| ATC: J01FA09 | Descrizione tipo ricetta: RR - RIPETIBILE 10V IN 6MESI |
Presenza Glutine:
|
| Classe 1: A | Forma farmaceutica: COMPRESSE RIVESTITE |
Presenza Lattosio:
|
Deve essere tenuta in considerazione la guida ufficiale sull’uso appropriato degli agenti antibatterici. Trattamento di infezioni causate da patogeni sensibili alla claritromicina. Infezioni del tratto rino-faringeo (tonsilliti, faringiti), dei seni paranasali. Infezioni del tratto respiratorio inferiore: bronchiti, polmoniti batteriche e polmoniti atipiche. Infezioni della pelle: impetigine, erisipela, follicolite, foruncolosi e ferite infette. Infezioni micobatteriche, localizzate o diffuse, sostenute da Mycobacterium avium o Mycobacterium intracellulare. Infezioni localizzate dovute a Mycobacterium chelonae, fortuitum o kansasii. La claritromicina, in presenza di riduzione dell’acidità gastrica, è indicata nell’eradicazione dell’Helicobacter pylori, producendo un conseguente decremento della ricorrenza dell’ulcera peptica.
Scheda tecnica (RCP) Eccipienti:
L’uso dei seguenti farmaci è strettamente controindicato a causa dei potenziali gravi effetti di interazione: Cisapride, pimozide, astemizolo e terfenadina Elevati livelli di cisapride sono stati riscontrati in pazienti che assumevano contemporaneamente cisapride e claritromicina. L’assunzione concomitante ha dato luogo a prolungato intervallo QT, aritmie cardiache inclusa tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta. Effetti simili sono stati osservati in pazienti che assumevano contemporaneamente claritromicina e pimozide (vedere paragrafo 4.3). È riportato che i macrolidi alterano il metabolismo della terfenadina aumentandone i livelli che occasionalmente sono stati associati ad aritmie cardiache, quali prolungato intervallo QT, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta (vedere paragrafo 4.3). In uno studio di 14 volontari sani, la somministrazione concomitante di claritromicina e terfenadina, risulta in un aumento da 2 a 3 volte dei livelli nel siero del metabolita acido della terfenadina e nel prolungamento dell’intervallo QT che non porta ad alcun effetto clinicamente rilevabile. Effetti simili sono stati osservati con la somministrazione concomitante di astemizolo e altri macrolidi. Ergotamina/didroergotamina Alcune segnalazioni post-marketing indicano che la co-somministrazione di claritromicina ed ergotamina o diidroergotamina è stata associata a tossicità acuta da ergot (ergotismo) caratterizzata da vasospasmo ed ischemia delle estremità e di altri tessuti, incluso il sistema nervoso centrale. È controindicata la concomitante somministrazione di claritromicina e alcaloidi dell’ergot (vedere paragrafo 4.3). Inibitori della HMG-CoA Reduttasi (statine) L’uso concomitante di claritromicina con lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3) poiché queste statine sono ampiamente metabolizzate dal CYP3A4 e il trattamento concomitante con claritromicina aumenta la loro concentrazione plasmatica, che aumenta il rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi. Segnalazioni di rabdomiolisi sono già state ricevute per pazienti che assumono claritromicina in concomitanza con queste statine. Se il trattamento con claritromicina non può essere evitato, la terapia con simvastatina deve essere sospesa durante il corso del trattamento. Cautela deve essere esercitata quando si prescrive claritromicina con statine. In situazioni dove l’uso concomitante di claritromicina con statine non può essere evitato, si raccomanda di prescrivere la dose autorizzata più bassa. L’uso di una statina che non dipende dal metabolismo del CYP3A (es. fluvastatina) può essere preso in considerazione. I pazienti devono essere monitorati se mostrano segni o i sintomi di miopatia. Effetti di altri medicinali sulla claritromicina I farmaci che sono induttori del CYP3A (ad esempio rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, erba di San Giovanni) possono indurre il metabolismo di claritromicina. Questo porta a dei livelli sub-terapeutici di claritromicina con riduzione dell’efficacia terapeutica. Inoltre, può essere necessario monitorare i livelli plasmatici dell’induttore del CYP3A, che può essere aumentato a causa dell’inibizione del CYP3A da parte della claritromicina (vedere anche le informazioni sul prodotto rilevanti per la somministrazione di inibitori del CYP3A4). La somministrazione concomitante di rifabutina e claritromicina ha comportato un aumento della rifabutina e una diminuzione dei livelli sierici di claritromicina insieme ad un aumento del rischio di uveite. È stato accertato o si sospetta che i seguenti farmaci influenzino negativamente le concentrazioni di claritromicina circolante; può essere necessario procedere ad un aggiustamento del dosaggio di claritromicina o può essere presa in considerazione l’eventualità di un ricorso a terapie alternative. Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina e rifapentina I farmaci che risultano essere forti induttori del metabolismo del citocromo P450 come l’efavirenz, la nevirapina, la rifampicina, la rifabutina e la rifapentina possono accelerare il metabolismo della claritromicina e di conseguenza abbassare i livelli plasmatici della claritromicina, aumentando al contempo i livelli plasmatici del 14(R)-idrossi-claritromicina (14-OH-claritromicina), un metabolita che risulta anche attivo dal punto di vista microbiologico. Poiché le attività microbiologiche della claritromicina e della 14-OH-claritromicina sono differenti per batteri diversi, l’effetto terapeutico previsto può essere annullato nel corso della somministrazione concomitante di claritromicina e degli induttori enzimatici. Etravirina L’esposizione alla claritromicina è diminuita dall’etravirina. Tuttavia, le concentrazioni del metabolita attivo, 14-0H-claritromicina, sono aumentate. Poiché il 14-0H-claritromicina ha ridotto l’attività contro il complesso del Mycobacterium avium (MAC), l’attività complessiva contro questo patogeno può essere alterata; quindi per il trattamento del MAC deve essere considerata un’alternativa alla claritromicina. Fluconazolo La somministrazione concomitante di 200mg di fluconazolo al giorno e di una dose pari a 500mg di claritromicina, due volte al giorno, a 21 volontari sani, ha determinato aumenti della concentrazione minima basale media di claritromicina (Cmin) e dell’area sotto la curva (AUC) pari al 33% e al 18% rispettivamente. Le concentrazioni basali del metabolica attivo, la 14-OH-claritromicina, non sono state influenzate in maniera significativa dalla somministrazione concomitante di fluconazolo. Non è necessario procedere ad alcun aggiustamento del dosaggio di claritromicina. Ritonavir Uno studio di farmacocinetica ha dimostrato che la somministrazione concomitante di ritonavir 200 mg ogni 8 ore e claritromicina 500 mg ogni 12 ore hanno determinato una marcata inibizione del metabolismo della claritromicina. La Cmax della claritromicina è aumentata del 31%, la Cmin è aumentata del 182% e l’AUC è aumentata del 77% con la somministrazione concomitante di ritonavir. È stata notata un’inibizione sostanzialmente completa della formazione di 14-0H-clritromicina. A causa dell’ampia finestra terapeutica della claritromicina, non deve essere necessaria una riduzione del dosaggio nei pazienti con normale funzionalità renale. Tuttavia, per pazienti con insufficienza renale, i seguenti aggiustamenti del dosaggio devono essere considerati: Per i pazienti con CLCR da 30 a 60 ml/min la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%. Per i pazienti con CLCR <30 ml/min la dose di claritromicina deve essere diminuita del 75%. Dosi di claritromicina superiore a 1 gm/giorno