| ATC: L04AA06 | Descrizione tipo ricetta: RNRL - LIMITATIVA NON RIPETIB. |
Presenza Glutine:
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| Classe 1: A | Forma farmaceutica: COMPRESSE RIVESTITE |
Presenza Lattosio:
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Il Micofenolato Mofetile è indicato per la profilassi del rigetto acuto in pazienti sottoposti a trapianto allogenico renale, cardiaco o epatico, in associazione con ciclosporina e corticosteroidi.
Scheda tecnica (RCP) Eccipienti:
Aciclovir: Si sono osservate concentrazioni plasmatiche di aciclovir più elevate quando il Micofenolato Mofetile è stato somministrato con aciclovir rispetto alla somministrazione di aciclovir da solo. Le variazioni (aumento dell’MPAG dell’8%) nella farmacocinetica dell’MPAG (il glucoronide fenolico di MPA) sono risultate minime e non sono state considerate clinicamente significative. Poiché le concentrazioni plasmatiche dell’MPAG e quelle di aciclovir, aumentano in presenza di compromissione renale, è possibile che il micofenolato mofetile e l’aciclovir, o i suoi profarmaci, ad esempio valaciclovir, competano per la secrezione tubulare, determinando l’aumento della concentrazione delle due sostanze. Antiacidi e inibitori della pompa protonica (PPI): Una riduzione dell’esposizione ad MPA è stata osservata con la somministrazione di Micofenolato Mofetile con antiacidi quali il magnesio e l’idrossido di alluminio o con inibitori della pompa protonica, compresi lansoprazolo e pantoprazolo. Non sono state osservate differenze significative dei tassi di rigetto e di perdita del trapianto nei pazienti che assumevano Micofenolato Mofetile e inibitori della pompa protonica rispetto ai pazienti che assumevano Micofenolato Mofetile, ma non inibitori della pompa protonica. Tali dati consentono di estrapolare questo risultato a tutti gli antiacidi, in quanto la riduzione dell’esposizione di Micofenolato Mofetile quando somministrato con il magnesio o l’idrossido di alluminio è sensibilmente inferiore di quando Micofenolato Mofetile è somministrato con gli inibitori della pompa protonica. Colestiramina in seguito alla somministrazione di una singola dose di 1,5 g di Micofenolato Mofetile in soggetti sani, pretrattati tre volte al giorno per 4 giorni con 4 g di colestiramina, si è verificata una riduzione del 40% dell’AUC dell’MPA (vedere i paragrafi 4.4 e 5.2). Occorre usare cautela durante la somministrazione concomitante, in quanto l’efficacia del Micofenolato Mofetile potrebbe risultare ridotta. Farmaci in grado di interferire con la circolazione enteroepatica Si deve usare cautela con i farmaci in grado di interferire con la circolazione enteroepatica, in quanto l’efficacia del Micofenolato Mofetile potrebbe essere ridotta. Ciclosporina A La farmacocinetica della ciclosporina A (CSA) non è influenzata dal Micofenolato Mofetile. Al contrario, se si interrompe il trattamento concomitante con la ciclosporina si osserverà un aumento di circa il 30% dell’AUC dell’MPA. CSA interferisce con il ricircolo enteroepatico di MPA, con conseguente riduzione dell'esposizione a MPA del 30-50% nei pazienti con trapianto renale trattati con Micofenolato Mofetile e ciclosporina rispetto ai pazienti in terapia con sirolimus o belatacept e dosi similari di Micofenolato Mofetile (vedere anche paragrafo 4.4). Al contrario, cambiamenti nell’esposizione a MPA sono attesi quando i pazienti passano da CSA ad uno degli immunosoppressori che non interferisce con il circolo enteroepatico di MPA. Telmisartan: La somministrazione concomitante di telemisartan e Micofenolato Mofetile ha determinato una riduzione approssimativa del 30% delle concentrazioni di MPA. Telmisartan modifica l’eliminazione di MPA aumentando l’espressione di gamma PPAR (recettore gamma attivato dai proliferatori dei perossisomi) che a sua volta si traduce in una rafforzata espressione e attività di UGT1A9. Dal confronto dei tassi di rigetto del trapianto, tassi di perdita del trapiantato o profili di eventi avversi tra pazienti in trattamento con Micofenolato Mofetile con e senza somministrazione concomitante di telmisartan, non sono state rilevate conseguenze cliniche dovute all’interazione farmacocinetica tra i farmaci. Ganciclovir In base ai risultati ottenuti in uno studio con somministrazione singola delle dosi raccomandate di Micofenolato orale e ganciclovir per via endovenosa, e degli effetti noti della compromissione renale sulla farmacocinetica del Micofenolato Mofetile (vedere il paragrafo 4.2) e ganciclovir, si prevede che la co-somministrazione di questi due agenti (che competono per i meccanismi di secrezione tubulare renale) provocherà un aumento della concentrazione di MPAG e di ganciclovir. Non si prevede un’alterazione sostanziale della farmacocinetica dell’MPA e non è necessario adattarne il dosaggio di Micofenolato Mofetile. Nei pazienti con compromissione renale che assumono in associazione Micofenolato Mofetile e ganciclovir o i suoi profarmaci, quali