| ATC: N03AX09 | Descrizione tipo ricetta: RR - RIPETIBILE 10V IN 6MESI |
Presenza Glutine:
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| Classe 1: A | Forma farmaceutica: COMPRESSE DISPERSIBILI |
Presenza Lattosio:
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Epilessia Adulti ed adolescenti di età pari o superiore ai 13 anni • Trattamento aggiuntivo o in monoterapia delle crisi parziali e delle crisi generalizzate, comprese le convulsioni tonico-cloniche. • Crisi associate alla sindrome di Lennox-Gastaut. Lamotrigina è somministrata come terapia aggiuntiva ma può essere il farmaco antiepilettico con cui iniziare il trattamento della sindrome di Lennox-Gastaut. Bambini e adolescenti da 2 a 12 anni di età • Trattamento aggiuntivo delle crisi parziali e delle crisi generalizzate, comprese le convulsioni tonico-cloniche e le crisi associate alla sindrome di Lennox-Gastaut. • Monoterapia delle crisi di assenza tipiche. Disturbo bipolare: Adulti di età pari o superiore a 18 anni • Prevenzione degli episodi depressivi in pazienti con disturbo bipolare di tipo I che presentano prevalentemente episodi depressivi (vedere paragrafo 5.1). Amaless non è indicata per il trattamento acuto degli episodi maniacali o depressivi.
Scheda tecnica (RCP) Eccipienti:
Sono stati condotti studi di interazione solo in adulti. La UDP-glucuroniltransferasi è stata identificata quale enzima responsabile del metabolismo della lamotrigina. Non vi sono prove che la lamotrigina causi induzione o inibizione clinicamente significativa degli enzimi epatici ossidativi che metabolizzano i farmaci, ed è improbabile che vi siano interazioni tra la lamotrigina e i farmaci metabolizzati dagli enzimi del citocromo P450. La lamotrigina può causare induzione del suo stesso metabolismo, ma l'effetto è modesto ed è improbabile che abbia conseguenze significative sul piano clinico. Tabella 6: Effetti di altri medicinali sulla glucuronidazione di lamotrigina
| Medicinali che inibiscono in modo significativo la glucuronazione della lamotrigina | Medicinali che inducono in modo significativo la glucuronazione della lamotrigina | Medicinali che non inibiscono né inducono in modo significativo la glucuronazione della lamotrigina |
| Valproato | Fenitoina | Oxcarbazepina |
| Carbamazepina | Felbamato | |
| Fenobarbitale | Gabapentin | |
| Primidone | Levetiracetam | |
| Rifampicina | Pregabalin | |
| Lopinavir/Ritonavir | Topiramato | |
| associazione Etinilestradiolo/Levonorgestrel ** | Zonisamide | |
| Atazanavir/Ritonavir* | Litio | |
| Bupropione | ||
| Olanzapina | ||
| Aripiprazolo |
Scheda tecnica (RCP) Composizione:
Ogni compressa dispersibile di Amaless 5 mg contiene 5 mg di lamotrigina. Ogni compressa dispersibile di Amaless 25 mg contiene 25 mg di lamotrigina. Ogni compressa dispersibile di Amaless 50 mg contiene 50 mg di lamotrigina. Ogni compressa dispersibile di Amaless 100 mg contiene 100 mg di lamotrigina. Ogni compressa dispersibile di Amaless 200 mg contiene 200 mg di lamotrigina. Per un elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1
Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Posologia
Posologia Le compresse dispersibili di Amaless possono essere masticate, disciolte in una piccola quantità di acqua (almeno sufficiente a coprire l’intera compressa), o deglutite intere con un po' d’acqua. Se la dose calcolata di lamotrigina (ad esempio nel trattamento di bambini con epilessia o pazienti con insufficienza epatica) non equivale a compresse intere, la dose che deve essere somministrata è uguale al numero più basso di compresse intere. Ripresa della terapia dopo sospensione Quando viene ripresa la terapia con Amaless in pazienti che per qualunque motivo l’avevano interrotta, il medico deve valutare la necessità di utilizzare una titolazione posologica a incrementi successivi per raggiungere la dose di mantenimento, dal momento che il rischio di eruzione cutanea grave è associato alla somministrazione di elevate dosi iniziali e al superamento della posologia prevista dalla titolazione raccomandata per la lamotrigina (vedere paragrafo 4.4). Più ampio è l’intervallo di tempo dalla dose precedente, maggiormente va considerato l'utilizzo della titolazione posologica a incrementi successivi per raggiungere la dose di mantenimento. Quando l’intervallo dall’interruzione della somministrazione di lamotrigina supera le cinque emivite (vedere paragrafo 5.2), generalmente la titolazione della dose di Amaless per raggiungere la dose di mantenimento deve seguire lo schema posologico appropriato. Si raccomanda che la somministrazione di Amaless non venga ripresa in pazienti che l’avevano interrotta a causa di eruzione cutanea associata a un precedente trattamento con lamotrigina, a meno che il potenziale beneficio sia chiaramente