non devono essere co-somministrate con ritonavir. Aggiustamenti posologici simili devono essere considerati nei pazienti con funzionalità renale ridotta quando ritonavir viene utilizzato come potenziatore farmacocinetico con altri inibitori della proteasi dell’HIV, tra cui atazanavir e saquinavir (vedere la paragrafo di seguito, interazioni farmacologiche Bidirezionali). Effetti della claritromicina su altri medicinali Interazioni basate sul CYP3A La somministrazione concomitante di claritromicina, che come è noto inibisce il CYP3A, e di un farmaco metabolizzato dal CYP3A, potrebbe essere associata ad aumenti delle concentrazioni del farmaco che potrebbero potenziare o prolungare gli effetti terapeutici e gli effetti avversi del farmaco somministrato in concomitanza. La claritromicina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti sottoposti a terapia con altri farmaci che sono ritenuti essere substrati dell’enzima CYP3A, soprattutto se il substrato del CYP3A presenta un ristretto margine di sicurezza (ad esempio la carbamazepina) e/o se il substrato viene metabolizzato in maniera estesa da quest’enzima. Si deve prendere in considerazione aggiustamenti del dosaggio e, quando risulti possibile, si devono attentamente monitorare le concentrazioni sieriche dei farmaci metabolizzati principalmente dal CYP3A nei pazienti sottoposti a terapia concomitante con claritromicina. I farmaci, o classi di farmaci, noti o ritenuti essere metabolizzati dallo stesso citocromo sono: alprazolam, astemizolo, carbamazepina, cilostazolo, cisapride, ciclosporina, disopiramide, alcaloidi dell’ergot, lovastatina, metilprednisolone, midazolam, omeprazolo, anticoagulanti orali (es. warfarin), pimozide, chinidina, rifabutina, sildenafil, simvastatina, sirolimus, tacrolimus, terfenadina, triazolam e vinblastina. Altri farmaci che interagiscono con un meccanismo simile nell’ambito del sistema del citocromo P450 sono fenitoina, teofillina e valproato. Antiaritmici Ci sono state segnalazioni post-marketing di torsione punta a seguito dell’impiego concomitante di claritromicina e chinidina o disopiramide. Nel corso della somministrazione di questi farmaci con la claritromicina è necessario effettuare un monitoraggio del tracciato elettrocardiografico per rilevare l’eventuale presenza di un prolungamento dell’intervallo QT. Durante la terapia con claritromicina devono essere monitorate le concentrazioni sieriche di questi farmaci. Ci sono state segnalazioni post-marketing di ipoglicemia con la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide. Pertanto i livelli di glucosio nel sangue devono essere monitorate durante la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide. Agenti ipoglicemizzanti orali/Insulina Con alcuni farmaci ipoglicemizzanti, come nateglinide, e repaglinide, può verificarsi l’inibizione dell’enzima CYP3A da parte della claritromicina e può causare ipoglicemia quando usato in concomitanza. Si raccomanda un attento monitoraggio del glucosio. Omeprazolo È stata somministrata claritromicina (500 mgi ogni 8 ore) in associazione all’omeprazolo (40 mg al giorno) a soggetti adulti sani. Le concentrazioni plasmatiche allo steady-state di omeprazolo sono risultate aumentate (la Cmax, l’AUC 0-24 ed il t1/2 sono aumentati del 30%, dell’89% e del 34% rispettivamente) a causa della somministrazione concomitante di claritromicina. Il valore del pH gastrico medio, nel corso di 24 ore, è risultato pari a 5,2 quando l’omeprazolo è stato somministrato in monoterapia ed è risultato pari a 5,7 quando l’omeprazolo è stato somministrato in concomitanza alla claritromicina. Sildenafil, tadalafil e vardenafil Ognuno di questi inibitori della fosfodiesterasi viene metabolizzato, almeno parzialmente, dal CYP3A e il CYP3A può essere inibito dalla claritromicina somministrata in concomitanza. È molto probabile che la somministrazione concomitante di claritromicina e sildenafil, tadalafil o vardenafil determini un aumento dell’esposizione all’inibitore della fosfodiesterasi. Deve pertanto essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio di sildenafil, tadalafil e vardenafil quando tali farmaci vengono somministrati in concomitanza alla claritromicina. Teofillina, carbamazepina Risultati di studi clinici hanno dimostrato un modesto ma statisticamente significativo (p≤0.05) aumento dei livelli plasmatici di teofillina o carbamazepina e quando questi siano somministrati contemporaneamente alla claritromicina. Può essere necessario considerare una riduzione della dose. Tolterodina La via metabolica principale della tolterodina passa attraverso l’isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Tuttavia, in un sottoinsieme di popolazione, sprovvisto di CYP2D6, la via metabolica identificata è rappresentata dal CYP3A. In questo sottoinsieme di popolazione, l’inibizione del CYP3A determina concentrazioni sieriche di tolterodina significativamente più elevate. Una riduzione del dosaggio di tolterodina può essere necessaria in presenza degli inibitori del CYP3A, della come la claritromicina nella popolazione con ridotta capacità di metabolizzazione del CYP2D6. Triazolobenzodiazepine (ad esempio alprazolam, midazolam, triazolam) Quando il midazolam è stato somministrato in concomitanza alla claritromicina in compresse (500mg due volte al giorno), l’AUC del midazolam è risultata aumentata di 2,7 volte in seguito alla somministrazione di midazolam per via endovenosa e di 7 volte in seguito alla somministrazione di questo farmaco per via orale. La somministrazione concomitante di midazolam orale e claritromicina deve essere evitata. Se midazolam per via endovenosa viene somministrato in concomitanza alla claritromicina è necessaria necessario monitorare attentamente il paziente per poter effettuare un aggiustamento del dosaggio. Le stesse precauzioni devono essere adottate in presenza di altre benzodiazepine che vengono metabolizzate dal CYP3A, incluso il triazolam e l’alprazolam. Nel caso di benzodiazepine la cui eliminazione non dipenda dal CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam), è improbabile che si verifichi un’interazione importante dal punto di vista clinico con la claritromicina. Nel corso dell’esperienza post-marketing, in seguito all’uso concomitante di claritromicina e triazolam, sono state segnalate interazioni farmacologiche ed effetti a carico del sistema nervoso centrale (SNC) (ad esempio sonnolenza e confusione). Si consiglia di monitorare il paziente per tenere sotto controllo i potenziali effetti farmacologici che ciò potrebbe determinare a carico del Sistema Nervoso Centrale. Altre interazioni da farmaci Aminoglicosidi Si consiglia cautela durante la somministrazione concomitante di claritromicina con altri farmaci ototossici, specialmente con aminoglicosidi (vedere paragrafo 4.4). Colchicina La colchicina è substrato sia del CYP3A che della pompa di efflusso, P-glicoproteina (Pgp). È noto che laclaritromicina e altri macrolidi inibiscono il CYP3A e il Pgp. Quando la claritromicina e la colchicina sono somministrate contemporaneamente, l’inibizione del CYP3A e/o del Pgp da parte della claritromicina può portare ad aumentata esposizione alla colchicina. Monitorare i pazienti per l’insorgenza di sintomi clinici di tossicità da colchicina (vedere paragrafo 4.4). Digossina Si ritiene che la digossina sia un substrato della pompa di efflusso, P-glicoproteina (Pgp). È noto che la claritromicina è in grado di inibire la Pgp. Quando la digossina e la claritromicina vengono somministrate in concomitanza, l’inibizione della Pgp da parte della claritromicina può determinare un aumento dell’esposizione alla digossina. Sono anche stati segnalati aumenti delle