandato per la terapia anticoagulante orale

Indicazione	INR Raccomandato
Profilassi e trattamento del tromboembolismo venoso (incluso l’embolismo polmonare)	2,0 – 3,0
Fibrillazione atriale	2,0 – 3,0
Post–infarto miocardico (con aumentato rischio di complicazioni tromboemboliche)	2,0 – 3,0
Valvole cardiache bioprotesiche	2,0 – 3,0
Profilassi secondaria in pazienti con sindrome antifosfolipidica	2,0 – 3,0
Pazienti affetti da sindrome antifosfolipidica con tromboembolismo venoso in terapia con antagonista della vitamina K	2,0 – 3,5
Valvole cardiache meccaniche	2,0 – 3,5

* Il tempo di protombina (PT), che riflette la riduzione dei fattori di coagulazione VII, X e II Vitamina K dipendenti, dipende dalla capacità di risposta della tromboplastina utilizzata per il test del PT. La capacità di risposta della rispettiva tromboplastina locale confrontata con le preparazioni internazionali di riferimento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità è espressa come Indice Internazionale di Sensibilità (ISI). Il Rapporto Internazionale Normalizzato ("International Normalised Ratio" = INR) è stato introdotto allo scopo di stardardizzare il PT. L’INR è il rapporto tra il PT del plasma anticoagulato del paziente ed il PT di un plasma normale, utilizzando la stessa tromboplastina nello stesso sistema di test elevato a potenza dal valore definito dall’Indice Internazionale di Sensibilità. Interruzione del trattamento Il trattamento con Sintrom può essere generalmente interrotto senza bisogno di una riduzione graduale del farmaco. Tuttavia è stato osservato che in casi estremamente rari ed in alcuni pazienti ad alto rischio (p. es. dopo infarto miocardico) può verificarsi "ipercoagulabilità di rimbalzo". In tali pazienti la sospensione della terapia anticoagulante deve essere graduale. Dose mancata L’effetto anticoagulante di Sintrom persiste per più di 24 ore. Se il paziente dimentica di prendere la dose prescritta di Sintrom all’orario prestabilito, la dose deve essere assunta il prima possibile nell’ambito dello stesso giorno. Il paziente non deve assumere la dose mancata raddoppiando la dose giornaliera per compensare le dosi perse, ma deve rivolgersi al proprio medico. Conversione da terapia con eparina In situazioni cliniche che richiedono una rapida anticoagulazione, il trattamento iniziale con eparina è preferibile, poiché l’effetto anticoagulante di Sintrom non è immediato. La conversione a Sintrom può iniziare in concomitanza con la terapia eparinica o può essere differita compatibilmente con la situazione clinica. Al fine di assicurare un’anticoagulazione continua, è consigliabile continuare con la terapia a dose piena di eparina per almeno 4 giorni dopo aver iniziato Sintrom e di continuare la terapia con eparina finché l’INR non rientri nel range prefisso per almeno due giorni consecutivi. Durante la fase di transizione è necessario uno stretto monitoraggio dell’anticoagulazione. Trattamento durante cure dentarie e chirurgia I pazienti in cura con Sintrom, che si sottopongono a procedure chirurgiche o invasive, richiedono una stretta sorveglianza del loro stato coagulativo. In certe condizioni, ad esempio quando la sede dell’operazione è limitata ed accessibile per permettere l’uso efficace di procedure locali di emostasi, le procedure dentali e chirurgiche minori possono essere eseguite durante anticoagulazione continuata senza rischio di emorragia. La decisione di sospendere Sintrom, anche se per un breve periodo di tempo, deve considerare attentamente i rischi ed i benefici individuali. L’introduzione di una terapia anticoagulante a ponte – ad esempio con eparina – deve essere basata sulla considerazione attenta dei rischi attesi di tromboembolismo e sanguinamento. Popolazioni speciali Insufficienza renale A causa dell’aumentato rischio di emorragia, l’uso di Sintrom è controindicatoin pazienti con insufficienza renale grave. In pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata bisogna esercitare cautela (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Insufficienza epatica A causa dell’aumentato rischio di emorragia, l’uso di Sintrom è controindicato in pazienti con insufficienza epatica grave. In pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata bisogna esercitare cautela (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Popolazione pediatrica Non sono disponibili informazioni sufficienti provenienti da studi clinici controllati sull’uso nei bambini. La sicurezza e l’efficacia di SINTROM nei bambini ed adolescenti di età inferiore a 18 anni non sono state stabilite. Anziani (≥ 65 anni) L’uso nei pazienti anziani può richiedere dosi iniziali e di mantenimento inferiori. Si raccomanda particolare attenzione e un monitoraggio più frequente del tempo di protrombina e dell’INR (vedere paragrafo 4.4). Metodo di somministrazione La dose giornaliera deve essere sempre assunta alla stessa ora del giorno. La compressa deve essere ingoiata per intero con un bicchiere d’acqua.