superiore al rischio. Epilessia Di seguito viene riportata la posologia raccomandata per la titolazione della dose e per la dose di mantenimento negli adulti e negli adolescenti di età pari o superiore ai 13 anni (Tabella 1) e in bambini e adolescenti da 2 a 12 anni (Tabella 2). A causa del rischio di eruzione cutanea, non si devono superare le dosi iniziali e le dosi successive per la titolazione (vedere paragrafo 4.4). Qualora vengano sospesi farmaci antiepilettici assunti in concomitanza o qualora altri farmaci, antiepilettici o meno, vengano aggiunti a regimi di trattamento contenenti lamotrigina, deve essere preso in considerazione l’effetto che ciò può avere sulla farmacocinetica della lamotrigina (vedere paragrafo 4.5). Tabella 1: Adulti e adolescenti di età pari o superiore ai 13 anni - schema posologico raccomandato nell’epilessia
| Schema posologico | Settimane 1+2 | Settimane 3+4 | Dose di mantenimento usuale |
| Monoterapia | 25 mg/die (una volta al giorno) | 50 mg/die (una volta al giorno) | 100-200 mg/die (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) Per raggiungere la posologia di mantenimento, le dosi possono essere aumentate al massimo di 50-100 mg ogni una-due settimane fino al raggiungimento della risposta ottimale. In alcuni pazienti sono stati richiesti 500 mg/die per ottenere la risposta desiderata |
| Terapia aggiuntiva CON valproato (inibitore della glucuronazione della lamotrigina - vedere paragrafo 4.5): | |||
| Questa posologia deve essere usata in associazione a valproato indipendentemente da qualsiasi altro medicinale concomitante | 12,5 mg/die (somministrati come 25 mg a giorni alterni) | 25 mg/die (una volta al giorno) | 100 - 200 mg/die (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) Per raggiungere la posologia di mantenimento, le dosi possono essere aumentate al massimo di 25-50 mg ogni una-due settimane fino al raggiungimento della risposta ottimale |
| Terapia in associazione SENZA valproato e CON induttori della glucuronazione della lamotrigina (vedere paragrafo 4.5): | |||
| Questa posologia deve essere usata senza valproato ma con: fenitoina, carbamazepina, fenobarbitale, primidone, rifampicina, lopinavir/ritonavir | 50 mg/die (una volta al giorno) | 100 mg/die (suddivisi in due dosi) | 200 - 400 mg/die (suddivisi in due dosi) Per raggiungere la posologia di mantenimento, le dosi possono essere aumentate al massimo di 100 mg ogni una-due settimane fino al raggiungimento della risposta ottimale In alcuni pazienti sono stati richiesti 700 mg/die per ottenere la risposta desiderata |
| Terapia in associazione SENZA valproato e SENZA induttori della glucuronazione della lamotrigina (vedere paragrafo 4.5): | |||
| Questa posologia deve essere usata con altri medicinali che non inibiscono né inducono in modo significativo la glucuronidazione della lamotrigina | 25 mg/die (una volta al giorno) | 50 mg/die (una volta al giorno) | 100 - 200 mg/die (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) Per raggiungere la posologia di mantenimento, le dosi possono essere aumentate al massimo di 50-100 mg ogni una-due settimane fino al raggiungimento della risposta ottimale |
| Nei pazienti che assumono medicinali per i quali non siano attualmente note le interazioni farmacocinetiche con lamotrigina (vedere paragrafo 4.5), deve essere seguito il regime di trattamento raccomandato per lamotrigina in concomitanza con valproato. | |||
| Schema posologico | Settimane 1+2 | Settimane 3+4 | Dose di mantenimento usuale |
| Monoterapia delle crisi di assenza tipiche: | 0,3 mg/kg/die (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) | 0,6 mg/kg/die (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) | 1 - 15 mg/kg/die, (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) Per raggiungere la posologia di mantenimento, le dosi possono essere aumentate al massimo di 0,6 mg/kg/die ogni una-due settimane fino al raggiungimento della risposta ottimale con una dose di mantenimento massima di 200 mg/die |
| Terapia in associazione CON valproato (inibitore della glucuronazione della lamotrigina - vedere paragrafo 4.5): | |||
| Questa posologia deve essere usata in associazione al valproato indipendentemente da qualsiasi altro medicinale concomitante | 0,15 mg/kg/die * (una volta al giorno) | 0,3 mg/kg/die (una volta al giorno) | 1-5 mg/kg/die (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) Per raggiungere la posologia di mantenimento, le dosi possono essere aumentate al massimo di 0,3 mg/kg/die ogni una-due settimane fino al raggiungimento della dose ottimale, con una posologia di mantenimento massima di 200 mg/die |
| Terapia in associazione SENZA valproato e CON induttori della glucuronazione della lamotrigina (vedere paragrafo 4.5): | |||