concentrazioni plasmatiche di digossina nel corso della vigilanza post-marketing nei pazienti sottoposti a terapia concomitante a base di digossina e claritromicina. Alcuni pazienti hanno evidenziato segni clinici analoghi a quelli che si presentano in caso di tossicità da digossina, tra cui l’insorgenza di aritmie potenzialmente fatali. Le concentrazioni plasmatiche di digossina devono essere monitorate attentamente mentre i pazienti sono sottoposti a terapia concomitante con digossina e claritromicina Zidovudina La concomitante somministrazione di claritromicina in compresse e zidovudina in pazienti adulti con infezioni da HIV può determinare una riduzione della concentrazione di zidovudina allo steady state. Poiché la claritromicina sembra interferire con l’assorbimento della zidovudina somministrata contemporaneamente per via orale, è opportuno sfalsare le due somministrazioni di 4 ore. Tale interazione non compare nei pazienti pediatrici quando la claritromicina in sospensione sia assunta contemporaneamente a zidovudina o didanosina. Questa interazione è improbabile quando la claritromicina è somministrata in infusione endovenosa. Fenitoina e valproato Ci sono state segnalazioni spontanee o report pubblicati sull’interazione degli inibitori del CYP3A, compresi la claritromicina, con farmaci non pensati per essere metabolizzati dal CYP3A (ad esempio fenitoina e valproato). Si raccomanda di determinare i livelli sierici di questi farmaci quando sono somministrati in concomitanza con claritromicina. Sono stati segnalati livelli sierici aumentati. Interazioni farmacologiche bidirezionali Atazanavir La claritromicina e l’atazanavir sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A ed esistono prove di interazione farmacologica bidirezionale tra questi farmaci. La somministrazione concomitante di claritromicina (500mg due volte al giorno) e di atazanavir (400mg una volta al giorno) ha determinato un aumento di ben 3 volte dell’esposizione alla claritromicina ed una diminuzione del 70% dell’esposizione alla 14-OH-claritromicina, con un aumento del 28% della AUC di atazanavir. In virtù della larga finestra terapeutica della claritromicina, non dovrebbe essere necessario procedere ad alcuna riduzione del dosaggio nei pazienti che presentano funzionalità renale normale. Nel caso di pazienti che presentino un’insufficienza renale di grado moderato (nei quali la clearance della creatinina va da 30 a 60mL/min), il dosaggio di claritromicina deve essere ridotto del 50%. Nel caso di pazienti in cui la clearance della creatina risulti minore di 30mL/min, il dosaggio di claritromicina deve essere ridotto del 75%, utilizzando un’idonea formulazione di claritromicina. Si consiglia la somministrazione di dosi di claritromicina superiori a 1000 mg al giorno in concomitanza alla somministrazione degli inibitori della proteasi. Bloccanti dei canali del calcio Si raccomanda cautela riguardo la somministrazione concomitante di claritromicina e i bloccanti dei canali per il calcio metabolizzati dal CYP3A4 (es. verapamil, amlodipina, diltiazem) a causa del rischio di ipotensione. Le concentrazioni plasmatiche di claritromicina, come pure dei bloccanti dei canali del calcio, possono aumentare a causa di dell’interazione. Nei pazienti che assumono claritromicina e verapamil in concomitanza sono state osservate ipotensione, bradiaritmie e acidosi lattica. Itraconazolo La claritromicina e l’itraconazolo sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A e ciò determina un’interazione farmacologica bidirezionale tra questi farmaci. La claritromicina può determinare un aumento dei livelli plasmatici di itraconazolo mentre l’itraconazolo può aumentare i livelli plasmatici della claritromicina. I pazienti che assumono claritromicina e itraconazolo in concomitanza devono essere attentamente monitorati per rilevare l’eventuale presenza di alcuni segni e sintomi del potenziamento e del prolungamento degli effetti farmacologici. Saquinavir La claritromicina e il saquinavir sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A ed esistono prove di un’interazione farmacologica bidirezionale fra questi farmaci. La somministrazione concomitante di claritromicina (500mg due volte al giorno) e di saquinavir (capsule molli di gelatina, 1200mg tre volte al giorno) a 12 volontari sani ha determinato valori basali di AUC e Cmax che sono risultati superiori del 177% e del 187% rispetto a quelli rilevati in caso di somministrazione di saquinavir in monoterapia. I valori relativi alla AUC ed alla Cmax della claritromicina sono risultati approssimativamente superiori del 40% rispetto a quelli rilevati in caso di somministrazione di claritromicina in monoterapia. Non è necessario procedere ad alcun aggiustamento del dosaggio quando i due farmaci vengono somministrati in concomitanza per un periodo di tempo limitato alle dosi/formulazioni studiate. Le osservazioni emerse dagli studi di interazione farmacologica eseguiti utilizzando la formulazione in capsule molli di gelatina potrebbero non essere rappresentative degli effetti rilevati ricorrendo alla formulazione di saquinavir in capsule rigide di gelatina. Le osservazioni emerse dagli studi di interazione farmacologica svolti somministrando saquinavir in monoterapia potrebbero non essere rappresentative degli effetti rilevati con la terapia combinata saquinavir/ritonavir. Nel momento in cui saquinavir venisse somministrato in concomitanza al ritonavir, si deve procedere ad un’attenta valutazione degli effetti potenziali che il ritonavir potrebbe avere sulla claritromicina.
Scheda tecnica (RCP) Composizione:
Ogni compressa rivestita con film contiene: Principio attivo: claritromicina 500 mg Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
- Ipersensibilità nota agli antibiotici appartenenti alla classe dei macrolidi, o ad uno qualsiasi dei suoi eccipienti elencati al paragrafo 6.1. - Somministrazione concomitante di claritromicina con uno qualsiasi dei seguenti farmaci: astemizolo, cisapride, pimozide, terfenadina, dal momento che possono indurre un prolungamento dell’intervallo QT e aritmie cardiache, incluse tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta (vedere paragrafo 4.5). - Somministrazione concomitante con ticagrelor o ranolazina. - Somministrazione concomitante di claritromicina ed alcaloidi dell’ergot (ergotamina o diidroergotamina),poiché può condurre a tossicità da segale cornuta (vedere paragrafo 4.5). - Somministrazione concomitante di claritromicina e midazolam per uso orale (vedere paragrafo 4.5). - CLAMODIN non deve essere somministrato a pazienti con pregresso prolungamento dell’intervallo QT o di aritmia cardiaca ventricolare, inclusa torsione di punta (vedere paragrafo 4.4 e 4.5). - CLAMODIN non deve essere somministrato contemporaneamente agli inibitori delle HMG CoA reduttasi (statine) che sono estensivamente metabolizzate dal citocromo CYP3A4 (lovastatina o simvastatina), a causa dell’aumento del rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi (vedere paragrafo 4.5). - CLAMODIN non deve essere somministrato a pazienti con ipokalemia (rischio di prolungamento dell’intervallo QT). - CLAMODIN non deve essere somministrato a pazienti che soffrono di grave insufficienza epatica associata a danno renale. - Come con altri inibitori forti del citocromo CYP3A4, la claritromicina non deve essere usata in concomitanza con colchicina (vedere paragrafo 4.4 e 4.5). Poiché non è possibile ridurre la dose giornaliera di 500 mg, le compresse di claritromicina sono controindicate in pazienti con una clearance della creatinina inferiore al 30ml/min. In questa popolazione di pazienti possono essere utilizzate tutte le altre formulazioni.