Avvertenze e precauzioni

La somministrazione di Sintrom durante l’allattamento richiede cautela (vedere paragrafo 4.6). Insufficienza epatica In pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata bisogna esercitare cautela poiché anche la sintesi dei fattori della coagulazione può essere alterata o potrebbe esservi una sottostante disfunzione piastrinica (vedere anche paragrafi 4.2 e 5.1). L’uso in pazienti con insufficienza epatica grave è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Insufficienza renale A causa della possibilità di accumulo di metaboliti in presenza di funzione renale compromessa, bisogna esercitare cautela in pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (vedere paragrafi 4.2 e 5.1). L’uso in pazienti con insufficienza renale grave è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Insufficienza cardiaca In caso di grave insufficienza cardiaca, si deve adottare uno schema posologico ridotto e frequenti controlli di laboratorio, poiché l’attivazione o la gamma –carbossilazione dei fattori della coagulazione può venire ridotta in caso di congestione epatica (vedere paragrafo 4.2). Allo stadio di ricompensazione, tuttavia, può essere necessario elevare il dosaggio. Malattie ematologiche Si deve esercitare particolare cautela in pazienti che presentano una nota o sospetta deficienza di proteina C o di proteina S in quanto la somministrazione di acenocumarolo è stata associata a necrosi di tessuto (vedere paragrafo 4.8). Popolazione pediatrica Non sono stati condotti studi adeguati e ben controllati sulla popolazione pediatrica e non sono note la dose ottimale, la sicurezza e l’efficacia in tale popolazione. Uso negli anziani Nei pazienti anziani (≥ 65 anni), si raccomanda particolare attenzione e un monitoraggio più frequente del tempo di protrombina e dell’INR (vedere paragrafo 4.2). È necessaria una stretta sorveglianza medica nei casi in cui condizioni o malattie possono ridurre il legame alle proteine di Sintrom, ad esempio, tireotossicosi, tumori, malattie renali, infezioni e infiammazione. I disturbi dell’assorbimento gastrointestinale possono alterare l’effetto anticoagulante di Sintrom. Durante il trattamento con anticoagulanti le iniezioni intramuscolari possono causare ematomi e sono pertanto controindicate. Le iniezioni endovenose e sottocutaneenon portano a tali complicazioni. Trattamento in corso di operazioni diagnostiche, odontoiatriche e chirurgiche Alcune procedure diagnostiche (angiografia, puntura lombare) dentali o chirurgiche possono necessitare dell’interruzione o della modifica della dose della terapia con SINTROM. Si devono considerare i rischi e i benefici in caso di interruzione della terapia con SINTROM, anche per brevi periodi. L’INR deve essere determinato immediatamente prima di ogni procedura. Nei pazienti che sono sottoposti a procedure minimamente invasive che devono essere anticoagulati prima, durante o immediatamente dopo tali procedure, un aggiustamento della dose del SINTROM al fine di mantenere l’INR al livello più basso dell’intervallo terapeutico può consentire con sicurezza il mantenimento dell’anticoagulazione. Durante il trattamento con Sintrom è consigliabile che i pazienti portino con sè un tesserino che, in caso di incidenti, avverta della terapia anticoagulante in corso. Farmacogenetica La variabilità genetica in particolare in relazione ai geni che codificano per le proteine CYP2C9 e VKORC1 può influenzare significativamente la dose di acenocumarolo necessaria ad ottenere l’effetto clinico desiderato. Se è nota un’associazione con questi polimorfismi è necessario adottare la massima cautela (vedere anche paragrafo 5.2). Informazioni importanti su alcuni eccipienti Sintrom contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi o da malassorbimento di glucosio–galattosio, non devono assumere questo medicinale.