| Questa posologia deve essere usata senza valproato ma con: fenitoina, carbamazepina, fenobarbitale, primidone, rifampicina, lopinavir/ritonavir | 0,6 mg/kg/die (somministrati in due dosi suddivise) | 1,2 mg/kg/die (somministrati in due dosi suddivise) | 5-15 mg/kg/die (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) Per raggiungere la posologia di mantenimento, le dosi possono essere aumentate al massimo di 1,2 mg/kg/die ogni una-due settimane fino al raggiungimento della risposta ottimale, con una posologia di mantenimento massima di 400 mg/die |
| Terapia in associazione SENZA valproato e SENZA induttori della glucuronazione della lamotrigina (vedere paragrafo 4.5): | |||
| Questa posologia deve essere usata con altri medicinali che non inibiscono né inducono in modo significativo la glucuronidazione della lamotrigina | 0,3 mg/kg/die (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) | 0,6 mg/kg/die (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) | 1-10 mg/kg/die (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) Per raggiungere la posologia di mantenimento, le dosi possono essere aumentate al massimo di 0,6 mg/kg/die ogni una-due settimane fino al raggiungimento della risposta ottimale, con una posologia di mantenimento massima di 200 mg/die |
| Nei pazienti che assumono medicinali per i quali non siano attualmente note le interazioni farmacocinetiche con lamotrigina (vedere paragrafo 4.5), deve essere seguito il regime di trattamento raccomandato per lamotrigina in concomitanza con valproato. | |||
| Se la dose giornaliera calcolata nei pazienti che assumono valproato è pari o superiore a 2,5 mg, ma inferiore a 5 mg, la compressa dispersibile da 5 mg della lamotrigina può essere assunta a giorni alterni per le prime due settimane. Se la dose giornaliera calcolata nei pazienti che assumono valproato è inferiore a 2,5 mg, la lamotrigina non deve essere somministrata. | |||
| Schema posologico | Settimana 1+2 | Settimana 3+4 | Settimana 5 | Dose di stabilizzazione da raggiungere (Settimana 6)* |
| Monoterapia con lamotrigina OPPURE terapia aggiuntiva SENZA valproato e SENZA induttori della glucuronazione della lamotrigina (vedere paragrafo 4.5): | ||||
| Questo schema posologico deve essere usato con altri medicinali che non inibiscono né inducono in modo significativo la glucuronazione della lamotrigina | 25 mg/die (una volta al giorno) | 50 mg/die (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) | 100 mg/die (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) | 200 mg/die - dose usuale da raggiungere per una risposta ottimale (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) Negli studi clinici sono state usate dosi comprese nel range 100 - 400 mg/die |
| Terapia in associazione CON valproato (inibitore della glucuronazione della lamotrigina - vedere paragrafo 4.5): | ||||
| Questo schema posologico deve essere usato in associazione a valproato indipendentemente da qualsiasi altro trattamento concomitante | 12,5 mg/die (somministrati come 25 mg a giorni alterni) | 25 mg/die (una volta al giorno) | 50 mg/die (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) | 100 mg/die - dose usuale da raggiungere per una risposta ottimale (una volta al giorno oppure suddivisi in due dosi) Una dose massima di 200 mg/die può essere usata in base alla risposta clinica |
| Terapia in associazione SENZA valproato e CON induttori della glucuronazione della lamotrigina (vedere paragrafo 4.5): | ||||
| Questo schema posologico deve essere usato senza valproato ma con: fenitoina, carbamazepina, fenobarbitale, primidone, rifampicina, lopinavir/ritonavir | 50 mg/die (una volta al giorno) | 100 mg/die (suddivisi in due dosi) | 200 mg/die (suddivisi in due dosi) | 300 mg/die alla settimana 6, se necessario aumentando fino alla usuale dose da raggiungere pari a 400 mg/die alla settimana 7, per ottenere la risposta ottimale (suddivisi in due dosi) |
| Nei pazienti che assumono medicinali per i quali non siano attualmente note le interazioni farmacocinetiche con lamotrigina (vedere paragrafo 4.5), deve essere seguito lo schema posologico raccomandato per lamotrigina in concomitanza con valproato | ||||
| Schema posologico | Attuale dose di stabilizzazione di lamotrigina (prima della sospensione) | Settimana 1 (inizio della sospensione) | Settimana 2 | Dalla settimana 3 in poi * |
| Sospensione di valproato (inibitore della glucuronazione di lamotrigina - vedere paragrafo 4.5), in base alla dose preesistente di lamotrigina: | ||||
| Quando valproato viene sospeso, raddoppiare la dose di stabilizzazione, senza superare un incremento di più di 100 mg a settimana | 100 mg/die | 200 mg/die | Mantenere questa dose (200 mg/die) (suddivisi in due dosi) | |
| 200 mg/die | 300 mg/die | 400 mg/die | Mantenere questa dose (400 mg/die) | |