valaciclovir, devono essere osservate le raccomandazioni posologiche per ganciclovir ed i pazienti devono essere monitorati attentamente. Contraccettivi orali La farmacocinetica e la farmacodinamica dei contraccettivi orali non sono state influenzate dalla co-somministrazione di Micofenolato Mofetile (vedere il paragrafo 5.2). Rifampicina Nei pazienti che non assumono ciclosporina, la somministrazione concomitante di Micofenolato Mofetile e rifampicina ha generato una riduzione dell’esposizione all’MPA (AUC 0-12h) del 18-70%. Si raccomanda di monitorare i livelli di esposizione all’MPA e di regolare quindi il dosaggio del Micofenolato Mofetile per mantenere l’efficacia clinica in caso di somministrazione concomitante di rifampicina. Sevelamer Quando Micofenolato Mofetile viene somministrato in concomitanza con sevelamer, sono state osservate una riduzione della Cmax e dell’AUC(0-12h) dell’MPA del 30% e 25% rispettivamente senza conseguenze cliniche (come il rigetto dell’organo trapiantato). Tuttavia, si consiglia di somministrare Micofenolato Mofetile almeno un’ora prima oppure tre ore dopo l’assunzione di sevelamer per ridurre l’impatto sull’assorbimento dell’MPA. Non sono disponibili dati relativi al Micofenolato Mofetile con leganti del fosfato, diversi da sevelamer. Trimetoprim/sulfametossazolo Non è stato osservato alcun effetto sulla biodisponibilità dell’MPA. Norfloxacina e metronidazolo Nei volontari sani non si è osservata un’interazione significativa quando Micofenolato Mofetile è stato somministrato in concomitanza con norfloxacina o metronidazolo separatamente. Tuttavia, l’associazione di norfloxacina e metronidazolo ha determinato una riduzione dell’esposizione all’MPA di circa il 30% in seguito alla somministrazione di una dose singola di Micofenolato Mofetile. Ciprofloxacina e amoxicillina più acido clavulanico Riduzioni del 50% circa delle concentrazioni pre-dose (a valle) dell’MPA sono state riportate in soggetti che hanno ricevuto un trapianto di rene nei giorni immediatamente successivi l’inizio della terapia orale con ciprofloxacina e amoxicillina più acido clavulanico. Tale effetto tendeva a diminuire continuando la terapia antibiotica e cessava dopo pochi giorni dall’interruzione dell’antibiotico. La modifica del livello di pre-dose può non rappresentare accuratamente le modifiche dell’esposizione complessiva all’MPA. Pertanto non sono normalmente indicate modificazioni delle dosi di micofenolato mofetile in assenza di segni clinici di disfunzione del trapianto. Tuttavia, deve essere effettuato uno stretto monitoraggio clinico durante l’uso dell’associazione e subito dopo il trattamento antibiotico. Tacrolimus Nei pazienti sottoposti a trapianto epatico che hanno iniziato la terapia con Micofenolato Mofetile e tacrolimus, l’AUC e la Cmax dell’MPA, il metabolita attivo del Micofenolato Mofetile, non sono state significativamente influenzate dalla somministrazione concomitante di tacrolimus. Al contrario, si è osservato un aumento di circa il 20% nell’AUC del tacrolimus, in seguito alla somministrazione di dosi multiple di Micofenolato Mofetile (1,5 g due volte al giorno) nei pazienti con trapianto epatico che assumevano tacrolimus. Tuttavia, nei pazienti sottoposti a trapianto renale, la concentrazione di tacrolimus non è apparsa alterata dal Micofenolato Mofetile (vedere il paragrafo 4.4). Altre interazioni La co-somministrazione di probenecid e Micofenolato Mofetile nella scimmia aumenta di tre volte l’AUC plasmatica dell’MPAG. Quindi, le altre sostanze eliminate mediante secrezione tubulare renale possono competere con l’MPAG e aumentare di conseguenza le concentrazioni plasmatiche dell’MPAG o dell’altra sostanza secreta dai tubuli renali. Vaccini vivi I vaccini vivi non devono essere somministrati ai pazienti con compromissione della risposta immunitaria. La risposta anticorpale agli altri vaccini potrebbe essere ridotta (vedere il paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica Studi di interazione sono stati condotti solo in pazienti adulti.
Scheda tecnica (RCP) Composizione:
Ciascuna compressa rivestita con film contiene 500 mg di Micofenolato Mofetile. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1
Controindicazioni
Micofenolato Mofetile non deve essere dato ai pazienti con ipersensibilità al Micofenolato Mofetile, all’acido micofenolico o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Sono state riscontrate reazioni di ipersensibilità al Micofenolato Mofetile (vedere paragrafo 4.8). Micofenolato Mofetile non deve essere dato alle donne fertili che non stanno utilizzando un’efficace metodo contraccettivo (vedere paragrafo 4.6). Il trattamento con Micofenolato Mofetile non deve essere iniziato nelle donne fertili che non hanno fornito un risultato del test di gravidanza per escluderne l'uso non intenzionale durante la gravidanza (vedere paragrafo 4.6). Micofenolato Mofetile non deve essere dato alle donne durante l’allattamento (vedere il paragrafo 4.6).