Interazioni

Ci sono molte possibili interazioni tra i cumarinici e gli altri farmaci. I meccanismi coinvolti in tali interazioni includono: disturbi dell’assorbimento, inibizione o induzione del sistema di metabolismo enzimatico (principalmente CYP2C9, vedere anche paragrafo 5) e ridotta disponibilità della vitamina K necessaria per la gamma –carbossilazione dei fattori del complesso protrombina. È importante notare che alcuni farmaci possono interagire con più di un meccanismo. Ogni terapia può comportare il rischio di interazioni sebbene non tutte le interazioni siano significative. Di qui la necessità di attenta sorveglianza e di frequenti esami della coagulazione (generalmente. due volte alla settimana) quando si prescriva per la prima volta un qualsiasi farmaco in combinazione con Sintrom o nel caso si sospenda un farmaco somministrato contemporaneamente. Interazioni per cui l’uso concomitante non è raccomandato Effetti degli altri farmaci su acenocumarolo I seguenti farmaci potenziano l’effetto anticoagulante di acenocumarolo e/o alterano l’emostasi e quindi aumentano il rischio di emorragia: • Anticoagulanti (riguardo l’uso di eparina in situazioni che richiedono anticoagulazione rapida, vedere paragrafo 4.2) • Antiaggreganti piastrinici • Trombolitici • Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) • Inibitori della ricaptazione della serotonina L’uso di Sintrom associato a tali sostanze non è pertanto consigliato. In caso di impiego in combinazione con questi farmaci, devono essere eseguiti con maggiore frequenza i test di coagulazione. Interazioni da tenere in considerazione I seguenti farmaci possono potenziare l’effetto anticoagulante di acenocumarolo: Allopurinolo, steroidi anabolizzanti, androgeni, agenti antiaritmici (quali amiodarone, chinidina, propafenone), antibatterici (quali. clindamicina, penicilline,, cefalosporine di seconda e terza generazione, cloramfenicolo, macrolidi, fluorochinoloni, neomicina, tetracicline), cimetidina, disulfiram, acido etacrinico, fibrati, glucagone, derivati imidazolici (es. metronidazolo e, anche quando somministrato localmente, miconazolo), paracetamolo,, statine, sulfonamidi, compreso co–trimoxazolo (= sulfametoxazolo+trimetoprim), sulfaniluree (quali tolbutamide e clorpropamide), ormoni tiroidei (compresa destrotirossina), tamoxifene, tramadolo, inibitori di pompa protonica,, agenti procinetici (cisapride, antiacidi (magnesio idrossido) e viloxazina, 5–fluorouracile e analoghi, vitamina E, corticosteroidi (quali desametasone, metilprednisolone, prednisone).. Gli antibiotici a largo spettro possono potenziare gli effetti dell’ acenocumarolo riducendo la flora batterica intestinale che produce vitamina K. I seguenti farmaci possono diminuire l’effetto anticoagulante di acenocumarolo: Aminoglutetimide, farmaci antineoplastici (azatioprina, 6–mercaptopurina), barbiturici, carbamazepina, colestiramina (vedere paragrafo 4.9), inibitori dell’HIV proteasi, griseofulvina, contraccettivi orali, rifampicina e diuretici tiazidici, bosentan. Poiché né la gravità, né i primi sintomi di interazioni possono essere previsti, i pazienti che assumono Sintrom, specialmente se affetti da disfunzioni epatiche, devono limitare l’uso di alcool. Effetti di acenocumarolo su altri farmaci Durante il trattamento concomitante con derivati idantoinici (come la fenitoina), può aumentare la concentrazione sierica dell’idantoina. Durante il concomitante trattamento con i derivati della sulfanilurea può aumentare l’effetto ipoglicemizzante di tali farmaci. Interazioni con il CYP450 Alcuni isoenzimi del CYP450 sono coinvolti nel metabolismo dell’acenocumarolo. Pertanto: • Gli inibitori del CYP2C9 hanno il potenziale di aumentare l’effetto (incremento dell’INR) dell’acenocumarolo, aumentando l’esposizione all’acenocumarolo. • Gli induttori del CYP2C9, 2C19, e/o 3A4 hanno il potenziale di diminuire l’effetto (diminuzione dell’INR) dell’acenocumarolo, diminuendo l’esposizione all’ acenocumarolo. Componenti dietetici ricchi in vitamina K I componenti dietetici ricchi in vitamina K possono antagonizzare gli effetti dell’acenocumarolo. Alcune preparazioni a base di erbe possono causare sanguinamento quando assunte da sole (ad esempio, l’aglio e il Ginkgo biloba) e possono avere proprietà anticoagulanti, antipiastriniche e/o fibrinolitiche. Ci si aspetta che tali effetti siano additivi agli effetti anticoagulanti del SINTROM. Al contrario, alcuni prodotti a base di erbe possono diminuire l’effetto di SINTROM (ad esempio il coenzima Q10, l’erba di San Giovanni, il ginseng). Alcune preparazioni a base di erbe e cibi possono interagire con SINTROM attraverso interazioni con il CYP450 (ad esempio, echinacea, succo di pompelmo, ginko, idraste, erba di San Giovanni). La risposta del paziente deve essere monitorata con ulteriori determinazioni dell’INR qualora venga iniziata o sospesa l’assunzione di qualsiasi preparazione a base di erbe. Alcune preparazioni a base di erbe che possono influenzare la coagulazione sono elencate di seguito per riferimento, sebbene tale lista non debba essere considerata esaustiva. Molte preparazioni a base di erbe hanno diversi nomi comuni e nomi scientifici. I nomi comuni più largamente conosciuti delle preparazioni a base di erbe sono riportate di seguito.