Posologia
Posologia Nei casi di infezioni gravi il dosaggio può essere aumentato fino a 500 mg ogni 12 ore. La durata usuale del trattamento è 5 - 14 giorni, ad esclusione del trattamento per la polmonite acquisita in comunità e la sinusite che richiedono 6 - 14 giorni. Pazienti con compromissione renale : nei pazienti con insufficienza renale in cui la clearance della creatinina è inferiore a 30 ml/min, il dosaggio di claritromicina deve essere ridotto della metà, ad esempio 250 mg una volta al giorno, o 250 mg due volte al giorno nelle infezioni più gravi. In tali pazienti la somministrazione non deve essere proseguita oltre i 14 giorni. Poiché la compressa non può essere divisa, la dose da 500 mg al giorno non può essere ridotta, e la claritromicina 500 mg compresse non deve essere utilizzato in questa popolazione di pazienti (vedere paragrafo 4.3). Nei pazienti con infezioni da micobatteri, la dose di partenza è 500 mg due volte al giorno. Se in 3-4 settimane non si verificano miglioramenti clinici o evidenze batteriologiche, la dose giornaliera può essere elevata a 1000 mg due volte al giorno. Si raccomanda, nel trattamento di infezioni diffuse da Mycobacterium avium complex in pazienti affetti da AIDS, di proseguire il trattamento fino all’ottenimento di risultati clinici o microbiologici e comunque a discrezione del medico curante. La claritromicina deve essere usata in combinazione con altri farmaci. Schema posologico nell’eradicazione dell’Helicobacter pylori: Tripla terapia: Claritromicina 500 mg due volte al giorno in associazione con amoxicillina 1000 mg due volte al giorno ed omeprazolo 20mg al giorno per un periodo compreso tra 7 e 10 giorni. Claritromicina 500mg due volte al giorno in associazione con lansoprazolo 30mg due volte al giorno ed amoxicillina 1000 mg due volte al giorno per 10 giorni. Doppia terapia: Claritromicina 500mg tre volte al giorno in associazione con omeprazolo 40mg al giorno per 14 giorni, seguiti da omeprazolo 20mg o 40mg al giorno per ulteriori 14 giorni. Claritromicina 500 mg tre volte al giorno in associazione con lansoprazolo 60 mg al giorno per 14 giorni. Una ulteriore soppressione della secrezione acida può essere richiesta per la riduzione dell’ulcera. Claritromicina è stata usata inoltre anche nei seguenti schemi terapeutici: - claritromicina + tinidazolo e omeprazolo o lansoprazolo - claritromicina + metronidazolo e omeprazolo o lansoprazolo - claritromicina + tetraciclina, bismuto subsalicilato, e ranitidina - claritromicina + amoxicillina e lansoprazolo - claritromicina + ranitidina bismuto citrato Sono stati condotti studi clinici usando la sospensione pediatrica di claritromicina in bambini da 6 mesi a 12 anni di età. Pertanto, i bambini sotto i 12 anni dovrebbero usare la sospensione pediatrica di claritromicina (granulato per sospensione orale). Non ci sono dati sufficienti per raccomandare uno schema posologico della formulazione endovena di claritromicina nei pazienti con meno di 18 anni di età. L’uso di CLAMODIN compresse rivestite non è raccomandato nei bambini al di sotto dei 12 anni di età.
Avvertenze e precauzioni
La claritromicina non deve essere prescritta a donne in gravidanza senza un’attenta valutazione del rischio-beneficio, in particolare durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.6). Come con altri antibiotici, l’uso prolungato di claritromicina può provocare l’insorgenza di sovrainfezioni da batteri resistenti e da miceti Che richiedono l’interruzione del trattamento e l’adozione di terapie idonee. È necessario porre attenzione in quei pazienti che manifestano grave insufficienza renale (vedere paragrafo 4.2). Con l’uso di claritromicina sono stati riportati casi di disfunzione epatica (vedere paragrafo 4.8) inclusi enzimi epatici aumentati, danno epatocellulare e/o epatite colestatica, con o senza ittero. Questa disfunzione epatica può essere grave ed è solitamente reversibile. Sono stati riportati casi fatali di insufficienza epatica e solitamente sono stati associati a gravi malattie di base o trattamenti concomitanti. Si deve raccomandare al paziente di interrompere il trattamento e contattare il proprio medico nel caso si presentassero segni e sintomi di malattia epatica, come anoressia, ittero, urine scure, prurito o dolore addominale. Con l’uso di quasi tutti gli agenti antibatterici, inclusi i macrolidi, sono stati segnalati casi di colite pseudomembranosa, con un intervallo di gravità compreso tra il moderato e il rischioso per la vita. Sono stati segnalati casi di diarrea da Clostridium difficile (CDAD) con l’uso della maggior parte degli agenti antibatterici, compresa la claritromicina, che può variare dalla diarrea moderata alla colite fatale. Il trattamento con agenti antibatterici altera la normale flora batterica intestinale, che può condurre a una crescita eccessiva di C. difficile. In tutti i pazienti che, in seguito all’assunzione di antibiotici, lamentino episodi di diarrea, si deve valutare l’eventuale presenza di CDAD (diarrea da Clostridium difficile). Questi pazienti devono essere sottoposti ad un’attenta anamnesi poiché è stato segnalato che il CDAD si può presentare nel corso dei due mesi che seguono l’assunzione di agenti antibatterici. Quindi, la sospensione del trattamento con claritromicina deve avvenire senza tener conto dell’indicazione terapeutica. Deve essere effettuato un test microbiologico e iniziato un trattamento adeguato. Va evitata la somministrazione di agenti antiperistaltici. Essendo la claritromicina metabolizzata ed escreta principalmente a livello del fegato, particolare cautela deve essere posta nella somministrazione del farmaco a pazienti con funzionalità epatica ridotta, nei soggetti con danno renale di grado moderato o severo e negli anziani (oltre i 65 anni). I livelli plasmatici di claritromicina non sembrano essere modificati in modo apprezzabile da emodialisi o dialisi peritoneale. Sono segnalati aumenti dei livelli di cisapride quando somministrata contemporaneamente a claritromicina, ciò può causare un prolungato intervallo QT, aritmie cardiache inclusa la tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta; gli stessi effetti si sono osservati in pazienti in terapia concomitante claritromicina-pimozide (vedere paragrafo 4.3). In seguito all’assunzione del prodotto, sono stati segnalati alcuni casi di comparsa di granulocitopenia; manifestazione peraltro scomparsa alla sospensione del trattamento. Colchicina: Sono stati riportati casi post-marketing di tossicità da colchicina con l’uso concomitante di colchicina e claritromicina, specialmente in pazienti anziani, alcuni dei quali si sono verificati in pazienti con insufficienza renale. Sono stati riportati decessi in alcuni di questi pazienti (vedere paragrafo 4.5). La somministrazione concomitante di claritromicina e colchicina è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Si raccomanda attenzione nella somministrazione concomitante di claritromicina e triazolobenzodiazepine, come triazolam e midazolam (vedere paragrafo 4.5). Si raccomanda attenzione nella somministrazione concomitante di claritromicina con altri medicinali ototossici, in particolare con aminoglicosidi. È quindi consigliabile un Il monitoraggio periodico della funzionalità vestibolare e uditiva durante e dopo il trattamento. A causa del rischio di eventi cardiovascolari, la claritromicina deve essere utilizzata con cautela in pazienti con malattia coronarica, grave insufficienza cardiaca, ipomagnesiemia, bradicardia (<50 bpm), o quando co-somministrato con altri prodotti medicinali associati ad eventi cardiovascolari e torsione di punta (vedere paragrafo 4.5). CLAMOIDIN non deve essere utilizzato in pazienti con eventi cardiovascolari(vedere paragrafo 4.3). Con il trattamento con macrolidi, tra cui la claritromicina, sono stati osservati ripolarizzazione cardiaca e intervallo QT prolungati rivelando un rischio di sviluppo di aritmia cardiaca e torsioni di punta (vedere paragrafo 4.8). Pertanto, poiché le seguenti condizioni possono portare a un rischio di aritmie ventricolari (comprese le torsioni di punta), la claritromicina deve essere utilizzata con cautela nei