Posologia
Posologia Il trattamento con Micofenolato Mofetile deve essere iniziato e continuato da specialisti adeguatamente qualificati nei trapianti. Utilizzo nel trapianto renale: Adulti: la somministrazione orale di Micofenolato Mofetile deve essere iniziata entro le 72 ore successive al trapianto. La dose raccomandata nei pazienti sottoposti a trapianto renale è di 1 g somministrato due volte al giorno (dose giornaliera 2 g). Bambini e adolescenti (età compresa tra 2 e 18 anni): la dose raccomandata di Micofenolato Mofetile è di 600 mg/m² somministrata per via orale due volte al giorno (fino ad un massimo di 2 g al giorno). Le compresse di Micofenolato Mofetile 500 mg devono essere prescritte solo a pazienti con una superficie corporea superiore a 1,5 m², ad un dosaggio di 1 g due volte al giorno (dose giornaliera 2 g). Poiché alcune reazioni avverse si verificano con maggiore frequenza in questa fascia di età rispetto agli adulti (vedere il paragrafo 4.8), può essere necessaria una riduzione temporanea della dose oppure l’interruzione del trattamento; in queste circostanze bisognerà considerare i fattori clinici rilevanti, quali la gravità della reazione. Bambini (età inferiore a 2 anni): sono disponibili dati di sicurezza e di efficacia limitati nei bambini di età inferiore a 2 anni. Questi dati sono insufficienti per fornire raccomandazioni posologiche, pertanto l’uso del medicinale in questa fascia di età non è raccomandato. Utilizzo nel trapianto cardiaco: Adulti: la somministrazione orale di Micofenolato Mofetile deve iniziare entro i primi 5 giorni successivi al trapianto. La dose raccomandata nei pazienti sottoposti a trapianto cardiaco è di 1,5 g somministrati due volte al giorno (dose giornaliera 3 g). Bambini: non sono disponibili dati relativi ai pazienti pediatrici sottoposti a trapianto cardiaco. Utilizzo nel trapianto epatico: Adulti: la somministrazione endovenosa di Micofenolato Mofetile deve iniziare nei primi 4 giorni successivi al trapianto epatico, mentre la somministrazione orale di Micofenolato Mofetile comincerà subito dopo, quando sarà più tollerato. La dose orale raccomandata nei pazienti sottoposti a trapianto epatico è di 1,5 g somministrati due volte al giorno (dose giornaliera 3 g). Bambini: non sono disponibili dati relativi ai pazienti pediatrici sottoposti a trapianto epatico. Uso negli anziani (≥65 anni): La dose raccomandata di 1 g somministrato due volte al giorno, per i pazienti sottoposti a trapianto renale e di 1,5 g somministrati due volte al giorno per i pazienti sottoposti a trapianto cardiaco o epatico, è appropriata per gli anziani. Utilizzo in caso di compromissione renale: nei pazienti sottoposti a trapianto renale con grave compromissione renale cronica (velocità di filtrazione glomerulare <25 ml/min/1,73 m²), escluso l’immediato periodo post-trapianto, si devono evitare dosi superiori a 1 g somministrato due volte al giorno. Questi pazienti devono essere osservati attentamente. Non sono necessari aggiustamenti del dosaggio nei pazienti che presentano un ritardo nel funzionamento del rene nella fase post-operatoria (vedere il paragrafo 5.2). Non sono disponibili dati relativi ai pazienti sottoposti a trapianto cardiaco o epatico affetti da grave compromissione renale cronica. Utilizzo in caso di grave compromissione epatica: non sono necessari aggiustamenti del dosaggio per i pazienti sottoposti a trapianto renale con grave malattia del parenchima epatico. Non sono disponibili dati su pazienti sottoposti a trapianto cardiaco con grave malattia del parenchima epatico. Trattamento durante gli episodi di rigetto: l’Acido Micofenolico (MPA) è il metabolita attivo del Micofenolato Mofetile. Il rigetto di trapianto renale non provoca alterazioni nella farmacocinetica dell’MPA; non è necessaria una riduzione del dosaggio o l’interruzione del Micofenolato Mofetile. Non ci sono motivi per un aggiustamento della dose di Micofenolato Mofetile in seguito al rigetto di trapianto cardiaco. Non sono disponibili dati farmacocinetici durante il rigetto di trapianto epatico. Modo di somministrazione Somministrazione orale Precauzioni da adottare prima della manipolazione o della somministrazione del medicinale. Poiché il micofenolato mofetile ha dimostrato effetti teratogeni nel ratto e nel coniglio, le compresse di Micofenolato Mofetile non devono essere schiacciate.
Avvertenze e precauzioni
Neoplasmi I pazienti sottoposti a terapie immunosoppressive che prevedono associazioni di medicinali, tra cui il Micofenolato Mofetile, sono esposti ad un rischio maggiore di sviluppare linfomi e altri tumori maligni, in particolare della pelle (vedere il paragrafo 4.8). Il rischio sembra essere correlato all’intensità e alla durata dell’immunosoppressione, piuttosto che all’uso di un prodotto specifico. Come precauzione generale per ridurre il rischio di tumore della pelle, l’esposizione alla luce del sole e ai raggi UV dovrà essere limitata mediante l’uso di abbigliamento protettivo e l’applicazione di creme solari con elevato fattore di protezione. Infezioni Nei pazienti trattati con immunosoppressori, incluso micofenolato mofetile, è maggiore il rischio di infezioni opportunistiche (batteriche, micotiche, virali e protozoiche), infezioni e sepsi fatali (vedere paragrafo 4.8). Queste infezioni comprendono la riattivazione virale latente, come la riattivazione dell’epatite B o dell’epatite C e infezioni causate da poliomavirus (la nefropatia associata al virus BK e la leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) associata al virus JC.). Sono stati segnalati casi di epatite dovuta alla riattivazione dell’epatite B o dell’epatite C in