| Sospensione di induttori della glucuronazione di lamotrigina (vedere paragrafo 4.5), in base alla dose preesistente di lamotrigina: | ||||
| Questo schema posologico deve essere usato quando vengono sospesi i seguenti medicinali: fenitoina carbamazepina fenobarbitale primidone rifampicina lopinavir/ritonavir | 400 mg/die | 400 mg/die | 300 mg/die | 200 mg/die |
| 300 mg/die | 300 mg/die | 225 mg/die | 150 mg/die | |
| 200 mg/die | 200 mg/die | 150 mg/die | 100 mg/die | |
| Sospensione di medicinali che NON inibiscono o inducono in modo significativo la glucuronazione della lamotrigina (vedere paragrafo 4.5): | ||||
| Questo schema posologico deve essere usato quando vengono sospesi altri medicinali che non inibiscono né inducono in modo significativo la glucuronazione della lamotrigina | Mantenere la dose di stabilizzazione raggiunta con la titolazione di dose (200 mg/die; in due dosi suddivise) (range 100 - 400 mg/die) | |||
| Nei pazienti che assumono medicinali per i quali non siano attualmente note le interazioni farmacocinetiche con lamotrigina (vedere paragrafo 4.5), lo schema posologico raccomandato per lamotrigina è di mantenere inizialmente la dose corrente e aggiustare la terapia con lamotrigina in base alla risposta clinica. | ||||
| Regime terapeutico | Dose di stabilizzazione attuale di lamotrigina (prima dell’aggiunta) | Settimana 1 (inizio dell’aggiunta) | Settimana 2 | Dalla settimana 3 in poi |
| Aggiunta di valproato (inibitore della glucuronazione di lamotrigina - vedere paragrafo 4.5), in base alla dose preesistente di lamotrigina: | ||||
| Questo schema posologico deve essere usato quando valproato è aggiunto indipendentemente da qualsiasi altro trattamento concomitante | 200 mg/die | 100 mg/die | Mantenere questa dose (100 mg/die) | |
| 300 mg/die | 150 mg/die | Mantenere questa dose (150 mg/die) | ||
| 400 mg/die | 200 mg/die | Mantenere questa dose (200 mg/die) | ||
| Aggiunta di medicinali induttori della glucuronazione della lamotrigina in pazienti che NON assumono valproato (vedere paragrafo 4.5), in base alla dose preesistente di lamotrigina: | ||||
| Questo schema posologico deve essere usato quando i seguenti medicinali sono aggiunti, senza valproato: fenitoina, carbamazepina, fenobarbitale, primidone, rifampicina lopinavir/ritonavir | 200 mg/die | 200 mg/die | 300 mg/die | 400 mg/die |
| 150 mg/die | 150 mg/die | 225 mg/die | 300 mg/die | |
| 100 mg/die | 100 mg/die | 150 mg/die | 200 mg/die | |
| Aggiunta di medicinali che NON inibiscono o inducono in modo significativo la glucuronazione della lamotrigina (vedere paragrafo 4.5): | ||||
| Questo schema posologico deve essere usato quando vengono aggiunti altri medicinali che non inibiscono né inducono in modo significativo la glucuronazione della lamotrigina | Mantenere la preesistente dose di stabilizzazione raggiunta (200 mg/die; range 100 - 400 mg/die) | |||
| Nei pazienti che assumono medicinali per i quali non siano attualmente note le interazioni farmacocinetiche con lamotrigina (vedere paragrafo 4.5), deve essere seguito lo schema posologico raccomandato per lamotrigina in concomitanza con valproato. | ||||
Avvertenze e precauzioni
Eruzione cutanea Sono state segnalate reazioni avverse cutanee che si sono generalmente verificate entro le prime 8 settimane dopo l’inizio del trattamento con lamotrigina. La maggior parte delle eruzioni sono lievi ed autolimitanti, tuttavia sono state segnalate anche eruzioni gravi che hanno richiesto ospedalizzazione e interruzione della terapia con lamotrigina. Queste hanno incluso eruzioni potenzialmente pericolose per la vita quali la sindrome di Stevens - Johnson (SSJ), la necrolisi epidermica tossica (NET) e la reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS); conosciuta anche come sindrome da ipersensibilità (HSS) (vedere paragrafo 4.8). Nei pazienti adulti arruolati in studi clinici che hanno utilizzato gli schemi posologici di lamotrigina attualmente raccomandati, l’incidenza di gravi eruzioni cutanee è di circa 1 ogni 500 pazienti affetti da epilessia. Circa la metà di questi casi sono stati segnalati come sindrome di Stevens-Johnson (1 su 1000). Negli studi clinici in pazienti con disturbo bipolare, l’incidenza di gravi eruzioni cutanee è di circa di 1 su 1000. Il rischio di gravi eruzioni cutanee è maggiore nei bambini rispetto agli adulti. I dati disponibili di alcuni studi indicano che l'incidenza di eruzione cutanea associata a ospedalizzazione in bambini è compresa da 1 su 300 a 1 su 100. Nei bambini la manifestazione iniziale di eruzione cutanea può essere scambiata per un’infezione, il medico deve prendere in considerazione la possibilità di una reazione al trattamento con lamotrigina in bambini che sviluppino sintomi di eruzione cutanea