Preparazioni a base di erbe che contengono cumarinici con un potenziale effetto anticoagulante
Agrimoniaa	Sedano	Passiflora
Angelica cinese (Angelica sinensis)	Camomilla (tedesca e romana)	Frassino spinoso (settentrionale)
Anice	Tarassaco d	Quassia
Arnica	Fieno greco	Trifoglio rosso
Asafoetida (Ferula assafoetida)	Ippocastano	Trifoglio dolce
Trifoglio d’acqua	Rafano	Asperula (Asperula odorata)
(Menyanthes trifoliata) b	Liquiriziad	Dipteryx odorata
Boldo	Olmaria (Filipendula ulmaria) b
Buchu (Agathosma Betulina)	Ortica
Capsicoc
Cassiad

 

Varie preparazioni a base di erbe con proprietà anticoagulanti
Fucus vesiculosus	Pau d’Arco

 

Preparazioni a base di erbe che contengono salicilati e/o hanno proprietà Antipiastriniche
Agrimoniaa	Mirtillo rosso	Olmaria (Filipendula ulmaria) b
Pioppo tremulo	Tarassacod	Policosanolo
Cimicifuga rubifolia	Partenio (Tanacetum parthenium)	Tamarindo
Trifoglio d’acqua (Menyanthes trifoliata) b	Aglioe	Salice
Cassiad	Ginger	Te del Canada
Chiodo di garofano	Ginko biloba	Millefoglie
	Ginseng (Panax spp)e
	Liquiriziad

 

Preparazioni a base di erbe con proprietà fibrinolitiche
Bromelina	Aglioe
Capsicoc	Ginseng (Panax spp)e
Salvia miltiorrhiza