pazienti portatori trattati con immunosoppressori. Queste infezioni sono spesso correlate ad un alto carico immunosoppressivo totale e possono avere come conseguenza condizioni gravi o fatali che i medici devono tenere in considerazione nel corso della diagnosi differenziale nei pazienti immunocompromessi con deterioramento della funzione renale o con sintomi neurologici. Ci sono state segnalazioni di ipogammaglobulinemia in associazione con infezioni ricorrenti in pazienti che hanno assunto Micofenolato Mofetile in combinazione con altri immunosoppressori. In alcuni di questi casi il passaggio da Micofenolato Mofetile ad un immunosoppressore alternativo ha determinato un ritorno a valori normali dei livelli delle IgG sieriche. Nei pazienti in terapia con Micofenolato Mofetile che sviluppino infezioni ricorrenti si devono dosare le immunoglobuline sieriche. In caso di ipogammaglobulinemia prolungata clinicamente rilevante, va valutata un’azione clinica appropriata tenendo in considerazione i potenti effetti citostatici che l’acido micofenolico ha sui linfociti T e B. Sono state pubblicate segnalazioni di bronchiectasie in adulti e bambini che hanno assunto Micofenolato Mofetile in combinazione con altri immunosoppressori. In alcuni di questi casi il passaggio da Micofenolato Mofetile ad un altro immunosoppressore ha comportato un miglioramento dei sintomi respiratori. Il rischio di bronchiectasie può essere collegato a ipogammaglobulinemia o a un effetto diretto sul polmone. Ci sono state anche delle segnalazioni isolate di malattia polmonare interstiziale e fibrosi polmonare, alcune delle quali ad esito fatale (vedere paragrafo 4.8). Si raccomanda di fare indagini sui pazienti che sviluppino sintomi polmonari persistenti, quali tosse e dispnea. Sangue e sistema immunitario I pazienti che assumono Micofenolato Mofetile devono essere controllati per neutropenia, che potrebbe essere legata al Micofenolato stesso, a medicinali concomitanti, ad infezioni virali o ad una combinazione di queste cause. I pazienti trattati con Micofenolato Mofetile devono essere sottoposti ad una conta ematologica completa una volta la settimana durante il primo mese di terapia, due volte al mesenel secondo e terzo mese, dopodiché una volta al mese nel primo anno. Se si sviluppa neutropenia (conta assoluta dei neutrofili <1,3 x 10³/mcl) può essere opportuno interrompere o sospendere il Micofenolato Mofetile. Casi di aplasia delle cellule della serie rossa (PRCA) sono stati riportati nei pazienti trattati con micofenolato mofetile in associazione con altri immunosoppressori. Il meccanismo con cui il micofenolato mofetile ha indotto la PRCA non è noto. La PRCA può risolversi con la riduzione della dose o con l’interruzione della terapia con micofenolato mofetile. Le modifiche al trattamento con micofenolato mofetile nei pazienti trapiantati devono essere effettuate esclusivamente sotto un’appropriata supervisione clinica al fine di minimizzare il rischio di rigetto (vedere paragrafo 4.8). I pazienti trattati con Micofenolato Mofetile devono essere informati di riferire immediatamente qualsiasi evidenza di infezione, ematoma senza trauma, sanguinamento o qualsiasi altra manifestazione di depressione midollare. I pazienti devono essere informati che durante il trattamento con Micofenolato Mofetile, le vaccinazioni potrebbero essere meno efficaci e che l’uso di vaccini vivi attenuati deve essere evitato (vedere il paragrafo 4.5). Il vaccino antinfluenzale può essere utile. I medici che effettuano la prescrizione devono fare riferimento alle linee guida nazionali per la vaccinazione antinfluenzale. Gastro-intestinale Micofenolato Mofetile è stato associato ad un’incidenza maggiore di eventi avversi dell’apparato digerente, quali sporadici casi di ulcera, emorragia e perforazione del tratto gastrointestinale. Micofenolato Mofetile deve essere somministrato con cautela nei pazienti che presentano una patologia attiva grave del sistema digerente. Il Micofenolato Mofetile è un inibitore dell’enzima inosina monofosfato deidrogenasi (IMPDH). Quindisi deveevitare la somministrazione nei pazienti affetti da rari deficit ereditari dell’enzima ipoxantina-guanina fosforibosil-transferasi (HGPRT), come la sindrome di Lesch-Nyhan e la sindrome di Kelly-Seegmiller. Interazioni Si deve prestare attenzione quando nella terapia combinata si passa da regimi contenenti immunosoppressori che interferiscono con la circolazione enteroepatica di MPA, ad es. ciclosporina, ad altri che sono privi di questo effetto, ad es. sirolimus, belatacept, o viceversa, poiché ciò potrebbe comportare cambiamenti nell’esposizione a MPA. Farmaci di altre classi che interferiscono con il circolo enteroepatico di MPA, ad es. colestiramina, devono essere usati con cautela a causa del loro potenziale di riduzione dei livelli plasmatici e dell’efficacia di Micofenolato Mofetile (vedere anche paragrafo 4.5). Si raccomanda di non somministrare Micofenolato Mofetile in concomitanza all'azatioprina, in quanto la somministrazione concomitante non è stata studiata. Il rapporto rischio/beneficio del Micofenolato Mofetile in associazione con il tacrolimus o sirolimus non è stato stabilito (vedere il paragrafo 4.5). Popolazioni speciali I pazienti anziani possono avere un aumentato rischio di eventi avversi, come alcune infezioni (tra cui disturbo invasivo tissutale da citomegalovirus) eventualmente emorragia gastrointestinale, ed edema polmonare, rispetto ai soggetti più giovani (vedere paragrafo 4.8). Effetti teratogeni Micofenolato è un potente teratogeno umano. Sono stati riportati aborti spontanei (tasso di 45-49%) e malformazioni congenite (tasso stimato