e febbre durante le prime otto settimane di terapia. Inoltre il rischio complessivo di eruzione cutanea appare essere fortemente associato a: • elevate dosi iniziali di lamotrigina, che superino le dosi raccomandate per la titolazione posologica della terapia con lamotrigina (vedere paragrafo 4.2) • uso concomitante di valproato (vedere paragrafo 4.2). Si raccomanda cautela anche quando vengono trattati pazienti con anamnesi di allergia o eruzione cutanea in seguito ad assunzione di altri medicinali antiepilettici, in quanto la frequenza di eruzione cutanea non grave dopo trattamento con lamotrigina è risultata circa tre volte maggiore in questi pazienti rispetto a quelli che non presentavano tale anamnesi. Tutti i pazienti (adulti e bambini) che sviluppano eruzione cutanea devono essere prontamente valutati e lamotrigina sospesa immediatamente, a meno che l’eruzione cutanea sia chiaramente non correlata al trattamento con lamotrigina. Si raccomanda che la somministrazione di lamotrigina non venga ripresa in pazienti che che avevano interrotto il trattamento a causa di eruzione cutanea associata a un precedente trattamento con lamotrigina, a meno che il potenziale beneficio superi chiaramente il rischio. Se il paziente ha sviluppato SJS, TEN o DRESS con l’uso di lamotrigina, il trattamento con lamotrigina non deve essere ripreso in nessun momento. È stata anche segnalata eruzione cutanea nel contesto di una sindrome di ipersensibilità associata con un insieme variabile di sintomi sistemici, quali febbre, linfoadenopatia, edema facciale, alterazione dei parametri ematologici, epatici e meningite asettica (vedere paragrafo 4.8). La sindrome si presenta con un’ampia gamma di gravità clinica e può, raramente, portare a coagulazione intravascolare disseminata e all'insufficienza multiorgano. È importante osservare che manifestazioni precoci di ipersensibilità (ad esempio febbre, linfoadenopatia) si possono comunque verificare senza alcuna evidenza di eruzione cutanea. Se tali segni e sintomi dovessero manifestarsi, il paziente deve essere immediatamente valutato e la lamotrigina sospesa fino a quando non sia stato possibile stabilire una eziologia alternativa. Nella maggior parte dei casi la meningite asettica è stata reversibile con la sospensione del farmaco, ma si è ripresentata in un numero di casi con la ri-esposizione a lamotrigina. La ri-esposizione ha determinato un rapido ritorno dei sintomi che spesso sono stati più gravi. Lamotrigina non deve essere ripresa in pazienti che l’hanno interrotta a causa di meningite asettica associata a un precedente trattamento con lamotrigina. Peggioramento clinico e rischio di suicidio In pazienti trattati con farmaci antiepilettici per varie indicazioni sono stati segnalati ideazione e comportamenti suicidi. Una meta-analisi di studi randomizzati, controllati con placebo, con farmaci antiepilettici ha inoltre mostrato un piccolo aumento del rischio di ideazione e comportamento suicida. Il meccanismo di tale rischio non è noto e i dati disponibili, non escludono la possibilità di un rischio aumentato per la lamotrigina. Pertanto i pazienti devono essere monitorati per ideazione e comportamenti suicidari e deve essere preso in considerazione un trattamento appropriato. I pazienti (e chi si prende cura dei pazienti) devono essere avvertiti di chiedere consiglio al medico se dovessero emergere segni di ideazione o comportamento suicida. In pazienti con disturbo bipolare, che assumano o meno medicinali per il disturbo bipolare, inclusa lamotrigina, può comparire un peggioramento dei sintomi depressivi e/o la comparsa di propensione al suicidio. Pertanto i pazienti che ricevono la lamotrigina per il disturbo bipolare devono essere strettamente controllati per il peggioramento del quadro clinico (incluso lo sviluppo di nuovi sintomi) e la propensione al suicidio, soprattutto all’inizio di un ciclo di trattamento o al momento di modifiche posologiche. Alcuni pazienti, quali quelli con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidi, giovani adulti, e quei pazienti che manifestano un livello significativo di ideazione suicida prima dell’inizio del trattamento, possono essere a rischio maggiore di pensieri suicidi o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Si deve prendere in considerazione la modifica del regime terapeutico, inclusa la possibilità di sospendere il medicinale, in pazienti che manifestino peggioramento clinico (incluso lo sviluppo di nuovi sintomi) e/o la comparsa di ideazioni/comportamenti suicidi, soprattutto se questi sintomi sono gravi, a insorgenza improvvisa, o non erano presenti tra i sintomi iniziali del paziente. Contraccettivi ormonali Effetti dei contraccettivi ormonali sulla efficacia della lamotrigina L'uso di un’associazione di