seguenti pazienti: • Pazienti con malattia coronarica, insufficienza cardiaca grave, disturbi di conduzione o bradicardia clinicamente significativa. • Pazienti con alterazioni elettrolitiche, come ipomagnesiemia. La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con ipokaliemia (vedere paragrafo 4.3). • Pazienti che prendono in concomitanza altri medicinali associati al prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5). • La co-somministrazione di claritromicina e astemizolo, cisapride, pimozide o terfenadina è controindicata (vedere paragrafo 4.3). • La claritromicina non deve essere utilizzata in pazienti con prolungamento dell’intervallo QT congenito o acquisito documentato o con anamnesi di aritmia ventricolare (vedere paragrafo 4.3). Studi epidemiologici che valutavano il rischio di esiti cardiovascolari avversi con i macrolidi hanno mostrato risultati variabili. Alcuni studi osservazionali hanno identificato un raro rischio a breve termine di aritmia, infarto miocardico e mortalità cardiovascolare associato ai macrolidi, tra cui la claritromicina. Durante la prescrizione della claritromicina si devono bilanciare questi risultati con i benefici del trattamento. Polmonite: In previsione dell’emergente resistenza dello Streptococcus pneumoniae ai macrolidi, è importante effettuare un test di sensibilità prima di prescrivere la claritromicina per il trattamento delle polmoniti comunitarie. Nelle polmoniti nosocomiali la claritromicina deve essere somministrata in combinazione con antibiotici addizionali appropriati. Infezioni della cute e dei tessuti molli di intensità da lieve a moderata: Queste infezioni sono molto spesso provocate da Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, i quali possono entrambi essere resistenti ai macrolidi. Quindi, è necessario effettuare un test di sensibilità. Nei casi in cui non possono essere utilizzati antibiotici beta-lattamici (ad esempio allergie), è preferibile utilizzare altri antibiotici, come la clindamicina. Attualmente, i macrolidi giocano un ruolo fondamentale solo nelle infezioni della cute e dei tessuti molli, come quelle causate da Corynebacterium minutissimum, acne vulgaris, erisipela e in quelle situazioni in cui non può essere instaurata una terapia a base di penicillina . Nel caso si verificassero gravi reazioni di ipersensibilità acuta, come anafilassi, reazioni avverse cutanee severe (SCAR) (ad esempio, pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP), Sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica e sindrome DRESS, la terapia con claritromicina deve essere immediatamente interrotta e deve essere immediatamente adottato un trattamento idoneo. CLAMODIN deve essere usato con cautela quando somministrato contemporaneamente a medicinali in grado di indurre l’enzima CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5). È necessario porre attenzione alla possibilità di una resistenza crociata tra claritromicina ed altri macrolidi lincomicina e clindamicina. Inibitori delle HMG-CoA reduttasi (statine): È controindicato l’uso concomitante di claritromicina e lovastatina o simvastatina (vedere paragrafo 4.3). Deve essere prestata attenzione quando si prescrive claritromicina con altre statine. È stata segnalata rabdomiolisi in pazienti che assumevano claritromicina e statine. I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di situazioni di miopatia. In situazioni dove l’uso concomitante di claritromicina e statine non può essere evitato, si raccomanda di prescrivere la dose più bassa registrata di statine. Può essere valutata la possibilità di utilizzare una statina che non sia dipendente dal metabolismo dell’enzima CYP3A (es. fluvastatina) (vedere paragrafo 4.5). Ipoglicemizzanti orali/Insulina: L’uso concomitante di claritromicina e agenti ipoglicemizzanti orali (quali le sulfaniluree) e/o insulina può condurre ad una severa ipoglicemia. È raccomandato un attento monitoraggio del glucosio (vedere paragrafo 4.5). Anticoagulanti orali: C’è il rischio di gravi emorragie ed un aumento significativo del Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) e del tempo di protrombina quando la claritromicina è co-somministrata con warfarin (vedere paragrafo 4.5). L’INR e i tempi di protrombina devono essere frequentemente monitorati in quei pazienti che vengono trattati contemporaneamente con claritromicina e agenti anticoagulanti orali. L’uso di qualsiasi terapia antimicrobica, come la claritromicina, per il trattamento dell’infezione da H. pylori può provocare l’insorgenza di batteri resistenti al farmaco.
Interazioni
L’uso dei seguenti farmaci è strettamente controindicato a causa dei potenziali gravi effetti di interazione: Cisapride, pimozide, astemizolo e terfenadina Elevati livelli di cisapride sono stati riscontrati in pazienti che assumevano contemporaneamente cisapride e claritromicina. L’assunzione concomitante ha dato luogo a prolungato intervallo QT, aritmie cardiache inclusa tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta. Effetti simili sono stati osservati in pazienti che assumevano contemporaneamente claritromicina e pimozide (vedere paragrafo 4.3). È riportato che i macrolidi alterano il metabolismo della terfenadina aumentandone i livelli che occasionalmente sono stati associati ad aritmie cardiache, quali prolungato intervallo QT, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta (vedere paragrafo 4.3). In uno studio di 14 volontari sani, la somministrazione concomitante di claritromicina e terfenadina, risulta in un aumento da 2 a 3 volte dei livelli nel siero del metabolita acido della terfenadina e nel prolungamento dell’intervallo QT che non porta ad alcun effetto clinicamente rilevabile. Effetti simili sono stati osservati con la somministrazione concomitante di astemizolo e altri macrolidi. Ergotamina/didroergotamina Alcune segnalazioni post-marketing indicano che la co-somministrazione di claritromicina ed ergotamina o diidroergotamina è stata associata a tossicità acuta da ergot (ergotismo) caratterizzata da vasospasmo ed ischemia delle estremità e di altri tessuti, incluso il sistema nervoso centrale. È controindicata la concomitante somministrazione di claritromicina e alcaloidi dell’ergot (vedere paragrafo 4.3). Inibitori della HMG-CoA Reduttasi (statine) L’uso concomitante di claritromicina con lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3) poiché queste statine sono ampiamente metabolizzate dal CYP3A4 e il trattamento concomitante con claritromicina aumenta la loro concentrazione plasmatica, che aumenta il rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi. Segnalazioni di rabdomiolisi sono già state ricevute per pazienti che assumono claritromicina in concomitanza con queste statine. Se il trattamento con claritromicina non può essere evitato, la terapia con simvastatina deve essere sospesa durante il corso del trattamento. Cautela deve essere esercitata quando si prescrive claritromicina con statine. In situazioni dove l’uso concomitante di claritromicina con statine non può essere evitato, si raccomanda di prescrivere la dose autorizzata più bassa. L’uso di una statina che non dipende dal metabolismo del CYP3A (es. fluvastatina) può essere preso in considerazione. I pazienti devono essere monitorati se mostrano segni o i sintomi di miopatia. Effetti di altri medicinali sulla claritromicina I farmaci che sono induttori del CYP3A (ad esempio rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, erba di San Giovanni) possono indurre il metabolismo di claritromicina. Questo porta a dei livelli sub-terapeutici di claritromicina con riduzione dell’efficacia terapeutica. Inoltre, può essere necessario monitorare i livelli plasmatici dell’induttore del CYP3A, che può essere aumentato a causa dell’inibizione del CYP3A da parte della claritromicina (vedere anche le informazioni sul prodotto rilevanti per la somministrazione di inibitori del CYP3A4). La somministrazione concomitante di rifabutina e claritromicina ha comportato un aumento della rifabutina e una diminuzione dei livelli sierici di claritromicina insieme ad un aumento del rischio di uveite. È stato accertato o si sospetta che i seguenti farmaci influenzino negativamente le concentrazioni di claritromicina circolante; può essere necessario procedere ad un aggiustamento del dosaggio di claritromicina o può essere presa in considerazione l’eventualità di un ricorso a terapie alternative. Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina e rifapentina I farmaci che risultano essere forti induttori del metabolismo del citocromo P450 come l’efavirenz, la nevirapina, la rifampicina, la rifabutina e la rifapentina possono accelerare il metabolismo della claritromicina e di conseguenza abbassare i livelli plasmatici della claritromicina, aumentando al contempo i livelli plasmatici del 14(R)-idrossi-claritromicina (14-OH-claritromicina), un metabolita che risulta anche attivo dal punto di vista microbiologico. Poiché le attività microbiologiche della claritromicina e della 14-OH-claritromicina sono differenti per batteri diversi, l’effetto terapeutico previsto può essere annullato nel corso della somministrazione concomitante di claritromicina e degli induttori enzimatici. Etravirina L’esposizione alla claritromicina è diminuita dall’etravirina. Tuttavia, le concentrazioni del metabolita attivo, 14-0H-claritromicina, sono aumentate. Poiché il 14-0H-claritromicina ha ridotto l’attività contro il complesso del Mycobacterium avium (MAC), l’attività complessiva contro questo patogeno può essere alterata; quindi per il trattamento del MAC deve essere considerata un’alternativa alla claritromicina. Fluconazolo La somministrazione concomitante di 200mg di fluconazolo al giorno e di una dose pari a 500mg di claritromicina, due volte al giorno, a 21 volontari sani, ha determinato aumenti della concentrazione minima basale media di claritromicina (Cmin) e dell’area sotto la curva (AUC) pari al 33% e al 18% rispettivamente. Le concentrazioni basali del metabolica attivo, la 14-OH-claritromicina, non sono state influenzate in maniera significativa dalla somministrazione concomitante di fluconazolo. Non è necessario procedere ad alcun aggiustamento del dosaggio di claritromicina. Ritonavir Uno studio di farmacocinetica ha dimostrato che la somministrazione concomitante di ritonavir 200 mg ogni 8 ore e claritromicina 500 mg ogni 12 ore hanno determinato una marcata inibizione del metabolismo della claritromicina. La Cmax della claritromicina è aumentata del 31%, la Cmin è aumentata del 182% e l’AUC è aumentata del 77% con la somministrazione concomitante di ritonavir. È stata notata un’inibizione sostanzialmente completa della formazione di 14-0H-clritromicina. A causa dell’ampia finestra terapeutica della claritromicina, non deve essere necessaria una riduzione del dosaggio nei pazienti con normale funzionalità renale. Tuttavia, per pazienti con insufficienza renale, i seguenti aggiustamenti del dosaggio devono essere considerati: Per i pazienti con CLCR da 30 a 60 ml/min la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%. Per i pazienti con CLCR <30 ml/min la dose di claritromicina deve essere diminuita del 75%. Dosi di claritromicina superiore a 1 gm/giorno non devono essere co-somministrate con ritonavir. Aggiustamenti posologici simili devono essere considerati nei pazienti con funzionalità renale ridotta quando ritonavir viene utilizzato come potenziatore farmacocinetico con altri inibitori della proteasi dell’HIV, tra cui atazanavir e saquinavir (vedere la paragrafo di seguito, interazioni farmacologiche Bidirezionali). Effetti della claritromicina su altri medicinali Interazioni basate sul CYP3A La somministrazione concomitante di claritromicina, che come è noto inibisce il CYP3A, e di un farmaco metabolizzato dal CYP3A, potrebbe essere associata ad aumenti delle concentrazioni del farmaco che potrebbero potenziare o prolungare gli effetti terapeutici e gli effetti avversi del farmaco somministrato in concomitanza. La claritromicina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti sottoposti a terapia con altri farmaci che sono ritenuti essere substrati dell’enzima CYP3A, soprattutto se il substrato del CYP3A presenta un ristretto margine di sicurezza (ad esempio la carbamazepina) e/o se il substrato viene metabolizzato in maniera estesa da quest’enzima. Si deve prendere in considerazione aggiustamenti del dosaggio e, quando risulti possibile, si devono attentamente monitorare le concentrazioni sieriche dei farmaci metabolizzati principalmente dal CYP3A nei pazienti sottoposti a terapia concomitante con claritromicina. I farmaci, o classi di farmaci, noti o ritenuti essere metabolizzati dallo stesso citocromo sono: alprazolam, astemizolo, carbamazepina, cilostazolo, cisapride, ciclosporina, disopiramide, alcaloidi dell’ergot, lovastatina, metilprednisolone, midazolam, omeprazolo, anticoagulanti orali (es. warfarin), pimozide, chinidina, rifabutina, sildenafil, simvastatina, sirolimus, tacrolimus, terfenadina, triazolam e vinblastina. Altri farmaci che interagiscono con un meccanismo simile nell’ambito del sistema del citocromo P450 sono fenitoina, teofillina e valproato. Antiaritmici Ci sono state segnalazioni post-marketing di torsione punta a seguito dell’impiego concomitante di claritromicina e chinidina o disopiramide. Nel corso della somministrazione di questi farmaci con la claritromicina è necessario effettuare un monitoraggio del tracciato elettrocardiografico per rilevare l’eventuale presenza di un prolungamento dell’intervallo QT. Durante la terapia con claritromicina devono essere monitorate le concentrazioni sieriche di questi farmaci. Ci sono state segnalazioni post-marketing di ipoglicemia con la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide. Pertanto i livelli di glucosio nel sangue devono essere monitorate durante la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide. Agenti ipoglicemizzanti orali/Insulina Con alcuni farmaci ipoglicemizzanti, come nateglinide, e repaglinide, può verificarsi l’inibizione dell’enzima CYP3A da parte della claritromicina e può causare ipoglicemia quando usato in concomitanza. Si raccomanda un attento monitoraggio del glucosio. Omeprazolo È stata somministrata claritromicina (500 mgi ogni 8 ore) in associazione all’omeprazolo (40 mg al giorno) a soggetti adulti sani. Le concentrazioni plasmatiche allo steady-state di omeprazolo sono risultate aumentate (la Cmax, l’AUC 0-24 ed il t1/2 sono aumentati del 30%, dell’89% e del 34% rispettivamente) a causa della somministrazione concomitante di claritromicina. Il valore del pH gastrico medio, nel corso di 24 ore, è risultato pari a 5,2 quando l’omeprazolo è stato somministrato in monoterapia ed è risultato pari a 5,7 quando l’omeprazolo è stato somministrato in concomitanza alla claritromicina. Sildenafil, tadalafil e vardenafil Ognuno di questi inibitori della fosfodiesterasi viene metabolizzato, almeno parzialmente, dal CYP3A e il CYP3A può essere inibito dalla claritromicina somministrata in concomitanza. È molto probabile che la somministrazione concomitante di claritromicina e sildenafil, tadalafil o vardenafil determini un aumento dell’esposizione all’inibitore della fosfodiesterasi. Deve pertanto essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio di sildenafil, tadalafil e vardenafil quando tali farmaci vengono somministrati in concomitanza alla claritromicina. Teofillina, carbamazepina Risultati di studi clinici hanno dimostrato un modesto ma statisticamente significativo (p≤0.05) aumento dei livelli plasmatici di teofillina o carbamazepina e quando questi siano somministrati contemporaneamente alla claritromicina. Può essere necessario considerare una riduzione della dose. Tolterodina La via metabolica principale della tolterodina passa attraverso l’isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Tuttavia, in un sottoinsieme di popolazione, sprovvisto di CYP2D6, la via metabolica identificata è rappresentata dal CYP3A. In questo sottoinsieme di popolazione, l’inibizione del CYP3A determina concentrazioni sieriche di tolterodina significativamente più elevate. Una riduzione del dosaggio di tolterodina può essere necessaria in presenza degli inibitori del CYP3A, della come la claritromicina nella popolazione con ridotta capacità di