del 23-27%) in seguito ad esposizione a MMF durante la gravidanza. Pertanto Micofenolato Mofetile è controindicato in gravidanza a meno che non ci siano trattamenti alternativi adatti a prevenire il rigetto del trapianto. I pazienti di sesso femminile e maschile in grado di riprodursi devono essere informati riguardo i rischi e seguire le raccomandazioni fornite nella sezione 4.6. (ad esempio, metodi contraccettivi, test di gravidanza) prima, durante e dopo la terapia con Micofenolato Mofetile. I medici devono garantire che le donne e gli uomini che assumono micofenolato abbiano capito il rischio di danni per il bambino, la necessità di una contraccezione efficace, e la necessità di consultare immediatamente il proprio medico se c'è una possibilità di gravidanza. Contraccezione (vedere paragrafo 4.6) A causa del potenziale genotossico e teratogeno di Micofenolato Mofetile, le donne in età fertile devono utilizzare contemporaneamente due forme di contraccezione affidabili prima di iniziare la terapia con Micofenolato Mofetile, durante la terapia, e per sei settimane dopo l'interruzione della terapia; a meno che l'astinenza sia il metodo di contraccezione scelto (vedere paragrafo 4.5). Agli uomini sessualmente attivi si raccomanda di usare il preservativo durante il trattamento e per almeno 90 giorni dopo la sospensione del trattamento. L'uso del preservativo vale sia per gli uomini in grado di riprodursi sia quelli vasectomizzati, perché i rischi connessi al trasferimento di liquido seminale valgono anche per gli uomini che hanno avuto una vasectomia. Inoltre, si consiglia alle partner femminili di pazienti di sesso maschile trattati con Micofenolato Mofetile di usare un metodo contraccettivo altamente efficace durante il trattamento e per un totale di 90 giorni dopo l'ultima dose di Micofenolato Mofetile.Materiale educazionale Per aiutare i pazienti ad evitare l'esposizione del feto al micofenolato e per fornire ulteriori importanti informazioni di sicurezza, il titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio fornirà del materiale educazionale agli operatori sanitari. I materiali educazionali rafforzeranno le avvertenze riguardo la teratogenicità del micofenolato, forniranno consigli sulla contraccezione prima di iniziare la terapia ed indicazioni sulla necessità del test di gravidanza. Informazioni complete sul paziente circa il rischio teratogeno e le misure di prevenzione di gravidanza devono essere date dal medico alle donne in età fertile e, se necessario, a pazienti di sesso maschile. Precauzioni ulteriori I pazienti non devono donare il sangue durante la terapia o per almeno 6 settimane dopo l'interruzione del micofenolato. Gli uomini non devono donare sperma durante la terapia o per 90 giorni dopo l'interruzione del micofenolato.
Interazioni
Aciclovir: Si sono osservate concentrazioni plasmatiche di aciclovir più elevate quando il Micofenolato Mofetile è stato somministrato con aciclovir rispetto alla somministrazione di aciclovir da solo. Le variazioni (aumento dell’MPAG dell’8%) nella farmacocinetica dell’MPAG (il glucoronide fenolico di MPA) sono risultate minime e non sono state considerate clinicamente significative. Poiché le concentrazioni plasmatiche dell’MPAG e quelle di aciclovir, aumentano in presenza di compromissione renale, è possibile che il micofenolato mofetile e l’aciclovir, o i suoi profarmaci, ad esempio valaciclovir, competano per la secrezione tubulare, determinando l’aumento della concentrazione delle due sostanze. Antiacidi e inibitori della pompa protonica (PPI): Una riduzione dell’esposizione ad MPA è stata osservata con la somministrazione di Micofenolato Mofetile con antiacidi quali il magnesio e l’idrossido di alluminio o con inibitori della pompa protonica, compresi lansoprazolo e pantoprazolo. Non sono state osservate differenze significative dei tassi di rigetto e di perdita del trapianto nei pazienti che assumevano Micofenolato Mofetile e inibitori della pompa protonica rispetto ai pazienti che assumevano Micofenolato Mofetile, ma non inibitori della pompa protonica. Tali dati consentono di estrapolare questo risultato a tutti gli antiacidi, in quanto la riduzione dell’esposizione di Micofenolato Mofetile quando somministrato con il magnesio o l’idrossido di alluminio è sensibilmente inferiore di quando Micofenolato Mofetile è somministrato con gli inibitori della pompa protonica. Colestiramina in seguito alla somministrazione di una singola dose di 1,5 g di Micofenolato Mofetile in soggetti sani, pretrattati tre volte al giorno per 4 giorni con 4 g di colestiramina, si è verificata una riduzione del 40% dell’AUC dell’MPA (vedere i paragrafi 4.4 e 5.2). Occorre usare cautela durante la somministrazione concomitante, in quanto l’efficacia del Micofenolato Mofetile potrebbe risultare ridotta. Farmaci in grado di interferire con la circolazione enteroepatica Si deve usare cautela con i farmaci in grado di interferire con la circolazione enteroepatica, in quanto l’efficacia del Micofenolato Mofetile potrebbe essere ridotta. Ciclosporina A La farmacocinetica della ciclosporina A (CSA) non è influenzata dal Micofenolato Mofetile. Al contrario, se si interrompe il trattamento concomitante con la ciclosporina si osserverà un aumento di circa il 30% dell’AUC dell’MPA. CSA interferisce con il ricircolo enteroepatico di MPA, con conseguente riduzione dell'esposizione a MPA del 30-50% nei pazienti con trapianto renale trattati con Micofenolato Mofetile e ciclosporina rispetto ai pazienti in terapia con sirolimus o belatacept e dosi similari di Micofenolato Mofetile (vedere anche paragrafo 4.4). Al contrario, cambiamenti nell’esposizione