etinilestradiolo/levonorgestrel (30 microgrammi/150 microgrammi) aumenta la clearance della lamotrigina di circa due volte, dando luogo ad una riduzione dei livelli plasmatici di lamotrigina (vedere paragrafo 4.5). Una riduzione dei livelli di lamotrigina è stata associata a una perdita del controllo delle crisi convulsive. Dopo la fase di titolazione posologica, in molti casi possono essere necessarie dosi di mantenimento di lamotrigina più elevate (fino a due volte) per ottenere una risposta terapeutica ottimale. Quando si interrompono i contraccettivi ormonali, la clearance della lamotrigina può essere dimezzata. Aumenti delle concentrazioni di lamotrigina possono essere associati a eventi avversi dose-dipendenti. I pazienti devono essere monitorate a questo riguardo. Nelle donne che non assumono in concomitanza farmaci induttori della glucuronazione della lamotrigina e che assumono un contraccettivo ormonale che prevede una settimana di sospensione del trattamento (ad esempio “settimana senza pillola”), si possono presentare graduali aumenti transitori dei livelli plasmatici di lamotrigina durante la settimana di sospensione del trattamento (vedere paragrafo 4.2). Variazioni dei livelli di lamotrigina di tale entità possono essere associate a effetti avversi. Pertanto si deve prendere in considerazione, come trattamento di prima linea, l’uso di una contraccezione che non preveda la settimana senza pillola (ad esempio, contraccettivi ormonali in modo continuo o metodi non-ormonali). L’interazione tra altri contraccettivi orali o trattamenti ormonali sostitutivi e lamotrigina non sono stati studiati, sebbene essi possano influenzare in modo simile i parametri farmacocinetici di lamotrigina. Effetti della lamotrigina sulla efficacia dei contraccettivi ormonali Uno studio di interazione su 16 volontari sani ha mostrato che quando lamotrigina e un contraccettivo ormonale (associazione etinilestradiolo/levonorgestrel) sono cosomministrati, vi è un modesto aumento della clearance del levonorgestrel e modifiche dei livelli sierici di FSH e LH (vedere paragrafo 4.5). L’impatto di tali modifiche sull’attività ovulatoria ovarica non è noto. Tuttavia non si può escludere la possibilità che tali modifiche comportino una diminuzione della efficacia contraccettiva in alcune pazienti che assumono preparazioni ormonali in concomitanza con la lamotrigina. Pertanto le pazienti devono essere avvertite di riferire immediatamente eventuali modificazioni del ciclo mestruale, quali perdite ematiche improvvise. Diidrofolato reduttasi Poiché la lamotrigina è un debole inibitore della diidrofolato riduttasi, è possibile una interferenza con il metabolismo dei folati durante la terapia a lungo termine (vedere paragrafo 4.6). Tuttavia, trattamenti prolungati con lamotrigina non hanno evidenziato significativi cambiamenti della concentrazione dell’emoglobina, del volume corpuscolare medio e delle concentrazioni sieriche ed intraeritrocitarie dei folati fino a un anno o intraeritrocitarie dei folati fino a 5 anni. Insufficienza renale In studi a dose singola in soggetti con insufficienza renale allo stadio terminale, le concentrazioni plasmatiche di lamotrigina non sono risultate alterate in maniera significativa. Tuttavia, poiché ci si deve attendere un accumulo del metabolita glucuronide, si raccomanda di porre cautela nel trattamento di pazienti con insufficienza renale. Pazienti che assumono altre preparazioni contenenti lamotrigina Amaless non deve essere somministrata a pazienti in corso di trattamento con qualsiasi altra preparazione contenente lamotrigina senza prima aver consultato il medico. Sviluppo nei bambini Non vi sono dati sull’effetto della lamotrigina sulla crescita, sulla maturazione sessuale e sullo sviluppo cognitivo, emotivo e comportamentale nei bambini. Precauzioni relative all’epilessia Come per altri farmaci antiepilettici, l’improvvisa sospensione di lamotrigina può provocare crisi da rimbalzo. Ad esclusione dei casi in cui sia necessaria un’immediata sospensione per motivi di sicurezza (ad esempio eruzione cutanea) la posologia di lamotrigina deve essere ridotta gradualmente nel giro di due settimane. Sono segnalati in letteratura casi nei quali crisi convulsive severe, incluso lo stato di male epilettico, possono portare a rabdomiolisi, insufficienza multiorgano e coagulazione intravascolare disseminata, talvolta con esito fatale. Casi simili si sono verificati in concomitanza con l’utilizzo di lamotrigina. Può essere osservato un peggioramento clinicamente significativo della frequenza delle crisi anziché un miglioramento. In pazienti con più di un tipo di crisi, il beneficio osservato nel controllo di un tipo di crisi deve essere valutato in confronto a qualsiasi peggioramento osservato in un altro tipo di