metabolizzazione del CYP2D6. Triazolobenzodiazepine (ad esempio alprazolam, midazolam, triazolam) Quando il midazolam è stato somministrato in concomitanza alla claritromicina in compresse (500mg due volte al giorno), l’AUC del midazolam è risultata aumentata di 2,7 volte in seguito alla somministrazione di midazolam per via endovenosa e di 7 volte in seguito alla somministrazione di questo farmaco per via orale. La somministrazione concomitante di midazolam orale e claritromicina deve essere evitata. Se midazolam per via endovenosa viene somministrato in concomitanza alla claritromicina è necessaria necessario monitorare attentamente il paziente per poter effettuare un aggiustamento del dosaggio. Le stesse precauzioni devono essere adottate in presenza di altre benzodiazepine che vengono metabolizzate dal CYP3A, incluso il triazolam e l’alprazolam. Nel caso di benzodiazepine la cui eliminazione non dipenda dal CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam), è improbabile che si verifichi un’interazione importante dal punto di vista clinico con la claritromicina. Nel corso dell’esperienza post-marketing, in seguito all’uso concomitante di claritromicina e triazolam, sono state segnalate interazioni farmacologiche ed effetti a carico del sistema nervoso centrale (SNC) (ad esempio sonnolenza e confusione). Si consiglia di monitorare il paziente per tenere sotto controllo i potenziali effetti farmacologici che ciò potrebbe determinare a carico del Sistema Nervoso Centrale. Altre interazioni da farmaci Aminoglicosidi Si consiglia cautela durante la somministrazione concomitante di claritromicina con altri farmaci ototossici, specialmente con aminoglicosidi (vedere paragrafo 4.4). Colchicina La colchicina è substrato sia del CYP3A che della pompa di efflusso, P-glicoproteina (Pgp). È noto che laclaritromicina e altri macrolidi inibiscono il CYP3A e il Pgp. Quando la claritromicina e la colchicina sono somministrate contemporaneamente, l’inibizione del CYP3A e/o del Pgp da parte della claritromicina può portare ad aumentata esposizione alla colchicina. Monitorare i pazienti per l’insorgenza di sintomi clinici di tossicità da colchicina (vedere paragrafo 4.4). Digossina Si ritiene che la digossina sia un substrato della pompa di efflusso, P-glicoproteina (Pgp). È noto che la claritromicina è in grado di inibire la Pgp. Quando la digossina e la claritromicina vengono somministrate in concomitanza, l’inibizione della Pgp da parte della claritromicina può determinare un aumento dell’esposizione alla digossina. Sono anche stati segnalati aumenti delle concentrazioni plasmatiche di digossina nel corso della vigilanza post-marketing nei pazienti sottoposti a terapia concomitante a base di digossina e claritromicina. Alcuni pazienti hanno evidenziato segni clinici analoghi a quelli che si presentano in caso di tossicità da digossina, tra cui l’insorgenza di aritmie potenzialmente fatali. Le concentrazioni plasmatiche di digossina devono essere monitorate attentamente mentre i pazienti sono sottoposti a terapia concomitante con digossina e claritromicina Zidovudina La concomitante somministrazione di claritromicina in compresse e zidovudina in pazienti adulti con infezioni da HIV può determinare una riduzione della concentrazione di zidovudina allo steady state. Poiché la claritromicina sembra interferire con l’assorbimento della zidovudina somministrata contemporaneamente per via orale, è opportuno sfalsare le due somministrazioni di 4 ore. Tale interazione non compare nei pazienti pediatrici quando la claritromicina in sospensione sia assunta contemporaneamente a zidovudina o didanosina. Questa interazione è improbabile quando la claritromicina è somministrata in infusione endovenosa. Fenitoina e valproato Ci sono state segnalazioni spontanee o report pubblicati sull’interazione degli inibitori del CYP3A, compresi la claritromicina, con farmaci non pensati per essere metabolizzati dal CYP3A (ad esempio fenitoina e valproato). Si raccomanda di determinare i livelli sierici di questi farmaci quando sono somministrati in concomitanza con claritromicina. Sono stati segnalati livelli sierici aumentati. Interazioni farmacologiche bidirezionali Atazanavir La claritromicina e l’atazanavir sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A ed esistono prove di interazione farmacologica bidirezionale tra questi farmaci. La somministrazione concomitante di claritromicina (500mg due volte al giorno) e di atazanavir (400mg una volta al giorno) ha determinato un aumento di ben 3 volte dell’esposizione alla claritromicina ed una diminuzione del 70% dell’esposizione alla 14-OH-claritromicina, con un aumento del 28% della AUC di atazanavir. In virtù della larga finestra terapeutica della claritromicina, non dovrebbe essere necessario procedere ad alcuna riduzione del dosaggio nei pazienti che presentano funzionalità renale normale. Nel caso di pazienti che presentino un’insufficienza renale di grado moderato (nei quali la clearance della creatinina va da 30 a 60mL/min), il dosaggio di claritromicina deve essere ridotto del 50%. Nel caso di pazienti in cui la clearance della creatina risulti minore di 30mL/min, il dosaggio di claritromicina deve essere ridotto del 75%, utilizzando un’idonea formulazione di claritromicina. Si consiglia la somministrazione di dosi di claritromicina superiori a 1000 mg al giorno in concomitanza alla somministrazione degli inibitori della proteasi. Bloccanti dei canali del calcio Si raccomanda cautela riguardo la somministrazione concomitante di claritromicina e i bloccanti dei canali per il calcio metabolizzati dal CYP3A4 (es. verapamil, amlodipina, diltiazem) a causa del rischio di ipotensione. Le concentrazioni plasmatiche di claritromicina, come pure dei bloccanti dei canali del calcio, possono aumentare a causa di dell’interazione. Nei pazienti che assumono claritromicina e verapamil in concomitanza sono state osservate ipotensione, bradiaritmie e acidosi lattica. Itraconazolo La claritromicina e l’itraconazolo sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A e ciò determina un’interazione farmacologica bidirezionale tra questi farmaci. La claritromicina può determinare un aumento dei livelli plasmatici di itraconazolo mentre l’itraconazolo può aumentare i livelli plasmatici della claritromicina. I pazienti che assumono claritromicina e itraconazolo in concomitanza devono essere attentamente monitorati per rilevare l’eventuale presenza di alcuni segni e sintomi del potenziamento e del prolungamento degli effetti farmacologici. Saquinavir La claritromicina e il saquinavir sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A ed esistono prove di un’interazione farmacologica bidirezionale fra questi farmaci. La somministrazione concomitante di claritromicina (500mg due volte al giorno) e di saquinavir (capsule molli di gelatina, 1200mg tre volte al giorno) a 12 volontari sani ha determinato valori basali di AUC e Cmax che sono risultati superiori del 177% e del 187% rispetto a quelli rilevati in caso di somministrazione di saquinavir in monoterapia. I valori relativi alla AUC ed alla Cmax della claritromicina sono risultati approssimativamente superiori del 40% rispetto a quelli rilevati in caso di somministrazione di claritromicina in monoterapia. Non è necessario procedere ad alcun aggiustamento del dosaggio quando i due farmaci vengono somministrati in concomitanza per un periodo di tempo limitato alle dosi/formulazioni studiate. Le osservazioni emerse dagli studi di interazione farmacologica eseguiti utilizzando la formulazione in capsule molli di gelatina potrebbero non essere rappresentative degli effetti rilevati ricorrendo alla formulazione di saquinavir in capsule rigide di gelatina. Le osservazioni emerse dagli studi di interazione farmacologica svolti somministrando saquinavir in monoterapia potrebbero non essere rappresentative degli effetti rilevati con la terapia combinata saquinavir/ritonavir. Nel momento in cui saquinavir venisse somministrato in concomitanza al ritonavir, si deve procedere ad un’attenta valutazione degli effetti potenziali che il ritonavir potrebbe avere sulla claritromicina.