a MPA sono attesi quando i pazienti passano da CSA ad uno degli immunosoppressori che non interferisce con il circolo enteroepatico di MPA. Telmisartan: La somministrazione concomitante di telemisartan e Micofenolato Mofetile ha determinato una riduzione approssimativa del 30% delle concentrazioni di MPA. Telmisartan modifica l’eliminazione di MPA aumentando l’espressione di gamma PPAR (recettore gamma attivato dai proliferatori dei perossisomi) che a sua volta si traduce in una rafforzata espressione e attività di UGT1A9. Dal confronto dei tassi di rigetto del trapianto, tassi di perdita del trapiantato o profili di eventi avversi tra pazienti in trattamento con Micofenolato Mofetile con e senza somministrazione concomitante di telmisartan, non sono state rilevate conseguenze cliniche dovute all’interazione farmacocinetica tra i farmaci. Ganciclovir In base ai risultati ottenuti in uno studio con somministrazione singola delle dosi raccomandate di Micofenolato orale e ganciclovir per via endovenosa, e degli effetti noti della compromissione renale sulla farmacocinetica del Micofenolato Mofetile (vedere il paragrafo 4.2) e ganciclovir, si prevede che la co-somministrazione di questi due agenti (che competono per i meccanismi di secrezione tubulare renale) provocherà un aumento della concentrazione di MPAG e di ganciclovir. Non si prevede un’alterazione sostanziale della farmacocinetica dell’MPA e non è necessario adattarne il dosaggio di Micofenolato Mofetile. Nei pazienti con compromissione renale che assumono in associazione Micofenolato Mofetile e ganciclovir o i suoi profarmaci, quali valaciclovir, devono essere osservate le raccomandazioni posologiche per ganciclovir ed i pazienti devono essere monitorati attentamente. Contraccettivi orali La farmacocinetica e la farmacodinamica dei contraccettivi orali non sono state influenzate dalla co-somministrazione di Micofenolato Mofetile (vedere il paragrafo 5.2). Rifampicina Nei pazienti che non assumono ciclosporina, la somministrazione concomitante di Micofenolato Mofetile e rifampicina ha generato una riduzione dell’esposizione all’MPA (AUC 0-12h) del 18-70%. Si raccomanda di monitorare i livelli di esposizione all’MPA e di regolare quindi il dosaggio del Micofenolato Mofetile per mantenere l’efficacia clinica in caso di somministrazione concomitante di rifampicina. Sevelamer Quando Micofenolato Mofetile viene somministrato in concomitanza con sevelamer, sono state osservate una riduzione della Cmax e dell’AUC(0-12h) dell’MPA del 30% e 25% rispettivamente senza conseguenze cliniche (come il rigetto dell’organo trapiantato). Tuttavia, si consiglia di somministrare Micofenolato Mofetile almeno un’ora prima oppure tre ore dopo l’assunzione di sevelamer per ridurre l’impatto sull’assorbimento dell’MPA. Non sono disponibili dati relativi al Micofenolato Mofetile con leganti del fosfato, diversi da sevelamer. Trimetoprim/sulfametossazolo Non è stato osservato alcun effetto sulla biodisponibilità dell’MPA. Norfloxacina e metronidazolo Nei volontari sani non si è osservata un’interazione significativa quando Micofenolato Mofetile è stato somministrato in concomitanza con norfloxacina o metronidazolo separatamente. Tuttavia, l’associazione di norfloxacina e metronidazolo ha determinato una riduzione dell’esposizione all’MPA di circa il 30% in seguito alla somministrazione di una dose singola di Micofenolato Mofetile. Ciprofloxacina e amoxicillina più acido clavulanico Riduzioni del 50% circa delle concentrazioni pre-dose (a valle) dell’MPA sono state riportate in soggetti che hanno ricevuto un trapianto di rene nei giorni immediatamente successivi l’inizio della terapia orale con ciprofloxacina e amoxicillina più acido clavulanico. Tale effetto tendeva a diminuire continuando la terapia antibiotica e cessava dopo pochi giorni dall’interruzione dell’antibiotico. La modifica del livello di pre-dose può non rappresentare accuratamente le modifiche dell’esposizione complessiva all’MPA. Pertanto non sono normalmente indicate modificazioni delle dosi di micofenolato mofetile in assenza di segni clinici di disfunzione del trapianto. Tuttavia, deve essere effettuato uno stretto monitoraggio clinico durante l’uso dell’associazione e subito dopo il trattamento antibiotico. Tacrolimus Nei pazienti sottoposti a trapianto epatico che hanno iniziato la terapia con Micofenolato Mofetile e tacrolimus, l’AUC e la Cmax dell’MPA, il metabolita attivo del Micofenolato Mofetile, non sono state significativamente influenzate dalla somministrazione concomitante di tacrolimus. Al contrario, si è osservato un aumento di circa il 20% nell’AUC del tacrolimus, in seguito alla somministrazione di dosi multiple di Micofenolato Mofetile (1,5 g due volte al giorno) nei pazienti con trapianto epatico che assumevano tacrolimus. Tuttavia, nei pazienti sottoposti a trapianto renale, la concentrazione di tacrolimus non è apparsa alterata dal Micofenolato Mofetile (vedere il paragrafo 4.4). Altre interazioni La co-somministrazione di probenecid e Micofenolato Mofetile nella scimmia aumenta di tre volte l’AUC plasmatica dell’MPAG. Quindi, le altre sostanze eliminate mediante secrezione tubulare renale possono competere con l’MPAG e aumentare di conseguenza le concentrazioni plasmatiche dell’MPAG o dell’altra sostanza secreta dai tubuli renali. Vaccini vivi I vaccini vivi non devono essere somministrati ai pazienti con compromissione della risposta immunitaria. La risposta anticorpale agli altri vaccini potrebbe essere ridotta (vedere il paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica Studi di interazione sono stati condotti solo in pazienti adulti.