crisi. Le crisi miocloniche possono essere aggravate dalla lamotrigina.I dati suggeriscono che la risposta a una associazione contenente induttori enzimatici sia inferiore alla risposta a una associazione contenente agenti antiepilettici non induttori enzimatici. La causa non è chiara. Nei bambini che assumono lamotrigina per il trattamento di assenze tipiche, l’efficacia può non essere mantenuta in tutti i pazienti. Precauzioni relative al disturbo bipolare Bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni Il trattamento con antidepressivi è associato a un aumento del rischio di ideazione e comportamento suicida in bambini e adolescenti affetti da disturbi depressivi maggiori e altri disturbi psichiatrici. ECG tipo-Brugada Nei pazienti trattati con lamotrigina sono stati riportati anormalità aritmogena ST-T e pattern ECG tipico di Brugada. L’uso di lamotrigina deve essere valutato attentamente nei pazienti con sindrome di Brugada. Linfoistiocitosi emofagocitica (HLH) In pazienti che assumevano lamotrigina è stata segnalata HLH (vedere paragrafo 4.8). L’HLH è caratterizzata da segni e sintomi quali febbre, eruzione cutanea, sintomi neurologici, epatosplenomegalia, linfoadenopatia, citopenia, ferritina sierica elevata, ipertrigliceridemia e anomalie della funzione epatica e della coagulazione. I sintomi si verificano generalmente entro 4 settimane dall’inizio del trattamento, l’HLH può essere pericolosa per la vita. I pazienti devono essere informati dei sintomi associati alla HLH e devono essere avvertiti di rivolgersi immediatamente al medico se manifestano questi sintomi durante la terapia con lamotrigina. Valuti immediatamente i pazienti che sviluppano questi segni e sintomi e prenda in considerazione una diagnosi di HLH. Lamotrigina deve essere tempestivamente sospesa a meno che possa essere stabilita una diversa eziologia.
Interazioni
Sono stati condotti studi di interazione solo in adulti. La UDP-glucuroniltransferasi è stata identificata quale enzima responsabile del metabolismo della lamotrigina. Non vi sono prove che la lamotrigina causi induzione o inibizione clinicamente significativa degli enzimi epatici ossidativi che metabolizzano i farmaci, ed è improbabile che vi siano interazioni tra la lamotrigina e i farmaci metabolizzati dagli enzimi del citocromo P450. La lamotrigina può causare induzione del suo stesso metabolismo, ma l'effetto è modesto ed è improbabile che abbia conseguenze significative sul piano clinico. Tabella 6: Effetti di altri medicinali sulla glucuronidazione di lamotrigina
| Medicinali che inibiscono in modo significativo la glucuronazione della lamotrigina | Medicinali che inducono in modo significativo la glucuronazione della lamotrigina | Medicinali che non inibiscono né inducono in modo significativo la glucuronazione della lamotrigina |
| Valproato | Fenitoina | Oxcarbazepina |
| Carbamazepina | Felbamato | |
| Fenobarbitale | Gabapentin | |
| Primidone | Levetiracetam | |
| Rifampicina | Pregabalin | |
| Lopinavir/Ritonavir | Topiramato | |
| associazione Etinilestradiolo/Levonorgestrel ** | Zonisamide | |
| Atazanavir/Ritonavir* | Litio | |
| Bupropione | ||
| Olanzapina | ||
| Aripiprazolo |
Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati per le indicazioni epilessia e disturbo bipolare si basano sui dati disponibili da studi clinici controllati e altre esperienze cliniche e sono elencati nella tabella sotto. Le categorie di frequenza sono derivate da studi clinici controllati (monoterapia nell’epilessia (identificata con †) e nel disturbo bipolare (identificato con §)). Laddove le categorie di frequenza differiscono tra i dati degli studi clinici sull’epilessia e sul disturbo bipolare viene mostrata la frequenza più conservativa. Tuttavia, laddove non sono disponibili dati provenienti da studi clinici, le categorie di frequenza sono state ottenute da altre esperienze cliniche. Per la classificazione degli effetti indesiderati è stata adottata la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10000, <1/1000), molto raro (<1/10000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Classe per organi e sistemi | Evento avverso | Frequenza |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | anomalie ematologiche¹ incluse neutropenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplastica, agranulocitosi, linfoistiocitosi emofagocitica (HLH). | Molto raro |
| Linfadenopatia ¹ | Non nota | |
| Disturbi del sistema immunitario | sindrome di ipersensibilità ² (inclusi sintomi come febbre, linfadenopatia, edema facciale, anomalie ematologiche ed epatiche, coagulazione intravascolare disseminata, insufficienza multiorgano). | Molto raro |
| Ipogammaglobulinemia | Non nota | |
| Disturbi psichiatrici | Aggressività, irritabilità | Comune | confusione, allucinazioni, tic | Molto raro |