Effetti indesiderati
a. Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse più frequenti e comuni relative alla terapia con claritromicina sia per le popolazioni adulte che per i pazienti pediatrici sono dolore addominale, diarrea, nausea, vomito e alterazione del gusto. Queste reazioni avverse sono generalmente di lieve intensità e sono coerenti con il profilo di sicurezza conosciuto per antibiotici della classe dei macrolidi (vedere paragrafo b). Non c’era alcuna differenza significativa nell’incidenza di queste reazioni avverse relative all’apparato gastrointestinale durante i trials clinici tra la popolazione di pazienti con o senza preesistenti infezioni da micobatteri. b. Tabella riassuntiva delle reazioni avverse La seguente Tabella riporta gli eventi avversi segnalati nel corso degli studi clinici e dell’esperienza post-marketing, nei pazienti sottoposti a terapia con claritromicina in compresse a rilascio immediato, granuli per sospensione orale, polvere per soluzione per iniezione, compresse a rilascio prolungato e compresse a rilascio modificato. Le reazioni considerate almeno possibilmente legate alla claritromicina vengono riportate secondo la classificazione per organi e sistemi e usando per la frequenza la seguente convenzione: molto comune ≥1/10, comune ≥1/100, <1/10),non comune ≥1/1000, <1/100 e non nota (reazioni avverse dall’esperienza post-marketing; la frequenza non può essere stabilita sulla base dei dati disponibili). All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità, quando la gravità può essere valutata.
| Classificazione per organi e sistemi | Molto comune ≥1/10 | Comune ≥1/100, <1/10 | Non comune ≥1/1000, <1/100 | Non nota (non può essere stabilita sulla base dei dati disponibili) |
| Infezioni ed infestazioni | Cellulite¹, candidiasi, gastroenterite², infezione³, infezione vaginale | Colite pseudomembranosa, erisipela | ||
| Disturbi del sistema ematico e linfatico | Leucopenia, neutropenia4, trombocitemia³, eosinofilia4 | Agranulocitosi, trombocitopenia | ||
| Disturbi del sistema immunitario5 | Reazioni anafilattoide¹, ipersensibilità | Reazioni anafilattiche, angioedema | ||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Anoressia, riduzione dell’appetito | |||
| Disturbi psichiatrici | Insonnia | Ansia, nervosismo³, pianto³ | Disturbo psicotico, stato confusionale, depersonalizzazione, depressione, disorientamento, allucinazioni, incubi, manie | |
| Patologie del sistema nervoso | Disgeusia, mal di testa, alterazione del gusto | Perdita di coscienza¹, discinesia¹, capogiro, sonnolenza7, tremore | Convulsioni, ageusia, parosmia, anosmia, parestesia | |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Vertigine, compromissione dell’udito, tinnito | Sordità | ||
| Patologie cardiache | Arresto cardiaco¹, fibrillazione atriale¹, tracciato ECG con prolungamento dell’intervallo QT8, extrasistole¹, palpitazioni | Torsione di punta8, tachicardia ventricolare8 | ||
| Patologie vascolari | Vasodilatazione¹ | Emorragia9 | ||
| Patologie del sistema respiratorio, toracico e mediastinico | Asma¹, epistassi², embolia polmonare¹ | |||
| Patologie gastrointestinali | Diarrea10, vomito, dispepsia, nausea, dolore addominale | Esofagite¹, malattia da reflusso gastroesofageo², gastrite, proctalgia², stomatite, glossite, distensione addominale², costipazione, bocca secca, eruttazione, flatulenza | Pancreatite acuta, discolorazione della lingua, discolorazione dei denti | |
| Patologie epatobiliari | Test della funzionalità epatica alterato | Colestasi4, epatite4, alanino-aminotrasferasi aumentate, aspartato-aminotrasferasi aumentate, gammaglutamil-trasferasi aumentate4 | Insufficienza epatica11, ittero epatocellulare | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione, iperidrosi | Dermatite bollosa¹, prurito, orticaria, eruzione maculo-papulare³ | Sindrome di Stevens-Johnson5, necrolisi epidermica-tossica5, reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), acne, pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP) | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Spasmi muscolari³, rigidità muscoloscheletrica¹, mialgia² | Rabdomiolisi2,12, miopatia | ||
| Patologie renali e urinarie | Aumento della creatinina nel sangue¹, aumento dell’urea nel sangue¹ | Compromissione renale, nefrite interstiziale | ||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Flebite nel sito di iniezione¹ | Dolore nel sito di iniezione¹, infiammazione nel sito di iniezione¹ | Malessere4, piressia³, astenia, dolore al petto4, brividi4, fatica4 | |
| Esami di laboratorio | Rapporto albumina/globuline alterato¹, aumento della fosfatasi alkalina nel sangue4, aumento della lattico-deidrogenasi nel sangue4 | Rapporto Internazionale Normalizzato aumentato9, tempo di protrombina aumentato9, colore delle urine anormale |
Gravidanza e allattamento
Gravidanza La sicurezza di claritromicina per l’uso durante la gravidanza non è stata stabilita. In base ai risultati variabili ottenuti dagli studi sui topi, ratti, conigli e scimmie, non si può escludere la possibilità di effetti avversi sullo sviluppo embrio-fetale. Pertanto, l’utilizzo durante la gravidanza non è consigliato senza un’accurata valutazione del rischio/beneficio. Allattamento La sicurezza della claritromicina usata durante l’allattamento al seno non è stata stabilita. Claritromicina è escreto nel latte materno umano.
Conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare per la conservazione.