Effetti indesiderati
I seguenti effetti indesiderati comprendono le reazioni avverse osservate negli studi clinici Le principali reazioni avverse associate alla somministrazione di Micofenolato Mofetile in combinazione con ciclosporina e corticosteroidi includono diarrea, leucopenia, sepsi e vomito e vi è inoltre evidenza di una maggiore frequenza di alcuni tipi di infezione (vedere il paragrafo 4.4). Neoplasie maligne I pazienti sottoposti a terapie immunosoppressive che prevedono associazioni di farmaci, quali Micofenolato Mofetile, presentano un rischio maggiore di sviluppare linfomi e altre neoplasie maligne, in particolare della pelle (vedere il paragrafo 4.4). Le patologie linfoproliferative o i linfomi si sono verificati nello 0,6% dei pazienti che assumevano Micofenolato Mofetile (dose giornaliera di 2 o 3 g) in combinazione con altri immunosoppressori negli studi clinici controllati dei pazienti sottoposti a trapianto renale (dati relativi ai 2 g), cardiaco ed epatico, seguiti per almeno 1 anno. Il cancro della pelle non-melanoma si è verificato nel 3,6% dei pazienti; altri tipi di tumori sono stati osservati nell’1,1% dei pazienti. I dati di sicurezza a tre anni di trattamento nei pazienti sottoposti a trapianto renale e cardiaco non hanno rivelato delle variazioni inattese nell’incidenza di neoplasie rispetto ai dati ad un anno. I pazienti sottoposti a trapianto epatico sono stati seguiti per almeno 1 anno, ma meno di 3 anni. Infezioni opportunistiche Tutti i pazienti sottoposti a trapianto sono soggetti ad un maggior rischio di infezioni opportunistiche; il rischio aumenta con la carica immunosoppressiva totale (vedere il paragrafo 4.4). Le infezioni opportunistiche più comuni nei pazienti trattati con Micofenolato Mofetile (dose giornaliera di 2 o 3 g) in concomitanza con altri farmaci immunosoppressori negli studi clinici controllati nei pazienti sottoposti a trapianto renale (dati relativi a 2 g), cardiaco ed epatico, seguiti per almeno 1 anno sono state la candidosi mucocutanea, la viremia/sindrome da CMV e l’herpes simplex. La proporzione dei pazienti con viremia/sindrome da CMV è stata del 13,5%. Popolazione pediatrica In uno studio clinico condotto su 92 pazienti pediatrici di età compresa tra i 2 e i 18 anni trattati con 600 mg/m² di Micofenolato Mofetile orale due volte al giorno, il tipo e la frequenza delle reazioni avverse sono stati generalmente simili a quelli osservati nei pazienti adulti a cui è stato somministrato 1 g di Micofenolato Mofetile due volte al giorno. Tuttavia rispetto agli adulti, la popolazione pediatrica ha mostrato una maggiore frequenza di eventi avversi relativi al trattamento, quali diarrea, sepsi, leucopenia, anemia e infezione, in particolare nei bambini di età inferiore ai 6 anni. Anziani I pazienti anziani (≥65 anni) sono generalmente soggetti ad un maggior rischio di sviluppare reazioni avverse dovute all’immunosoppressione. I pazienti anziani che assumono Micofenolato Mofetile come parte di una terapia immunosoppressiva di associazione possono essere esposti ad un rischio maggiore di alcune infezioni (che includono la malattia invasiva tissutale da citomegalovirus), e possibilmente emorragie intestinali ed edema polmonare, rispetto agli individui più giovani. Altre reazioni avverse Le reazioni avverse, probabilmente o possibilmente correlate all’assunzione di Micofenolato Mofetile, segnalate da ≥1/10 e da ≥1/100 a <1/10 dei pazienti trattati con Micofenolato Mofetile in studi clinici controllati per il trapianto renale (dati relativi a 2 g), cardiaco ed epatico, sono elencate nella tabella seguente. Reazioni avverse, probabilmente o possibilmente correlate all’assunzione di Micofenolato Mofetile, segnalate nei pazienti trattati con Micofenolato Mofetile in studi clinici nel trapianto renale, cardiaco ed epatico, se usato in associazione con ciclosporina e corticosteroidi. Nella classificazione per sistemi ed organi, gli effetti indesiderati sono elencati in base alla frequenza usando le seguenti categorie: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1.000 a <1/100), raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000), molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
| Classificazione per sistemi e organi | Reazioni avverse al farmaco | |
| Infezioni e infestazioni | Molto comune | Sepsi, candidosi gastrointestinale, infezione del tratto urinario, herpes simplex, herpes zoster |
| Comune | Polmonite, influenza, infezione del tratto respiratorio, moniliasi respiratoria, infezione gastrointestinale, candidiasi, gastroenterite, infezione, bronchite, faringite, sinusite, infezione fungina della pelle, candidosi cutanea, candidiasi vaginale, rinite | |
| Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi) | Molto comune | - |
| Comune | Cancro della pelle, neoplasia benigna della pelle | |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Molto comune | Leucopenia, trombocitopenia, anemia |
| Comune | Pancitopenia, leucocitosi | |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Molto comune | - |
| Comune | Acidosi, iperpotassiemia, ipotassiemia, iperglicemia, ipomagnesiemia, ipocalcemia, ipercolesterolemia, iperlipidemia, ipofosfatemia, iperuricemia, gotta, anoressia | |
| Disturbi psichiatrici | Molto comune | - |
| Comune | Agitazione, stato confusionale, depressione, ansia, alterazione del pensiero, insonnia | |
| Patologie del sistema nervoso | Molto comune | - |
| Comune | Convulsioni, ipertonia, tremori, sonnolenza, sindrome miastenica, vertigini, mal di testa, parestesia, disgeusia | |
| Patologie cardiache | Molto comune | - |
| Comune | Tachicardia | |
| Patologie vascolari | Molto comune | - |
| Comune | Ipotensione, ipertensione, vasodilatazione | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Molto comune | - |
| Comune | Effusioni pleuriche, dispnea, tosse | |
| Patologie gastrointestinali | Molto comune | Vomito, dolori addominali, diarrea, nausea |