| Incubi | Non nota | |
| Patologie del sistema nervoso | Cefalea § | Molto comune |
| Sonnolenza †§, capogiri †§, tremore †, insonnia † agitazione§ | Comune | |
| Atassia† | Non comune | |
| Nistagmo† | Raro | |
| Instabilità, disturbi della motilità, peggioramento della malattia di Parkinson ³, effetti extrapiramidali, coreoatetosi†, aumento nella frequenza delle crisi convulsive | Molto raro | |
| Meningite asettica (vedere paragrafo 4.4) | Raro | |
| Patologie dell’occhio | Diplopia†, visione offuscata † | Non comune |
| Congiuntivite | Raro | |
| Patologie gastrointestinali | Nausea†, vomito†, diarrea†, bocca secca§ | Comune |
| Patologie epatobiliari: | Insufficienza epatica, disfunzione epatica 4, incremento nei valori degli esami di funzionalità epatica | Molto raro |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione cutanea 5†§ | Molto comune |
| Sindrome di Stevens - Johnson § | Raro | |
| Necrolisi Epidermica Tossica Reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici | Molto raro | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Artralgia§ | Comune |
| Reazioni lupus-simili | Molto raro | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Stanchezza †, dolore§, mal di schiena § | Comune |
Gravidanza e allattamento
Rischi correlati a farmaci antiepilettici in generale Alle donne in età fertile deve essere fornita una consulenza specialistica. La necessità di un trattamento antiepilettico deve essere riconsiderata nel caso la paziente stia pianificando una gravidanza. L’improvvisa interruzione della terapia antiepilettica nelle donne in trattamento per epilessia deve essere in ogni caso evitata, in quanto può portare alla comparsa improvvisa di crisi convulsive che possono avere gravi conseguenze per la madre e per il nascituro. Quando possibile, si deve preferire la monoterapia poiché la terapia con farmaci antiepilettici multipli potrebbe essere associata ad un rischio superiore di malformazioni congenite rispetto alla monoterapia, a seconda degli antiepilettici associati. Rischi correlati alla lamotrigina Gravidanza Una grande quantità di dati relativi a donne in gravidanza esposte alla moterapia con lamotrigina durante il primo trimestre di gravidanza (più di 8700) non suggeriscono aumenti sostanziali del rischio di malformazioni congenite maggiori, inclusa schisi orale. Studi sugli animali hanno mostrato tossicità sullo sviluppo (vedere paragrafo 5.3). Se si considera necessaria una terapia con Amaless durante la gravidanza, si raccomanda di impiegare la dose terapeutica più bassa possibile. La lamotrigina ha un lieve effetto inibitorio sull’acido diidrofolico reduttasi e pertanto potrebbe teoricamente portare, attraverso la riduzione dei livelli di acido folico, ad un aumento del rischio di danno embriofetale (vedere paragrafo 4.4). Si può prendere in considerazione la somministrazione di acido folico quando viene pianificata una gravidanza e durante il periodo iniziale della gravidanza. Le modifiche fisiologiche durante la gravidanza possono influire sui livelli di lamotrigina e/o sul suo effetto terapeutico. Vi sono stati casi di diminuzione dei livelli plasmatici di lamotrigina durante la gravidanza, con un potenziale rischio di perdita del controllo delle crisi convulsive. Dopo la nascita i livelli di lamotrigina possono aumentare rapidamente, con il rischio di eventi avversi dose-dipendenti. Pertanto le concentrazioni sieriche di lamotrigina devono essere monitorate prima, durante e dopo la gravidanza, e immediatamente dopo la nascita. Se necessario, la dose deve essere adattata per mantenere le concentrazioni sieriche di lamotrigina agli stessi livelli di prima della gravidanza, o adattata in base alla risposta clinica. Inoltre, dopo la nascita, si deve monitorare la comparsa di effetti indesiderati dose-dipendenti. Allattamento È stato osservato che la lamotrigina passa nel latte materno in concentrazioni altamente variabili che causano livelli totali di lamotrigina negli infanti fino a circa il 50% di quelli della madre. Pertanto, in alcuni neonati allattati, le concentrazioni sieriche di lamotrigina possono raggiungere livelli ai quali possono verificarsi effetti farmacologici. I potenziali benefici dell’allattamento al seno devono essere valutati in confronto al potenziale rischio di effetti avversi nel bambino. Se una donna decide di allattare al seno mentre è in terapia con lamotrigina, il bambino deve essere monitorato per la comparsa di effetti avversi quali sedazione, eruzione cutanea e scarso aumento di peso. Fertilità Studi su animali non hanno rilevato compromissione della fertilità causata dalla lamotrigina (vedere paragrafo 5.3).
Conservazione
Questo medicinale non richiede nessuna speciale condizione di conservazione.