 

Preparazioni a base di erbe con proprietà coagulanti
Alfa–alfa (Medicago sativa)	Ortaggi verdi (broccoli, cavoli, spinaci, cime di rapa e cavoletti di Bruxelles)	Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)
Agrimoniaa

a Contiene cumarinici, ha proprietà antipiastriniche, e può avere proprietà coagulanti dovute al possibile contenuto di vitamina K. b Contiene cumarinici e salicilati. c Contiene cumarinici e ha proprietà fibrinolitiche. d Contiene cumarinici e ha proprietà antipiastriniche. e Ha proprietà antipiastriniche e fibrinolitiche. Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) L’efficacia terapeutica di acenocumarolo potrebbe essere ridotta dalla somministrazione contemporanea di preparazioni a base di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum). Ciò a seguito dell’induzione degli enzimi responsabili del metabolismo dei farmaci da parte di tali preparazioni che pertanto non devono essere somministrate in concomitanza con acenocumarolo. L’effetto di induzione può persistere per almeno 2 settimane dopo l’interruzione del trattamento con prodotti a base di Hypericum perforatum. Se un paziente sta assumendo in concomitanza con acenocumarolo prodotti a base di Hypericum perforatum i valori di INR devono essere controllati e la terapia con questi ultimi deve essere interrotta. Monitorare attentamente i valori di INR, in quanto questi potrebbero aumentare dopo l’interruzione dell’assunzione di Hypericum perforatum. Il dosaggio di acenocumarolo potrebbe necessitare di un aggiustamento.

Effetti indesiderati

Le reazioni avverse (Tabella 2) sono elencate secondo le classi di sistema–organo in MedDRA. Nell’ambito di ogni classe sistema–organo, le reazioni avverse sono classificate secondo frequenza, le reazioni più frequenti per prime. Nell’ambito di ogni gruppo di frequenza, le reazioni avverse sono presentate in ordine decrescente di gravità. Inoltre, per ogni reazione avversa, viene anche fornita la categoria di frequenza corrispondente utilizzando la seguente convenzione (CIOMS III): molto comune: (1/10); comune (1/100 – < 1/10), non comune (1/1.000 – <1/100); raro (1/10.000 – < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Emorragie Le emorragie in diverse parti del corpo sono le complicazioni più frequentemente riportate con Sintrom e sono state correlate al dosaggio, all’età del paziente ed alla natura della malattia di base (ma non alla durata del trattamento). Tabella 2

Disturbi del sistema immunitario
Raro:	ipersensibilità (orticaria, rash, dermatiti)
Patologie vascolari
Comune:	emorragia
Molto raro:	vasculite
Patologie gastrointestinali
Raro:	diminuzione di appetito, nausea, vomito
Patologie epatobiliari
Molto raro:	danno epatico
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Raro:	alopecia
Molto raro:	necrosi cutanea (emorragica)*

* normalmente associata a deficit congenito di Proteina C o del suo cofattore proteina S Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

Gravidanza e allattamento

Gravidanza Sintrom, come altri derivati cumarinici, può essere associato a malformazioni congenite dell’embrione. Sintrom è quindi controindicato nelle donne in gravidanza (vedere paragrafo 4.3) o in quelle che potrebbero iniziare una gravidanza. Le donne in età fertile devono adottare efficaci misure contraccettive durante il trattamento con Sintrom. Allattamento Sintrom passa nel latte materno, le quantità sono limitata. La decisione di allattare al seno deve essere considerata con cautela e può includere test di coagulazione e valutazione dello stato di vitamina K nei neonati, prima di consigliare la donna di allattare. Le donne che stanno allattando e che sono trattate con Sintrom devono essere monitorate attentamente per assicurarsi che i valori raccomandati di PT/INR non siano superati. Quando si allatta, al neonato deve essere dato per profilassi 1 mg di vitamina K1 la settimana. Fertilità Non ci sono dati disponibili sull’uso di Sintrom e sui suoi effetti sulla fertilità nell’uomo.

Conservazione

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.