| Comune | Emorragia gastrointestinale, peritonite, ileo, colite, ulcera gastrica, ulcera duodenale, gastrite, esofagite, stomatite, costipazione, dispepsia, flatulenza, eruttazione | |
| Patologie epatobiliari | Molto comune | - |
| Comune | Epatite, ittero, iperbilirubinemia | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Molto comune | - |
| Comune | Ipertrofia cutanea, eruzione cutanea, acne, alopecia | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Molto comune | - |
| Comune | Artralgia | |
| Patologie renali e urinarie | Molto comune | - |
| Comune | Compromissione renale | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Molto comune | - |
| Comune | Edema, piressia, brividi, dolore, malessere, astenia | |
| Esami diagnostici | Molto comune | - |
| Comune | Aumento dell’enzima epatico, aumento della creatinina, aumento della lattato deidrogenasi, aumento dell’ematuria, aumento della fosfatasi alcalina, perdita di peso | |
Gravidanza e allattamento
Contraccezione negli uomini e nelle donne Micofenolato Mofetile è controindicato nelle donne in età fertile che non utilizzano contraccettivi altamente efficaci. A causa del potenziale genotossico e teratogeno di Micofenolato Mofetile, le donne in età fertile devono utilizzare contemporaneamente due forme di contraccezione affidabili prima di iniziare la terapia con Micofenolato Mofetile, durante la terapia, e per sei settimane dopo l'interruzione della terapia; a meno che l'astinenza sia il metodo scelto di contraccezione (vedere paragrafo 4.5). Agli uomini sessualmente attivi si raccomanda di usare il preservativo durante il trattamento e per almeno 90 giorni dopo la sospensione del trattamento. L'uso del preservativo vale sia per gli uomini in grado di riprodursi sia per quelli vasectomizzati, perché i rischi connessi al trasferimento di liquido seminale valgono anche per gli uomini che hanno avuto una vasectomia. Inoltre, si consiglia alle partner femminili di pazienti di sesso maschile trattati con Micofenolato Mofetile di usare un metodo contraccettivo altamente efficace durante il trattamento e per un totale di 90 giorni dopo l'ultima dose di Micofenolato Mofetile. Gravidanza: Micofenolato Mofetile è controindicato durante la gravidanza a meno che non vi sia alcun trattamento alternativo idoneo a prevenire il rigetto del trapianto. Il trattamento non deve essere iniziato se non è fornito un risultato negativo del test di gravidanza in modo da escluderne l'uso non intenzionale durante la gravidanza. Pazienti di sesso femminile e maschile in grado di riprodursi devono essere informati all'inizio del trattamento riguardo il rischio di aborto spontaneo e di malformazioni congenite e devono essere guidati per la prevenzione e la pianificazione della gravidanza. Prima di iniziare il trattamento con Micofenolato Mofetile in età fertile si deve effettuare un test di gravidanza in modo da escludere l'esposizione non intenzionale dell'embrione al micofenolato. Si consigliano due test di gravidanza mediante siero o urina con una sensibilità almeno di 25 mIU/mL; il secondo test deve essere eseguito 8-10 giorni dopo il primo ed immediatamente prima di iniziare il micofenolato mofetile. I test di gravidanza devono essere ripetuti se clinicamente richiesto (ad esempio è richiesto dopo ogni interruzione della contraccezione). I risultati di tutti i test di gravidanza devono essere discussi con il paziente Le pazienti devono essere informate di consultare immediatamente il medico in caso di gravidanza. Micofenolato è un potente teratogeno umano, con un aumentato rischio di aborti spontanei e di malformazioni congenite in caso di esposizione durante la gravidanza; • Sono stati segnalati aborti spontanei nel 45 al 49% delle donne in gravidanza esposte al micofenolato mofetile, rispetto a un tasso riportato tra il 12 e il 33% nei pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi trattati con immunosoppressori diversi dal micofenolato mofetile. • Sulla base di dati di letteratura, si sono verificate malformazioni dal 23 al 27% dei nati vivi nelle donne esposte a micofenolato mofetile durante la gravidanza (rispetto al 2-3% dei nati vivi nella popolazione generale e circa al 4-5% dei nati vivi in pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi trattati con immunosoppressori diversi dal micofenolato). Malformazioni congenite, comprese le segnalazioni di malformazioni multiple, sono state osservate nel post-marketing nei bambini di pazienti esposte al micofenolato mofetile in combinazione con altri immunosoppressori durante la gravidanza. Sono state riportate più frequentemente le seguenti malformazioni: • Anomalie dell'orecchio (ad esempio forma anomala o orecchio esterno/medio assente), del condotto uditivo esterno atresia;• Malattie cardiache congenite, come difetti del setto atriale e ventricolare • Malformazioni facciali come il labbro leporino, palatoschisi, micrognazia e ipertelorismo delle orbite; • Anomalie degli occhi (ad esempio coloboma); • Malformazioni delle dita (ad esempio polidattilia, sindattilia); • Malformazioni tracheo-esofagea (ad esempio esofagea atresia); • Malformazioni del sistema nervoso come la spina bifida; • Anomalie renali. Inoltre ci sono state segnalazioni isolate delle seguenti malformazioni: • Microftalmia; • Cisti congenita del plesso coroideo; • Agenesia del setto pellucido; • Agenesia olfattiva del nervo Gli studi sugli animali hanno dimostrato tossicità riproduttiva (vedere il paragrafo 5.3). Allattamento È stato dimostrato che il Micofenolato Mofetile viene escreto nel latte materno dei ratti. Non è noto se questo avviene anche per il latte umano. A causa delle potenziali reazioni avverse gravi nei lattanti al Micofenolato Mofetile, l’uso nelle donne che allattano è controindicato (vedere il paragrafo 4.3).
Conservazione
Non conservare a temperatura superiore ai 25°C. Tenere il blister nell’imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce.